1.信陽市息縣人民醫(yī)院急診科(河南 信陽 464300)

2.信陽市中心醫(yī)院急診科(河南 信陽 464000)

尹 梅1 王繼霞2 羅雅婷2

縮窄性心包炎(constrictive pericarditis，CP)是一種因心包炎癥引起心包增厚、粘連及鈣化等，導(dǎo)致心臟舒張及收縮受到限制，甚至使心臟功能減退，最終引發(fā)全身血液循環(huán)障礙的疾病[1-2]。心包炎癥一般在1～2年內(nèi)導(dǎo)致心包縮窄，根據(jù)其發(fā)生時(shí)間可分為3種形式：持續(xù)型、間歇型和緩起型[3]。CP患者的臨床表現(xiàn)為脈搏快、血壓低，且靜脈壓明顯升高，心臟視診見收縮期心尖回縮、舒張?jiān)缙谛募獠珓?dòng)等，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)肺底濕啰音、肝大、腹腔積液增多等癥狀[4]。臨床診斷主要通過影像學(xué)檢查，常用的影像學(xué)檢查方式有TTE、CT等，本研究通過對180例患者分別或聯(lián)合進(jìn)行上述兩項(xiàng)檢查，比較TTE、CT使用或聯(lián)合使用對該病的診斷價(jià)值和各自的影像學(xué)特征，為臨床診斷該疾病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年2月收治的擬診斷為縮窄性心包炎的患者180例作回顧性分析，根據(jù)診斷方式分成經(jīng)胸心臟超聲(TTE)組(58例)，核磁共振(CT)組(60例)及聯(lián)合組(62例)。TTE組男35例，女23例，年齡28～48歲，平均(37.64±5.36)歲，病程1～10個(gè)月，平均(6.85±1.23)個(gè)月。CT組男35例，女25例，年齡29～48歲，平均(36.94±5.67)歲，病程1～12個(gè)月，平均(6.85±1.31)個(gè)月。聯(lián)合組男37例，女25例，年齡27～48歲，平均(38.62±5.34)歲，病程1～11個(gè)月，平均(6.95±1.28)個(gè)月。三組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)手術(shù)確診為CP；②無急性血栓性靜脈炎、嚴(yán)重惡性病變者；③無嚴(yán)重肝腎功能疾病者；④無重癥甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤患者同意將病歷資料納入本研究，簽署《科研知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、重度腦動(dòng)脈硬化及腦血管痙攣者；②患有哮喘、枯草熱、蕁麻疹、濕疹及其他過敏性病變者；③對造影劑過敏的病人；④病歷資料不全及無法獲取影像學(xué)資料者。

1.3 儀器和方法 TTE組：使用飛利浦HD 5超聲診斷系統(tǒng)，設(shè)置頻率為3.0MHz后，讓患者保持左側(cè)臥位，通過連接四肢導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測儀。待患者保持呼吸平靜后，進(jìn)行TTE檢查，首先測量患者心房、心室內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、上下腔靜脈內(nèi)徑、血流舒張?jiān)缙谒俣入S呼吸的變異率，經(jīng)組織多普勒彩超測量二尖瓣環(huán)、壁側(cè)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度，并觀察心室間是否存在矛盾運(yùn)動(dòng)、心包積液及心包厚度及鈣化程度。

CT組：使用飛利浦64排CT機(jī)，讓患者保持仰臥位，頭部先進(jìn)入。首先進(jìn)行平掃，采用快速薄層掃描，螺距和層厚均為5mm，矩陣512×512，掃描始于胸腔入口，止于肝臟上部心臟膈面，掃描結(jié)束后做二維多平面重建。靜脈注射造影劑歐乃帕克(320mg/mL)，流速3.0mL/s。

聯(lián)合組：患者先進(jìn)行TTE檢查，然后7d內(nèi)完成CT檢查，操作方法與上兩組相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中所有計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)均采用百分率(%)表示，采用四表格χ2檢驗(yàn)，經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)算各組檢檢方式對CP的敏感度、特異度、陰(陽)預(yù)測值及Kappa值。Kappa值作為評價(jià)一致程度的指標(biāo)，取值介于0和1之間，Kappa≥0.75提示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75提示兩者一致性一般；Kappa＜0.4提示兩者一致性較差。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 TTE檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較(單位：例)

表2 CT檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較(單位：例)

表3 聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較(單位：例)

表4 三組靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(陰)性預(yù)測值及Kappa值比較

表5 三組影像學(xué)特征比較(n，%)

圖1-2 TTE檢查結(jié)果：圖1 CP的TTE檢查，可見心包回聲增強(qiáng)，雙心房增大，雙心室較?。粓D2 CP的TTE檢查，可見室間隔擺動(dòng)，舒張期突向左室側(cè)。圖3-4 CT檢查結(jié)果：圖3 CP的CT檢查，呈現(xiàn)心影增大、左心房增大；圖4 CP的CT檢查，呈現(xiàn)心包積液、心包膜不均勻增厚。

2 結(jié) 果

2.1 TTE檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果結(jié)果比較 TTE檢測有5例誤診，4例漏診，其對CP的檢測靈敏度為0.957，特異度為0.583，準(zhǔn)確度為0.879，陽性預(yù)測值為0.897，陰性預(yù)測值為0.777，Kappa值為0.595，兩者一致性一般，見表1。

2.2 CT檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果結(jié)果比較 CT檢測有1例誤診，2例漏診，其對CP的檢測靈敏度為0.962，特異度為0.857，準(zhǔn)確度為0.950，陽性預(yù)測值為0.981，陰性預(yù)測值為0.750，Kappa值為0.772，兩者一致性較好，見表2。

2.3 聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果結(jié)果比較 聯(lián)合檢測有2例誤診，1例漏診，其對CP的檢測靈敏度為0.980，特異度為0.818，準(zhǔn)確度為0.952，陽性預(yù)測值為0.962，陰性預(yù)測值為0.900，Kappa值為0.828，兩者一致性較好，見表3。

2.4 三組靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(陰)性預(yù)測值及Kappa值比較 三組比較，聯(lián)合組的靈敏度、準(zhǔn)確度最大，CT組的特異度、陽(陰)性預(yù)測值最大，聯(lián)合組的Kappa值，提示其與手術(shù)檢查結(jié)果一致度最高，見表4。

2.5 三組影像學(xué)特征比較 CT組和聯(lián)合組對心臟增大、心包增厚、心包鈣化、心包積液的檢出率高于TTE組，但TTE組和聯(lián)合組對心臟房室增大、房室功能受限、室間隔變形、矛盾運(yùn)動(dòng)及上下腔靜脈增寬的檢出率高于CT組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.6 TTE和CT示例 見圖1-4。

3 討 論

心包炎是臨床常見的心包疾病，其可由細(xì)菌、病毒及真菌感染所致，或因急性心肌梗死、腎衰竭及自身免疫病等原因引起，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)導(dǎo)致延誤了治療，可能會(huì)增加CP的發(fā)生率[5]。臨床上對早期CP患者進(jìn)行心包切除術(shù)可防止其演變成心源性惡液質(zhì)、嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮等嚴(yán)重后果[6-7]。因此，及時(shí)有效的診斷方式可為后續(xù)治療手段提供依據(jù)可參考。

CP的早期診斷困難，TTE通過對患者胸腔進(jìn)行超聲成像，可較為清楚地觀察心臟回聲情況，整個(gè)檢查過程耗時(shí)較短，對患者身體無任何創(chuàng)傷，且費(fèi)用較低，是臨床診斷的基礎(chǔ)方式[8],但TTE檢查結(jié)果易被人體肺部氣體及組較厚組織層影響，并不能完全準(zhǔn)確的反應(yīng)心包積液和心包厚度等[9]。CT是用X線束對人體某部位進(jìn)行一定厚度的層面進(jìn)行掃描，經(jīng)探測器接收透過該層面的X線，完成光信號-電信號-數(shù)字信號的轉(zhuǎn)變后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理生成圖像，患者只需保持不動(dòng)即可完成檢查，且檢查結(jié)果分辨率較高，可顯示出TTE檢查中無法明確顯示的病變情況[10-11]，但CT檢查過程中會(huì)使用造影劑增強(qiáng)掃描結(jié)果，但對患者的身體素質(zhì)有一定的要求，如造影劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全者及甲亢患者并不能接受此項(xiàng)檢查[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)結(jié)果比較，TTE組診斷縮窄性心包炎的靈敏度為0.957，特異度為0.583，準(zhǔn)確度為0.879，Kappa值為0.595；CT組的靈敏度為，特異度為0.857，準(zhǔn)確度為0.950，Kappa值為0.772；聯(lián)合組的靈敏度為0.980，特異度為0.818，準(zhǔn)確度為0.952，Kappa值為0.828；三組比較，聯(lián)合組的靈敏度和準(zhǔn)確度最高，這說明的TTE單用時(shí)，診斷效果并不理想，容易漏診或誤診，而CT對該病的特異度較高，對CP的確診有著積極意義。有學(xué)者研究表明，TTE檢查可對CP患者心臟情況作初步判斷，但并不能完全確診為CP[13]，也有學(xué)者認(rèn)為，CT檢查對顱、腦、盆腔及骨骼等器官系統(tǒng)病變的檢查準(zhǔn)確度高，但對軟組織檢查診斷較差[14]。因此，聯(lián)合TTE和CT檢查，有利于醫(yī)師全面掌握患者病情，從而制定更最有效的治療方案。

本研究還發(fā)現(xiàn)CT對心臟增大、心包增厚、心包鈣化及心包積液的檢出率高于TTE檢查(P＜0.05)，而TTE檢查則對心臟房室增大、房室功能受限、室間隔變形、矛盾運(yùn)動(dòng)及上下腔靜脈增寬檢出率高于CT檢查(P＜0.05)，說明這兩種檢查方法因原理不同，影像學(xué)特征也有所不同。CT對形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力改變反應(yīng)較為敏感，而TEE對腔室空間長、寬及體積等比較敏感[15]。

綜上所述，TTE和CT作為臨床常用的檢測手段，有不同的診斷價(jià)值和影像學(xué)特征，但因早期CP患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，應(yīng)合理聯(lián)用TTE和CT對患者病情做出診斷，為后期治療方案提供依據(jù)。