武漢市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (湖北 武漢 430030)

謝利霞 胡小萍 徐 芳王蓓蓓

急性肺栓塞(APE)作為臨床常見心血管疾病，具有起病急、病情發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，故及時(shí)、準(zhǔn)確診斷有其必要性[1]。肺動(dòng)脈造影為診斷APE的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是一種有創(chuàng)性檢查，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。近年來，血清學(xué)指標(biāo)在診斷學(xué)中發(fā)展迅速，其中N末端B型鈉尿肽(NT-proBNP)為診斷心力衰竭的常用指標(biāo)，也有學(xué)者提出，NT-proBNP在篩查APE中也能發(fā)揮重要作用[3]。然而，血清學(xué)指標(biāo)無法提供定位診斷信息。X線計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(CTA)作為一種無創(chuàng)性檢查，不僅能觀察肺動(dòng)脈形態(tài)，還能評估血栓大小及堵塞情況，診斷APE準(zhǔn)確性較高[4]。基于此，本研究回顧性分析96例APE患者臨床資料，以評估CTA、血漿NT-proBNP及其聯(lián)合檢測對APE的診斷價(jià)值，為臨床APE診療提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2019年2月我院96例APE患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診且符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[5]中APE診斷標(biāo)準(zhǔn)；行肺動(dòng)脈CTA檢查前未接受溶栓抗凝治療；影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量良好；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺部等疾?。簧窠?jīng)精神疾病史；伴免疫功能障礙；合并肝、腎器官功能不全。96例APE患者男性49例，女性47例；年齡37～71(56.22±9.41)歲；臨床癥狀有呼吸困難58例(60.42%)，心動(dòng)過速43例(44.79%)，胸痛29例(30.21%)，暈厥19例(19.79%)，休克10例(10.42%)，咯血9例(9.38%)。

1.2 方法 ①肺動(dòng)脈CTA：使用64層螺旋CT機(jī)(美國通用電氣公司，型號：Lightspeed 64)，平掃范圍由雙側(cè)肺尖至肋膈角，在患者深吸氣憋氣后掃描；增強(qiáng)掃描使用碘佛醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：50mL/33.9g，批準(zhǔn)文號：H20067895)，將75mL碘佛醇經(jīng)肘靜脈注射，注射速率4.5mL/s，延遲20s掃描；層厚1mm，層距1mm；圖像傳輸至配套工作站，完成最大密度投影、多平面重建及容積重建等重建技術(shù)。②血漿NT-proBNP：收集患者入院時(shí)空腹外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法(德國羅氏公司)檢測血漿NT-proBNP水平。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺動(dòng)脈CTA：根據(jù)直接征象與間接征象判斷，直接征象包括部分型及完全型肺動(dòng)脈管腔充盈缺損；其中部分型為管腔內(nèi)中心與血管壁相連的低密度區(qū)，周圍環(huán)繞高密度造影劑影，而在栓子位于管腔中心時(shí)，表現(xiàn)為條狀低密度影，兩邊為高密度造影劑影，稱雙軌征；完全型為增強(qiáng)的管腔內(nèi)突然無造影劑填充，并見管腔擴(kuò)大；間接征象包括局部肺紋理稀疏、肺動(dòng)脈增寬、肺梗死、胸腔積液、胸膜肥厚等。②血漿NT-proBNP正常范圍為0～125pg/mL，將血漿NT-proBNP＞125pg/mL判斷為APE陽性，且125pg/mL＜血漿NT-proBNP≤375pg/mL為輕度升高，血漿NT-proBNP＞375pg/mL為顯著升高。③聯(lián)合判斷：記錄2種檢查方法結(jié)果，2名副高職稱專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過討論，確定陽性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺動(dòng)脈CTA診斷APE價(jià)值分析 96例APE患者經(jīng)肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)741支肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈CTA共檢出617支(83.27%)，其中對主肺動(dòng)脈栓塞檢出率97.37%(74/76)，葉肺動(dòng)脈栓塞檢出率92.28%(239/259)，段肺動(dòng)脈檢出率80.07%(237/296)，亞段肺動(dòng)脈檢出率60.91%(67/110)，具體情況見表1；且對96例APE患者，肺動(dòng)脈CTA檢出87例陽性，漏診9例，陽性率90.63%。見表1。

2.2 血漿NT-proBNP診斷APE價(jià)值分析 96例APE患者中血漿NT-proBNP＞125pg/mL者77例，陽性率80.21%；其中125pg/mL＜血漿NT-proBNP≤375pg/mL者26例(27.08%)，血漿NT-proBNP＞375pg/mL者51例(53.13%)，具體情況見表2。

2.3 肺動(dòng)脈CTA與血漿NT-proBNP聯(lián)合診斷價(jià)值分析 2種檢查手段聯(lián)合檢出APE陽性94例，漏診2例，陽性率97.92%。

2.4 肺動(dòng)脈CTA、血漿NT-proBNP及其聯(lián)合檢測診斷APE臨床價(jià)值比較 肺動(dòng)脈CTA診斷APE陽性率高于血漿NT-proBNP(χ2=4.181，P＜0.05)，肺動(dòng)脈CTA及血漿NT-proBNP聯(lián)合檢測診斷APE陽性率高于單項(xiàng)檢測(χ2=4.725、15.452，P＜0.05)；見表3。

2.5 病例分析 李某，男，51歲，呼吸困難急診入院，軸位CTA見右肺動(dòng)脈干內(nèi)栓子形成、呈低密度充盈缺損，相應(yīng)管腔被完全阻斷(圖1)，冠狀位CTA顯示左下肺動(dòng)脈干內(nèi)可見小范圍充盈缺損(圖2)。

3 討 論

肺動(dòng)脈造影術(shù)能準(zhǔn)確顯示APE病變，具有較高靈敏度及特異度，但其有創(chuàng)性也使其應(yīng)用受限[6]。APE發(fā)病后，不僅引起肺循環(huán)阻力升高，還能導(dǎo)致心臟出現(xiàn)相應(yīng)病理生理變化，出現(xiàn)心臟功能不全，且心肌損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差[7]。故推測心肌損傷指標(biāo)——NT-proBNP對診斷APE有利。另外，肺動(dòng)脈CTA也是今年診斷APE的重要檢查手段，但診斷準(zhǔn)確率堪比肺動(dòng)脈造影[8]。對此，本研究就肺動(dòng)脈CTA、血漿NT-proBNP及其聯(lián)合檢測對APE的診斷價(jià)值展開分析，以探尋應(yīng)用價(jià)值更高的APE診斷方法，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP對APE陽性檢出率為80.21%。提示血漿NT-proBNP在篩查APE具有一定作用。徐慧[9]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與APE患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性，能作為預(yù)后的預(yù)測因子。但本研究的研究重點(diǎn)為APE的診斷效能，且并未收集患者預(yù)后資料，故血漿NT-proBNP對APE病情及預(yù)后的診斷價(jià)值仍需后續(xù)研究證實(shí)。且血漿NT-proBNP并不能觀察病灶特點(diǎn)，還需結(jié)合影像學(xué)檢查方法共同診斷。本研究也發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈CTA對APE陽性檢出率為90.63%，明顯高于血漿NT-proBNP。分析其原因可能與肺動(dòng)脈CTA能通過平面重建技術(shù)，觀察肺血管樹完整走形，并顯示周圍血管分支的截?cái)啵瑥亩ㄎ凰ㄗ佑嘘P(guān)[10]。不僅如此，96例APE患者經(jīng)肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的741支肺動(dòng)脈栓塞中，肺動(dòng)脈CTA共檢出617支，陽性率為83.27%，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相近[11]。也證實(shí)，肺動(dòng)脈CTA能發(fā)揮其觀察肺動(dòng)脈管腔情況等作用，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，為后續(xù)臨床治療提供指導(dǎo)。此外，肺動(dòng)脈CTA對主肺動(dòng)脈栓塞檢出率高達(dá)97.37%。說明栓子位于大血管時(shí)充盈缺損較大，肺動(dòng)脈CTA易發(fā)現(xiàn)，檢出率高。且主肺動(dòng)脈等大動(dòng)脈栓塞，血流阻斷嚴(yán)重，臨床需及時(shí)行溶栓或介入治療，肺動(dòng)脈CTA的檢查也為臨床及時(shí)治療提供條件。

表1 肺動(dòng)脈CTA診斷APE價(jià)值分析

表2 血漿NT-proBNP診斷APE價(jià)值分析

表3 肺動(dòng)脈CTA、血漿NT-proBNP及其聯(lián)合檢測診斷APE臨床價(jià)值比較

圖1-2 為肺動(dòng)脈CTA圖像，軸位CTA見右肺動(dòng)脈干內(nèi)栓子形成、呈低密度充盈缺損，相應(yīng)管腔被完全阻斷(圖1),冠狀位CTA顯示左下肺動(dòng)脈干內(nèi)可見小范圍充盈缺損(圖2)。

但肺動(dòng)脈CTA診斷APE仍存在漏診現(xiàn)象，尤其是段肺動(dòng)脈、亞段肺動(dòng)脈栓塞漏診率較高，這也與宋維通[12]等學(xué)者研究結(jié)果一致。也提示臨床在應(yīng)用肺動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整窗寬、窗位，通過多種平面重建技術(shù)，逐根逐級檢查，減少對小栓子及段下肺動(dòng)脈栓子的漏診。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，常見圖像可能不能提供最低橫斷位圖像的詳細(xì)信息，也是造成小動(dòng)脈栓子或小栓子漏診的重要原因[13]。故臨床應(yīng)重視肺動(dòng)脈CTA對APE的漏診情況，盡量仔細(xì)檢查，避免漏診。此外，肺動(dòng)脈CTA及血漿NT-proBNP聯(lián)合檢測診斷APE陽性率高于單項(xiàng)檢測。也說明，經(jīng)過血漿NT-proBNP的篩查，聯(lián)合肺動(dòng)脈CTA的逐一檢查，能有效提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，肺動(dòng)脈CTA聯(lián)合血漿NT-proBNP檢查能有效診斷APE，應(yīng)用價(jià)值較高，適于臨床推廣。