1.襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)超聲醫(yī)學(xué)科(湖北 襄陽 441021)

2.襄陽市第一人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)超聲科(湖北 襄陽 441000)

劉 莉1 張 偉1 趙 芳2

急性肺栓塞是指由體循環(huán)栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支造成阻塞，進(jìn)而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，其死亡率可高達(dá)30%，不僅威脅患者生命安全，也會(huì)帶來較大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1-2]。及早確診并采取相關(guān)措施治療是降低肺栓塞患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。但是因該病癥狀主要為胸痛、咯血、發(fā)熱和呼吸困難，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，使得臨床診斷較為困難，診斷依賴影像學(xué)檢查和血清學(xué)標(biāo)志物。心臟彩超、血漿D-二聚體(DD)、多層螺旋CT等均是其較為常用的檢查方法，本次研究主要分析心臟彩超、MSCT、血漿DD單獨(dú)檢查及其聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值，以期為提高臨床診斷效能提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年9月至2018年8月收治的98例疑似急性肺栓塞患者，其中男43例，女55例，年齡28～77歲，平均年齡(52.74±11.39)歲，排除抗凝治療＞48h、有肺栓塞病史、妊娠和哺乳期者，所有患者均進(jìn)行心臟彩超、MSCT、血漿DD檢查。

1.2 方法 心臟彩超檢查：Acuson X150西門子彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)量計(jì)算心血管參數(shù)，包括左心室前后內(nèi)徑、右心室前后徑、右心室左右徑、肺動(dòng)脈平均壓等。

MSCT檢查：美國(guó)GE Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，患者平躺，進(jìn)行吸氣末屏氣掃描，掃描參數(shù)：電壓120kv，電流250mAs，層厚5.0mm，層間距5.0mm，視野(FOV)400mm×400mm，矩陣512×512。掃描范圍：肺尖至膈下3cm。先行平掃(2～3s)，再行增強(qiáng)掃描，使用雙筒高壓注射器向患者肘靜脈靜注對(duì)比劑碘海醇，速率為3mL/s，劑量為120mL，延遲時(shí)間20s，重建層厚1.0mm。所獲圖像傳至工作站后處理，進(jìn)行三維重建，觀察肺動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、肺亞段動(dòng)脈等栓子情況。

血漿DD檢查：抽取患者靜脈血3mL，采用Sysmex CA-8000全自動(dòng)凝血分析儀以免疫比濁法檢測(cè)血漿DD水平。

1.3 圖像評(píng)估及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)心臟彩超圖像由2名高年資彩超醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，MSCT圖像由2名從事胸部檢查超過10年的放射科醫(yī)師和1名副主任及以上職稱的CT醫(yī)師進(jìn)行閱片，均以取得統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。心臟彩超判定條件[3]：右心室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，右心室前后徑＞2.2cm，右心室左右徑＞4.5cm，左心室前后內(nèi)徑＜4.5cm，肺動(dòng)脈平均壓＞40 mmHg，室間隔偏左，右房或右室內(nèi)、肺動(dòng)脈可見浮動(dòng)血栓。MSCT判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：血管腔內(nèi)充盈缺損，包括中央型缺損(低密度充盈缺損見于血管中央，周圍對(duì)比劑充盈)、偏心型缺損(低密度充盈缺損見于管腔一側(cè)，另一側(cè)對(duì)比劑充盈)、附壁型缺損(低密度充盈缺損沿管壁分布)和完全型缺損(低密度充盈缺損見于整個(gè)管腔，內(nèi)部無對(duì)比劑充盈)。血漿DD正常水平：＜0.50mg/L。急性肺栓塞最終診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)》[5](2001年)，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查做出最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，并評(píng)估不同檢查方法對(duì)急性肺栓塞的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 最終診斷結(jié)果 98例疑似患者最終診斷為急性肺栓塞者85例，其余13例中有3例為急性心肌梗死、3例為肺局部炎癥，2例為肺氣腫，2例為重度間質(zhì)纖維化，2例為胸腔積液，1例為胸膜局限性輕度增厚。

2.2 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞的診斷結(jié)果 98例疑似患者中，心臟彩超診斷為急性肺栓塞者79例，MSCT診斷為肺栓塞者85例，血漿DD檢查診斷為急性肺栓塞者75例。與最終診斷結(jié)果相比，心臟彩超診斷急性肺栓塞正確者74例，MSCT診斷急性肺栓塞正確者82例，血漿DD檢查診斷急性肺栓塞正確者67例，三組方法聯(lián)合診斷急性肺栓塞正確者85例。不同方法對(duì)肺栓塞的診斷結(jié)果詳見表1。

2.3 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞的診斷效能 心臟彩超+MSCT+血漿DD對(duì)肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值最高，見表2。

3 討 論

急性肺栓塞是臨床常見急危重癥，病因與下肢靜脈曲張、長(zhǎng)期臥床、腹部手術(shù)等有關(guān)，可引起肺動(dòng)脈高壓，造成右心失代償而發(fā)生肺源性心臟病，對(duì)患者生命健康造成極大威脅[6-7]。因急性肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷較為困難，漏診、誤診發(fā)生率較高，而早期且快速診斷是急性肺栓塞患者獲得及時(shí)有效治療、改善預(yù)后的重要保障。

表1 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞的診斷結(jié)果

表2 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞的診斷效能

心臟彩超為臨床提示急性肺栓塞的重要手段，是通過評(píng)估右心功能和檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)來間接診斷肺栓塞[8]，其典型表現(xiàn)為右心室增大，右心室前后徑和左右徑擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室間隔偏左，左心室前后內(nèi)徑縮小，肺動(dòng)脈壓力升高，右房或右室內(nèi)、肺動(dòng)脈可見浮動(dòng)血栓。黃君齡[9]等研究表示，心臟彩超對(duì)急性肺栓塞預(yù)后評(píng)價(jià)效果較好。本次研究中，98例疑似患者行心臟彩超檢查，顯示心臟彩超對(duì)急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.06%、61.54%、83.67%。分析漏診病例，均未檢測(cè)到直接血栓聲像，可能與血栓位于肺動(dòng)脈干醫(yī)學(xué)血管、聲窗圖像質(zhì)量不佳有關(guān)。血漿DD亦是臨床篩查肺栓塞常用方法，DD是病理狀態(tài)下纖維蛋白降解產(chǎn)物，為特異性纖溶過程標(biāo)記物，其形成提示有血凝塊形成[10]。正常情況下，人體血漿DD水平較低，而其水平異常升高時(shí)則表示纖溶活性增強(qiáng)，血凝塊形成增多，易導(dǎo)致血管堵塞。趙年昆等[11]研究表示，血漿DD水平可預(yù)測(cè)肺栓塞發(fā)生。李軍等[12]研究表明，血漿DD水平能夠鑒別急性肺栓塞和急性心肌梗死。本次結(jié)果顯示，血漿DD對(duì)急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為78.82%、38.46%、73.47%，分析其漏診和誤診原因，一是發(fā)病極早期血漿DD水平處于上升期，還未超過正常值上線；二是栓子較小或栓塞發(fā)生于遠(yuǎn)端(如肺亞段)。MSCT在臨床應(yīng)用越來越廣泛，相較于單層螺旋CT，其提高了Z軸分辨率，減少了因呼吸和心臟造成的運(yùn)動(dòng)偽影，可有效顯示肺小血管及血管內(nèi)栓子。并且MSCT采用了多種圖像后處理技術(shù)，圖像質(zhì)量更優(yōu)，還可顯著提高外周肺動(dòng)脈顯示效果，發(fā)現(xiàn)外周肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損情況，對(duì)伴有胸膜和肺實(shí)質(zhì)異常的患者也能夠準(zhǔn)確顯示肺亞段肺動(dòng)脈[13]。王興龍等[14]研究表示，MSCT掃描后經(jīng)過圖像后處理可進(jìn)一步準(zhǔn)確顯示栓子和肺動(dòng)脈分支受累情況，相關(guān)征象表現(xiàn)有利于指導(dǎo)臨床診斷。張金增[15]研究亦表明，MSCT圖像后處理技術(shù)能夠提高肺栓塞檢出率。本次結(jié)果中，MSCT對(duì)急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96.47%、76.92%、93.88%，說明MSCT對(duì)急性肺栓塞診斷效能較高，但仍存在誤診和漏診情況。將心臟彩超、MSCT、血漿DD進(jìn)行聯(lián)合檢查，顯示聯(lián)合檢查對(duì)急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為100%、84.62%、97.96%，高于各單獨(dú)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢查有利于提高急性肺栓塞診斷效能，減少漏診和誤診發(fā)生。

綜上所述，心臟彩超、MSCT、血漿DD對(duì)急性肺栓塞均有一定診斷價(jià)值，其聯(lián)合檢查可明顯提高對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值。