1.武漢市精神衛(wèi)生中心放射科(湖北 武漢 430012)

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心放射科(湖北 武漢 430023)

黃漢軍1 魯鳳榮1 張 燦2

眩暈是臨床的常見病，為一種主觀的癥狀，引起眩暈的疾病包括器質(zhì)性與功能性[1]。孤立性眩暈指不伴有其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征及聽力損害，可伴有步態(tài)不穩(wěn)、眼震、惡心及嘔吐等眩暈，主要為前庭中樞病變或前庭周圍病變引起[2-3]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，早期診斷、早期治療對提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

目前，孤立性眩暈的具體病因尚不明確，缺乏特異性臨床癥狀而診斷困難；有研究指出顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)的變化可能是其獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，對診斷孤立性眩暈具有提示作用[4-6]。CT血管成像(CT angiography，CTA)是無創(chuàng)性動(dòng)脈病變檢查方法，具有大范圍、薄層、快速掃描特點(diǎn)，可全方位多角度顯示顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)并評估血管狹窄、閉塞和其它血管結(jié)構(gòu)異常[7-8]。CT灌注可以無創(chuàng)性、定量反映腦組織局部血流灌注異常，有潛力反映孤立性眩暈患者的腦灌注信息[9-11]。故本文通過對比孤立性眩暈患者與正常組顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)、腦灌注的差異，旨在為孤立性眩暈患者的診斷及預(yù)后評估提供影像學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2015年2月到2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)科診治的以頭暈為主訴、臨床診斷為孤立性眩暈的住院患者56例作為眩暈組，納入標(biāo)準(zhǔn)：以眩暈為主訴，經(jīng)CTA證實(shí)的孤立性眩暈患者，處于眩暈發(fā)作期；患者表現(xiàn)為頭部旋轉(zhuǎn)或頸部伸展所誘發(fā)的眩暈，眩暈發(fā)作常與頭、體位改變或緊張、勞累有關(guān)。同期選擇經(jīng)CT檢查的無眩暈癥狀患者130例作為對照組，既往無孤立性眩暈病史。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦梗死、動(dòng)脈瘤患者；存在CT檢查禁忌癥；嚴(yán)重心腎功能不全；臨床資料與影像學(xué)資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女。且兩組在吸煙、年齡等方面無明顯差異。見表1。

1.2 CT方法 運(yùn)用64排CT進(jìn)行檢查，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂。掃描參數(shù)為：管電壓80kV，管電流112～187mA，矩陣，512×512矩陣，視場320 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s使用雙筒高注射器從肘靜脈注射非離子型對比劑50mL，注射速率為6mL/s。檢查獲得數(shù)據(jù)在Toshiba后處理工作站中經(jīng)軟件包處理生成相應(yīng)的CTA和CTP圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 采用CTA方法評價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)，包括狹窄、發(fā)育異常、走行迂曲以及正常。發(fā)育不良指顱內(nèi)動(dòng)脈管腔均勻變細(xì)；椎走行迂曲是指顱內(nèi)動(dòng)脈頸段彎曲，如螺旋狀或有≥2個(gè)的彎曲。狹窄、發(fā)育異常、走行迂曲歸為顱內(nèi)動(dòng)脈異常。

在CTP圖像上分別以基底動(dòng)脈和上矢狀竇為動(dòng)脈輸入和靜脈輸出興趣區(qū)(region of interest，ROI)，經(jīng)CT Perfusion System軟件包(去卷積算法)處理數(shù)據(jù)，記錄對比劑平均通過時(shí)間、腦血容量、達(dá)峰時(shí)間、腦血流量、腦血容量等指標(biāo)。

由兩位工作經(jīng)驗(yàn)5年以上、閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科及影像科醫(yī)生獨(dú)立閱片，存在意見分歧的病例經(jīng)過討論協(xié)商后意見達(dá)成統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS22.00來分析研究數(shù)據(jù)，以%或頻數(shù)來表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，對比方法為χ2檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)、成組t檢驗(yàn)等，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)對比眩暈組顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄及變異較多見，與對照組對比有明顯差異(P＜0.05)；在走行迂曲方面，兩組對比沒有明顯差異(P＞0.05)。見表2與圖1。

2.2 腦灌注參數(shù)對比 眩暈組的腦灌注參數(shù)TTP、MTT與CBF值高于對照組，CBV值低于對照組，兩組比較有明顯差異(P＜0.05)。詳見圖1-8和表3。

2.3 相關(guān)性分析 在眩暈組患者中，Pearson相關(guān)分析顯示顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)異常與腦灌注TTP、MTT、CBF、CBV值都有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。見表4。

3 討 論

眩暈多發(fā)于中老年人，目前認(rèn)為眩暈的致病因素不止一種，大腦皮質(zhì)投影區(qū)、內(nèi)耳前庭感受器等機(jī)能障礙都可導(dǎo)致人體一過性的自身空間定位和平衡功能障礙，從而誘發(fā)眩暈的發(fā)生[11-12]。孤立性眩暈為眩暈的主要類型，不同程度的眩暈對患者身心狀況可造成不同程度負(fù)面影響[13]。已有研究表明孤立性眩暈多數(shù)為外周前庭系統(tǒng)病變所致，小腦和腦干的局灶梗死灶被認(rèn)為是孤立性眩暈的主要原因[14]。最新研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)變化可能是導(dǎo)致孤立性眩暈發(fā)生的重要因素，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)狹窄、變異等對后循環(huán)系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)造成影響，可減少流向小腦或腦干的血流從而導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。但是臨床及影像科醫(yī)師往往更多地關(guān)注有無動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤等血管畸形，而血管形態(tài)是否存在異常。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)對比(n)

表3 兩組腦灌注參數(shù)對比

表3 兩組腦灌注參數(shù)對比

組別 例數(shù)(n) TTP(s) MTT(s) CBF(ml/100g.min) CBV(ml/100g)眩暈組 56 17.49±0.77 53.39±0.78 22.10±8.22 1.64±0.66對照組 130 14.98±1.49 42.02±1.02 37.20±7.11 2.89±0.35 t 6.693 11.302 21.049 8.666 P 0.010 0.000 0.000 0.002

表4 孤立性眩暈患者的顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)異常與腦灌注指標(biāo)的相關(guān)性(n=56)

圖1-4 孤立性眩暈的CT特征。CT增強(qiáng)軸位圖像(圖1)及VR重建圖像(圖3)顯示左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局部管腔狹窄；DWI高b值圖像未見明確高信號(圖2)；CT平掃未見明確低密腦梗塞(圖4)；圖5-8 腦灌注圖像顯示左側(cè)橋臂rCBV、rCBF減低，MTT及TTP縮短。

顱腦動(dòng)脈CTA是通過靜脈注射碘對比劑后獲得顱內(nèi)血管管腔的詳細(xì)信息,可觀測血管壁和鄰近軟組織的情況，評估顱內(nèi)外的血管、側(cè)支循環(huán)。本研究顯示眩暈組顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄及變異較多見，與對照組對比有明顯差異(P＜0.05)；在走行迂曲方面，兩組對比沒有明顯差異(P＞0.05)。從機(jī)制上分析，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及變異可使得血管內(nèi)膜易受損而形成附壁血栓，管內(nèi)血流速度減慢，滯留在血管內(nèi)，造成顱內(nèi)動(dòng)脈供血腦區(qū)低灌注，栓子脫落栓塞遠(yuǎn)端血管造成供血區(qū)缺血；并且其也可對腦組織造成一定壓迫，使得腦血管發(fā)生缺血痙攣，對前庭神經(jīng)系統(tǒng)的血供產(chǎn)生影響。

本研究顯示眩暈組的腦灌注參數(shù)TTP、MTT與CBF值高于對照組，而CBV值比對照組低，兩組對比存在明顯差異(P＜0.05)。其中MTT、TTP延長提示腦灌注壓降低和灌注儲備受損，CBV增高提示腦血管代償性擴(kuò)張，CBV降低提示局部微循環(huán)障礙。不過腦血管利用自動(dòng)調(diào)節(jié)能力就可以使腦血流量維持穩(wěn)定，只有腦灌注壓的降低超過某個(gè)范圍，才可以導(dǎo)致腦血流量的減少。當(dāng)前也有研究顯示只有當(dāng)腦組織由于嚴(yán)重的缺血缺氧而出現(xiàn)梗死，才會(huì)在形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)改變，此時(shí)常規(guī)CT才可以顯示病灶，而CTP可以在腦血流速度發(fā)生變化時(shí)，通過腦灌注參數(shù)變化定量評估腦梗死前期的腦血流動(dòng)力學(xué)改變。

有研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)異常是老年孤立性眩暈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與年齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)，但發(fā)生機(jī)制尚不清楚[15]。有研究顯示伴有血管危險(xiǎn)因素的基底動(dòng)脈彎曲患者腦橋梗死發(fā)生的可能性增大，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈優(yōu)勢使得動(dòng)脈匯合區(qū)域的血流沖擊力出現(xiàn)不對稱，這也是引起動(dòng)脈迂曲的一項(xiàng)重要原因[16]。本研究Pearson相關(guān)分析顯示孤立性眩暈患者的顱內(nèi)CT動(dòng)脈形態(tài)異常與腦灌注TTP、MTT、CBF、CBV值都有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。當(dāng)前有研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈走行變異可使得無橫突孔骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)作用的顱內(nèi)動(dòng)脈延長，進(jìn)而極易受到鄰近組織產(chǎn)生的影響，最終因引起顱內(nèi)動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)眩暈癥狀。

綜上，CTP檢查能有效評估孤立性眩暈患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而CTA檢查則可以判定顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)，兩者的結(jié)合使用有利于孤立眩暈的診治。