馬夢麗，張文君，陳曉吟

（廣州市皮膚病防治所皮膚科，廣東廣州，510095）

痤瘡（acne）是臨床常見的一種皮膚病，發(fā)病部位在毛囊皮脂腺，歸屬于慢性炎癥范疇［1］。 根據(jù)痤瘡的嚴重程度可分為輕度、 中度和重度痤瘡，其中重度痤瘡患者面部會伴有囊腫、結節(jié)或膿皰。 傳統(tǒng)治療如單獨采用紅光治療時間長， 患者依從性不高［2］，粉刺清除術治療易因擠壓用力不當而導致皮脂腺囊破裂造成炎性丘疹發(fā)生等［1］。光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是一種物理治療方法，在光敏劑和光源兩種要素作用下，利用光動力反應進行疾病診斷和治療的新技術，具有更精確、有效、副作用小的特點［3］。 本研究擬采用PDT 聯(lián)合粉刺清除術治療重度痤瘡， 觀察其治療效果及總結護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院門診2018年2月至12月重度痤瘡患者122 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，每組分別61 例。 納入標準：①痤瘡分級均符合Pillsbury 分級與國際分級中的Ⅳ級［4］；②治療期間未接受包括口服藥物、 外用藥物等系統(tǒng)治療者；③同意接受本治療方案，依從性好。 排除標準：①有光敏史和瘢痕體質者；②面部敏感性肌膚者；③有其他面部皮膚病者，如局部皮膚有活動性細菌或病毒感染；④有嚴重器質性疾病者，如內分泌、造血系統(tǒng)、腎、 肝、心臟等原發(fā)疾病；⑤妊娠或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用粉刺清除術治療法。 治療前記錄患者面部皮損個數(shù)，包括粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)。 給予清潔面部后采用離子噴霧機熱噴10min 后進行粉刺清除術，首先用碘伏消毒皮損處， 再用痤瘡針輕輕清理掉粉刺、 痂皮和膿皰等，最后采用石膏倒模消炎［5］，20min 后揭掉面膜。每周1 次，連續(xù)治療4 次。

1.2.2 試驗組 試驗組采用PDT 聯(lián)合粉刺清除術治療法。 治療前記錄患者面部皮損個數(shù)， 包括粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)。 給予清潔面部后采用離子噴霧機熱噴10min 后進行粉刺清除術； 術后敷光敏劑， 采用由上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的5-鹽酸氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA），遵醫(yī)囑配置濃度5%～10%的5-ALA 凝膠溶液， 浸濕棉絮敷于面部皮損并超出皮損周圍0.5～1cm 處，用黑色面膜紙包敷2～3h，完畢后采用生理鹽水洗去面部棉絮和多余的藥物； 最后采用紅光 （紅光采用由武漢亞格光電技術有限公司的紅光治療儀）照射20～30min，波長633nm，輸出功率80～100mw/cm2，光源距面部10～20cm。 照射過程患者帶護目鏡，嚴密觀察患者反應，對疼痛感劇烈患者可采用冷風、冷噴和心理護理。 每周1 次，連續(xù)治療4 次。

1.3 療效判定標準

治療4 次后，進行療效評價。 ①療效評價按以下：評分標準為1 個粉刺0.5 分，1 個丘疹（直徑1～5mm）1 分，1 個膿皰2 分，1 個結節(jié)（直徑＞5mm）3 分［6］。 皮損緩解率=（治療前皮損積分-治療后皮損積分）／治療前皮損積分×100%， 分為基本痊愈、顯著有效、有效和無效4 個等級。 基本痊愈為皮損緩解≥90%；顯著有效為皮損緩解60%～89%；有效為皮損緩解20%～59%；無效為皮損緩解＜20［7］。 治療總有效率=（基本痊愈+顯著有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②痤瘡瘢痕的發(fā)生常由于炎癥、擠壓等造成皮膚組織缺損，表皮無法再生形成膠原修復皮損，造成凹陷性瘢痕，表現(xiàn)為皮膚凹陷，邊緣銳利［8］。瘢痕發(fā)生率=治療后發(fā)生瘢痕例數(shù)/總例數(shù)×100%。③其他不良反應： 包括患者在接受治療過程發(fā)生疼痛，治療后出現(xiàn)紅斑、紅腫及色素沉著等。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±S）描述，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法， 以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。 對照組男35 例（57.38%），女26 例（42.62%），年 齡14～37 歲，平 均（21.34±2.91）歲；病程1～20 個月，平均（10.28±5.92）個月。試驗組男34 例（55.74%），女27 例（44.26%），年齡14～33 歲，平均（21.10±4.31）歲；病程2～25 個月，平均（9.10±5.30）個月。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療總有效率比較

兩組患者治療總有效率比較見表1。 由表1 可見，兩組患者治療總有效率比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組總有效率高于對照組。

2.3 兩組患者瘢痕發(fā)生率比較

兩組患者瘢痕發(fā)生率比較見表2。 由表2 可見，治療后兩組患者瘢痕發(fā)生率比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組瘢痕發(fā)生率低于對照組。

2.4 兩組患者其他不良反應情況

兩組患者在接受治療過程中均有疼痛不適感，治療后均留下不同程度的色素沉著。 其中試驗組有14 例患者出現(xiàn)一過性的紅斑、 紅腫， 經(jīng)冷濕敷或冷噴后緩解。

表1 兩組患者治療總有效率比較 （n）

表2 兩組患者瘢痕發(fā)生率比較 （n）

3 討論

3.1 重度痤瘡的發(fā)生機制

痤瘡屬于一種臨床常見的皮膚病，發(fā)病機制較復雜，主要與雄激素、遺傳、免疫、皮脂分泌過多、異常角化的毛囊皮脂腺開口和痤瘡丙酸感染等有關，發(fā)病率為70%~87%［9］。表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰，重度痤瘡還伴有嚴重結節(jié)、囊腫、竇道等，易遺留瘢痕，有一定的毀容風險，對于青少年社交與心理方面產(chǎn)生很大的不良影響［1］。

3.2 PDT 聯(lián)合粉刺清除術治療重度痤瘡的效果分析

PDT 在光敏劑發(fā)揮作用的前提下，利用光能激活化學反應，進而可選擇性的破壞組織細胞，抑制瘢痕成纖維細胞增生， 可控制痤瘡炎癥進展和瘢痕的形成［10］。通過PDT 治療，可阻止痤瘡成纖維細胞轉化成肌成纖維細胞， 抑制成纖維細胞分泌膠原等細胞外基質，降低膠原的收縮［11］。 另外，研究表明［12］，PDT 可以刺激機體產(chǎn)生基質金屬蛋白酶，使膠原蛋白發(fā)揮重塑的作用， 對面部有一定的美容效果。 SAKAMOTO 等［13］一項回顧性案例也表明患有非黑色素瘤皮膚癌的患者在經(jīng)過PDT 治療后，瘢痕確實發(fā)生了重塑的變化，在瘢痕外觀方面產(chǎn)生了明顯的改善。 本試驗組采用的ALA 是一種光敏劑前體，它在紅光照射下轉變成原卟啉IX，在光動力作用下產(chǎn)生的單態(tài)氧，其能抗炎殺菌，有效殺死丙酸痤瘡桿菌，并抑制皮脂腺分泌［14］，從而減輕痤瘡炎癥反應。 而采用的紅光光源能夠刺激巨噬細胞釋放一系列細胞因子，深入穿透皮膚組織，具有消炎修復組織的作用［15］。 粉刺清除術是利用粉刺針將粉刺、膿皰、膿液等清除，在結節(jié)囊腫處打開多個微小通道， 可在短時間內提高皮損內ALA 濃度［16］。 本研究采用PDT 聯(lián)合粉刺清除術治療重度痤瘡， 粉刺清除術后可促進皮膚對光敏劑的吸收， 而PDT 可提高其對重度痤瘡的抗炎殺菌效果并控制瘢痕的形成，產(chǎn)生協(xié)同治療作用，提高臨床療效。 吳樹毅等［17］研究單純采用粉刺清除術治療痤瘡的有效率為71.10%， 瘢痕發(fā)生率為8.89%；趙海生等［2］研究單純采用紅光治療痤瘡的有效率為58.70%。本研究結果顯示，試驗組治療總有效率為88.52%，對照組為52.46%，試驗組患者未發(fā)生瘢痕，對照組瘢痕發(fā)生率為21.31%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

3.3 護理注意事項

3.3.1 治療前護理 因光動力療法治療時間長，照光過程面部會有灼熱疼痛感， 治療前心理護理特別重要， 應向患者講解痤瘡相關知識和PDT 的治療過程和療效，緩解患者緊張和消極情緒，取得患者的配合。

3.3.2 治療中護理 實施粉刺清除術時動作應輕柔，擠壓時， 注意無菌操作， 并應注意擠壓的力度和方向，避免爆力擠壓，減少機械性損傷；照射紅光時，先用生理鹽水清洗患者面部殘余藥物，戴護目鏡保護眼睛，光源距面部10～20cm，照光過程中會有灼熱疼痛不適感，應嚴密觀察患者面部反應；為減輕患者疼痛感，可采用兩步照射法［18］，先給予低能量照射，一般低于60mw/cm2，后再給予常規(guī)能量80～100mw/cm2，疼痛難忍者，可適當轉移注意力或治療部位給予連續(xù)性或間歇性的冷風或冷噴，嚴重者可給予止痛藥；讓患者家屬與其交流，分散患者注意力；護士給予語言鼓勵，幫助患者消除不良心理； 治療過程嚴密觀察患者可能出現(xiàn)不舒服癥狀，如瘙癢、燒灼感、刺痛感等，多詢問患者感受并觀察其面部皮損治療情況，避免出現(xiàn)皮膚灼傷。

3.3.3 治療后護理 治療后色素沉著是光動力作用引起原卟啉IX 在表皮層聚集而引起色素生成所致， 因此色素沉著是一過性的［19］，可隨新陳代謝而消退，也可外用改善色素類藥物，如熊果苷、左旋維生素C 或進行果酸治療［20］。 治療后紅斑水腫與紅光引起的真皮淺層毛細血管擴張、 血管通透性增加有關， 因此治療后給予冷濕敷半個小時， 以減輕紅斑和腫脹的不適感［19］。 治療完成后用紗布包敷皮損部位， 保持傷口的清潔與干燥， 防止感染；指導患者48h 以內避免強光，特別對于光敏感者，由于皮膚接受陽光照射易出現(xiàn)紅斑或伴灼熱、癢痛感等，應告知患者應適當延長避光的時間，在避光期結束后， 循序漸進暴露皮膚， 時間由短到長，面積由小至大，繼續(xù)觀察2d 無不適再逐步暴露于陽光下［21］；注意防曬，期間可使用防曬霜、太陽帽等，減少光敏反應；治療后1～2d 治療部位會出現(xiàn)輕微潮紅和水腫， 屬正?，F(xiàn)象， 一般不需處理，如皮膚水腫明顯，可采用冷水濕敷，每日1～2次；不可搔抓摳痂皮；治療后告知患者多飲水，促進光敏劑代謝；治療期間避免辛辣刺激食物，應清淡飲食，適當運動，保持心情舒暢；若發(fā)生光毒反應， 如皮膚出現(xiàn)嚴重不能忍受的水腫性紅斑、水皰、皰疹、疼痛等癥狀，應及時來醫(yī)院就診。

4 結論

本研究結果發(fā)現(xiàn)， PDT 聯(lián)合粉刺清除術治療重度痤瘡療效優(yōu)于單純應用粉刺清除術。 治療過程，護理人員應做好患者護理和健康指導工作，促進患者配合治療，減輕患者的痛苦，提高治療效果。