沈燕，費(fèi)凱紅，黃春梅，俞佳琦，姚葉英，杜江

（上海市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海，201620）

腸黏膜屏障功能是指腸道上皮具有分隔腸腔內(nèi)物質(zhì)，同時防止有害物質(zhì)（如細(xì)菌和毒素等）穿過腸黏膜，進(jìn)入血液循環(huán)以及其他組織器官，其是由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障和生物學(xué)屏障共同構(gòu)成［1］。 在創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生缺血、缺氧造成細(xì)胞壞死。 壞死的腸上皮細(xì)胞從絨毛頂端脫落，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損［2］。 研究認(rèn)為［2-3］，腸屏障功能受損與菌血癥、重癥胰腺炎、肺部感染、 免疫性疾病等ICU 重癥疾病的發(fā)展有一定的相關(guān)性。 危重癥患者迷走神經(jīng)活性降低，胃腸蠕動功能減弱，血管活性腸肽等神經(jīng)遞質(zhì)的抑制、低白蛋白血癥和抗生素的濫用均可影響腸道收縮力及胃腸道的排空［4］。 在腸屏障功能受損的情況下，腸道積液、積便清潔不及時，細(xì)菌繁殖堆積，內(nèi)毒素及細(xì)菌發(fā)生移位， 導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生， 而SIRS 發(fā)生后進(jìn)一步加重腸屏障功能損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）［5-7］。腸道可能是感染的始動因素，清潔腸道，保持和恢復(fù)腸道功能對危重患者具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)［8］，采用通里攻下或瀉下法治療MODS 患者能改善其癥狀和預(yù)后。 灌腸通便是清潔腸道的有效措施［9］，腸道清潔與腸屏障功能的修復(fù)可能存在一定的相關(guān)性［10］。 但I(xiàn)CU 患者因缺少主訴，無法及時客觀判斷患者腸道是否存在積便。 隨著B 超診斷技術(shù)的提高和診斷領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大， 超聲可以發(fā)現(xiàn)腹腔積液和包塊， 提供腸管擴(kuò)張程度及范圍， 腸壁厚度，腸管蠕動及腹腔積液的可靠信息［11］。 在超聲的指導(dǎo)下，可能可以準(zhǔn)確定位腸道內(nèi)異常的積氣、積液和積糞， 對臨床護(hù)士進(jìn)行精準(zhǔn)化的清潔灌腸具有重要的指導(dǎo)意義。 本研究擬采用隨機(jī)對照試驗方法，探討B(tài) 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔管理對ICU患者腸屏障功能的影響， 以便為改善重癥患者腸屏障功能受損提供一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)對照試驗法， 收集2018年1月至9月本醫(yī)院ICU 的危重癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU≥7d 患者，年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、活動性消化道出血、急腹癥、食管胃底靜脈曲張、嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻、外科腸道手術(shù)、慢性疾病終末期或合并腫瘤出現(xiàn)全身衰竭等患者。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于患者或家屬原因不能堅持既定方案檢查及要求放棄者；無法判斷療效或安全性者。 根據(jù)兩組率的比較樣本計算公式［12］n=（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，根據(jù)文獻(xiàn)［13-15］ICU 危重患者M(jìn)ODS 發(fā)生率為8%～28%，假設(shè)重癥患者M(jìn)ODS 發(fā)生率為28%，而通過該方法能夠?qū)ODS 發(fā)生率下降到12%， 兩組樣本量為1：1，α 為0.05，1-β 為0.90， 計算樣本量為132 例，考慮到研究對象的脫落，在計算樣本量基礎(chǔ)上增加20%，則估算每組的樣本量為80 例。 最終有191 例患者應(yīng)用簡單隨機(jī)數(shù)表法分組，分組過程中未進(jìn)行人數(shù)調(diào)整，試驗組為106 例，對照組85例。 本研究已通過醫(yī)院倫理審核 （倫理審批號：2018KY161）， 入組患者及其家屬均已簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、 營養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡等治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)方法觸診、叩診、聽診評估患者排便情況，依據(jù)其是否發(fā)生便秘［16］給予腸道管理， 普通危重癥患者給予開塞露2 支通便或開塞露4 支加溫水至200mL 采用小量不保留灌腸； 重癥胰腺炎患者給予100g 生大黃片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌腸。 灌腸后記錄大便的顏色、性狀、質(zhì)量、灌腸次數(shù)。

1.2.2 試驗組 制定“B 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔管理流程”，對參與護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。 每天上午8 點(diǎn)醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在B 超定位下評估腸管擴(kuò)張，B 超取升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸3 個點(diǎn)，評估方法根據(jù)文獻(xiàn)采用3 分比例尺［18］（1 分=塌 陷，2 分=中介，3 分=擴(kuò)張或積氣），3 點(diǎn)累計評分≥5 分護(hù)士給予通便， 每天評估1 次， 直至腸管擴(kuò)張低于5分。 通便方法：普通危重癥患者給予開塞露2 支通便或開塞露4 支加溫水至200mL 采用小量不保留灌腸；危重癥胰腺炎患者給予100 克生大黃片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌腸。灌腸后記錄大便的顏色、性狀、質(zhì)量、灌腸次數(shù)、B超腸管擴(kuò)張等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院第1 天、第4 天及第7 天后腸屏障功能檢測指標(biāo)， 比較兩組患者住院期間MODS 發(fā)生率及ICU 住院時間。①腸屏障功能檢測指標(biāo)包括3 項：二胺氧化酶、D 乳酸、內(nèi)毒素，由檢測當(dāng)天留取靜脈血標(biāo)本送本院檢驗科檢測。②MODS 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：MARSHALL［19］將MODS 定義為“涉及2 個或更多器官系統(tǒng)的潛在可逆生理紊亂， 并可能伴隨著危及生命的生理學(xué)損害”，并對MODS 做出了診斷。③ICU 住院時間定義為患者入ICU 第1 天至轉(zhuǎn)出ICU 或在ICU 死亡的時間為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±S）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比（%）描述，不同時間點(diǎn)計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析， 當(dāng)不同時間點(diǎn)測量值協(xié)方差滿足H型假設(shè)不做校正， 不滿足H 型假設(shè)采用Greenhouse-Geisser 校正結(jié)果。 采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究最終完成研究191 例患者。其中對照組85 例，男59 例（69.41%），女26 例（30.59%），年齡18～87 歲，平均（58.75±18.24）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chornic health evaluation, APACHEII）評分5～26 分，平均（15.58±5.45）分；疾病診斷腦出血7 例（8.23%），腦梗死20 例（23.53%），重癥肺炎38 例（44.71%），重癥胰腺炎15 例（17.65%），肝膿腫2 例（2.35%），藥物中毒3例（3.53%）。 試驗組106 例，男65 例（61.32%），女41 例（38.68%），年 齡16 ～91）歲，平 均（56.76±18.37）歲；APACHEII 評分5～26 分，平 均（14.19±4.45）分；疾病診斷腦出血10 例（9.43%），腦梗死23 例（21.70%），重癥肺炎47 例（44.34%），重癥胰腺炎19 例（17.93%），藥物中毒7 例（6.60%）。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)腸屏障功能各項指標(biāo)比較

兩組患者不同時間點(diǎn)腸屏障功能各項指標(biāo)比較見表1、表2。由表1 可見，兩組患者不同時間點(diǎn)腸屏障功能各項指標(biāo)重復(fù)方差分析結(jié)果顯示： 兩組患者二胺氧化酶、D-乳酸存在時間效應(yīng)（均P＜0.05），二胺氧化酶存在交互作用（P＜0.05）；并且試驗組與對照組在不同時間不同組別間二胺氧化酶、D-乳酸指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），入院第4 天，第7 天試驗組患者二胺氧化酶、D-乳酸指標(biāo)均低于對照組。

2.3 兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率及ICU 住院時間比較

兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率及ICU 住院時間比較見表2。由表2 可見，兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者ICU 住院時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），試驗組患者ICU 住院時間短于對照組。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)腸屏障功能各項指標(biāo)比較 （mg/L，±S）

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)腸屏障功能各項指標(biāo)比較 （mg/L，±S）

注：重復(fù)測量方差分析F 時間、F 干預(yù)、F 交互中a 為P＜0.05，b 為P＜0.01。

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表2 兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率及ICU 住院時間比較（n/%；d，x±s）

3 討論

3.1 B 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔管理可以明顯改善危重癥患者腸屏障功能

本研究中，兩組患者入院時腸屏障功能3 項指標(biāo)均處于較高水平，由結(jié)果顯示，入院第4 天，第7天試驗組患者二胺氧化酶、D-乳酸指標(biāo)均低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。提示B 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔有助于改善危重癥患者腸屏障功能，特別是改善二胺氧化酶（能夠反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損傷程度）和D-乳酸水平（可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化）［20］，使危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜上皮細(xì)胞損傷下降， 維護(hù)了的腸道黏膜屏障的穩(wěn)定與完整，降低腸道黏膜通透性，與國內(nèi)溫林等［21］研究結(jié)果一致。 但內(nèi)毒素水平下降不明顯，與王幼黎等［22］的研究結(jié)果 “腸道去污明顯影響重癥患者內(nèi)毒素水平”不一致，可能與基礎(chǔ)疾病治療、灌腸溶液選擇不同等因素相關(guān)。 內(nèi)毒素水平可反映腸屏障損傷細(xì)菌移位［20］，除來源于消化道外，其他部位的感染或有創(chuàng)操作引起表皮屏障破壞也會使內(nèi)毒素入血引起血漿內(nèi)毒素水平升高［23］。 腸屏障功能損害著重于預(yù)防， 二胺氧化酶在早期診斷腸屏障損傷方面具有重要臨床應(yīng)用價值［24］。 床旁超聲具有方便快捷、無創(chuàng)、無輻射、高效等優(yōu)點(diǎn)，由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的危重癥科醫(yī)師和護(hù)士利用床旁超聲就能對患者進(jìn)行快速評估， 具有較高的準(zhǔn)確性和便利性，可以及時精準(zhǔn)地判斷患者積便情況、灌腸效果以及判斷是否需要再次腸道清潔， 對危重患者的早期評估及救治具有重要臨床價值。

3.2 B 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔管理降低危重癥患者ICU 住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者ICU 住院時間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）， 試驗組患者ICU 住院時間短于對照組。說明B 超定位下精準(zhǔn)化的清除腸道積便積液，更有利于改善腸屏障功能，為疾病的后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)，贏得康復(fù)時間。 腸道屬于體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，獨(dú)特的體內(nèi)生理環(huán)境成為其參與SIRS 和MODS 病理生理過程的重要因素［25］。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)ODS 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。危重患者M(jìn)ODS 的發(fā)生以及疾病轉(zhuǎn)歸受基礎(chǔ)疾病、治療、家庭支持等多方面因素影響。 徐華等［26］對2 587 例患者資料進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析得出，年齡、基礎(chǔ)疾病、膿毒性休克、APACHE 等是影響危重患者預(yù)后的高危因素。 亦有報道每日通便能明顯降低機(jī)械通氣患者的序慣性臟器衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA），有利于患者預(yù)后［27］。 提示，通過每日B 超定位能更加精準(zhǔn)客觀地對患者腸道進(jìn)行清潔管理， 及時修復(fù)腸道屏障，改善腸屏障功能，從而減少住院時間，對危重癥患者的治療具有積極的意義。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示， 在ICU 患者中采用B 超定位下精準(zhǔn)化腸道清潔管理， 可及時進(jìn)行腸管擴(kuò)張評分，指導(dǎo)護(hù)士及時做好重癥患者腸道清理工作，從而有效改善患者腸屏障功能， 降低由于腸屏障功能受損、糞便堆積引起的并發(fā)癥，縮短患者住院天數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。 本研究不足之處：對本次研究分組數(shù)據(jù)無調(diào)整導(dǎo)致兩組患者樣本量偏差，可能影響試驗結(jié)果。 黎介壽［20］提出腸屏障功能損害著重于預(yù)防，包括防止腸黏膜缺血缺氧、合理應(yīng)用抗生素、防止免疫功能紊亂、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用。 未來將進(jìn)行在精準(zhǔn)化腸道清潔管理下聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的研究， 及時清潔腸道，改善腸黏膜屏障受損功能，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供條件，減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。