馬冬花，程康文，杜華

（1 銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵，244002；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥，230022）

乳腺癌是全球女性發(fā)病最為普遍的疾病之一［1-2］，在中國乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位［3］。 目前，歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)主要選取乳腺癌保乳手術(shù)， 而中國則多選取乳腺癌改良根治術(shù)［4］。乳腺癌及其治療在一定程度上影響病人的身體外觀，造成病人體像水平降低［3］。 體像（body image，BI） 是指個體通過自我觀察或觀察他人對自身外觀的反應(yīng)而建立起對自身外觀的主觀印象［5］。國外研究表明［6-8］，乳腺癌病人的體像不滿意發(fā)生率在31%～77%之間。 國內(nèi)研究也表明［9］，82.6%的乳腺癌病人認(rèn)為乳房切除術(shù)后對自己的體象感到不滿意。 目前，有相關(guān)乳腺癌體像影響因素的研究，但都是以乳腺癌病人為研究對象進(jìn)行分析， 缺少將體像不滿意病人作為研究對象來深入分析其不滿意的相關(guān)因素。 本研究通過橫斷面研究設(shè)計方法探討體像不滿意乳腺癌病人現(xiàn)況及其不滿意的影響因素，以期為體像不滿意病人早期進(jìn)行干預(yù)，減輕或消除病人由于體像而造成的心理困擾， 進(jìn)而為提高體像不滿意乳腺癌病人生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法， 調(diào)查2017年3月—2018年9月本省某2 所三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科、放療科、乳腺外科以及PICC 門診就診的乳腺癌病人， 根據(jù)多重線性回歸樣本量n 至少應(yīng)為方程中自變量個數(shù)m 的5～10 倍的原則［10］，本研究自變量個數(shù)m 為19 個， 樣本量計算公式為：19×（5～10）×（1+20%）=114～228， 考慮到調(diào)查內(nèi)容涉及病人的隱私，會出現(xiàn)病人不合作情況，因此在原有的基礎(chǔ)上再擴大5%作為擬調(diào)查的樣本數(shù)，最終確定樣本量為120～240 例之間。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有一定理解力及溝通能力； ②病理確診為乳腺癌并接受過乳腺癌外科手術(shù)或放化療的病人；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有精神病史的病人；②疾病晚期神志不清的病人；③有多臟器功能受損的病人。 病人均知情同意并愿意參加本研究， 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：201703）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 在參考文獻(xiàn)［11-13］的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的，自行編制一般資料問卷，內(nèi)容包括病人年齡、文化程度、居住地、治療前是否有工作、治療后是否參加工作、 家庭人均月收入、 婚姻狀況、病程、醫(yī)療費用支付方式、出院后是否隨訪、治療方式、手術(shù)方式、是否做乳房重建術(shù)、是否放化療等。

1.2.2 體像量表（the body image scale， BIS） BIS由HOPWOOD 等［14］編制，量表共10 個條目，包括情感、行為及認(rèn)知3 個維度，采用Likert 4 級評分法，從“0”分（一點也不介意）到“3”分（非常介意），每個條目的得分相加得到總分， 總分為0～30 分，臨界點為10 分，高于10 分表示不滿意，等于或低于10 分表示對身體形象滿意［15-16］，分?jǐn)?shù)越高代表對身體形象越不滿意。 BIS 量表具有良好的可靠性（Cronbach’s α 系數(shù)為0.93）［14］。 本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.90。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前對4 名調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證人員之間及調(diào)查過程一致性。 在征得病人知情同意后， 由調(diào)查人員現(xiàn)場一對一向病人解釋研究的目的及意義，并解釋問卷條目的含義，演示問卷填寫過程，確認(rèn)病人理解無誤后發(fā)放調(diào)查問卷，由病人獨立完成調(diào)查問卷的填寫，所有問卷當(dāng)場檢查，對有疑問的問卷現(xiàn)場進(jìn)行核實，核實無誤后收回問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用EpiData3.1 進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，設(shè)置有效的錄入范圍及邏輯校驗，保證錄入的正確性。 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料符合正態(tài)分布采用（±S）表示，組間比較采用t 檢驗或單因素方差分析； 計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述； 采用多重線性逐步法回歸法分析體像不滿意乳腺癌病人的影響因素，以α入= 0.05，α出= 0.10水準(zhǔn)進(jìn)行多重線性逐步回歸分析。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人體像不滿意情況

本研究共調(diào)查乳腺癌病人217 例，回收有效問卷210 份，有效回收率96.77%。 210 例研究對象中36 例（17.14%）病人體像 滿意；174 例（82.86%）病人體像不滿意，得分11～28 分，平均（21.41±2.58）分。 其中體像不滿意的病人中60.34%（105/174）的病人感到身體不再完美， 65.52%（114/174）的病人在不穿衣服時不愿正視自己， 58.62%（102/174）的病人對傷疤感到不滿意， 56.32%（98/174） 的病人感到身體缺乏女性魅力， 31.03%（54/174） 的病人曾經(jīng)有過因外表的原因而避免與他人接觸。

2.2 不同人口學(xué)特征體像不滿意乳腺癌病人BIS得分比較

不同人口學(xué)特征體像不滿意乳腺癌病人BIS得分比較見表1。 由表1 可見，體像不滿意乳腺癌病人在年齡、治療后是否參加工作、出院后是否有隨訪變量BIS 得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余變量BIS 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 乳腺癌病人體像不滿意影響因素的多重線性逐步回歸分析

以年齡（≤44 歲=1，45～59 歲=2，≥60 歲=3）、治療后是否參加工作（是=1，否=2）、出院后是否有隨訪（是=1，否=2）為自變量，以BIS 總得分為因變量進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，見表2。 由表2 可見，年齡、治療后是否有工作被納入回歸方程，回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義（F=31.61，P＜0.01），決定系數(shù)R2= 0.358，說明乳腺癌病人體像不滿意的35.8%能被年齡和治療后是否參加工作解釋。

3 討論

3.1 乳腺癌病人體像不滿意現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示， 有82.86%的乳腺癌病人對體像不滿意，體像得分為（21.41±2.58）分，處于體像不滿意的較高水平。 本研究中乳腺癌病人體像不滿意的發(fā)生率略高于發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率［7-8］，這可能與我國病人的居住地、文化背景、手術(shù)方式、醫(yī)保政策及經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)。 首先，我國大部分乳腺癌病人居住在農(nóng)村，農(nóng)村病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，得到的經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)支持少，手術(shù)又迫使其失去重體力勞動能力， 故病人切除乳房后很少去做乳房重建［11］；其次，從文化背景角度看，我國乳腺癌病人的思想觀念較國外病人傳統(tǒng)，身體發(fā)膚授之父母，病人罹患乳腺癌、乳房被切除后，不能正確看待，甚至持有消極、偏激的看法，本研究中58.62%的病人對傷疤感到不滿意， 56.32%的病人感到身體缺乏女性魅力。另外，乳房切除后病人對自己的外形感到失望［9］，本研究中60.34%的病人感到身體不再完美， 65.52%的病人在不穿衣服時不愿正視自己，31.03%的病人曾經(jīng)有過因外表的原因而避免與他人接觸。 國外與國內(nèi)在乳腺癌治療方面存在著差異，國外主要選取乳腺癌保乳手術(shù)，而國內(nèi)則多選取乳腺癌改良根治術(shù)［4］，我國乳腺癌病人術(shù)后僅有9.71%［17］的病人做乳房重建。 研究也顯示［18］，術(shù)后做乳房重建的病人比沒有做乳房重建的病人有更高的體像滿意度。 完善的醫(yī)保政策和較高的收入可使病人有更大的能力改變他們身體的變化，這類病人可以買一頂真正的頭發(fā)制成的假發(fā)， 也可以在醫(yī)療條件最好的機構(gòu)接受保乳手術(shù)或者進(jìn)行乳房重建術(shù)等。

表1 不同人口學(xué)特征乳腺癌體像不滿意病人BIS 得分比較 （n=174；分，±S）

表1 不同人口學(xué)特征乳腺癌體像不滿意病人BIS 得分比較 （n=174；分，±S）

注：a 代表t 值；b 代表F 值。體像量表（the body image scale，BIS）。

組別年齡（歲）≤44 45～59≥60文化程度小學(xué)及以下初中高中本科及以上居住地城市農(nóng)村治療前是否有工作有 無治療后是否參加工作是 否家庭人均月收入（元）＜1000 1000～3000＞3000婚姻狀況已婚未婚其他n 40 100 34 105 45 16 8 82 92 106 68 94 80 68 85 21 92 73 9百分比/%22.99 57.47 19.54 60.34 25.86 9.20 4.60 47.13 52.87 60.92 39.08 54.02 45.98 39.08 48.85 12.07 52.87 41.95 5.17 BIS 得分21.95±1.87 19.04±4.75 13.82±3.06 18.38±4.69 18.93±4.70 19.69±5.16 19.38±4.75 18.78±4.73 18.61±4.82 18.80±4.87 18.51±4.63 20.61±3.84 16.44±4.77 18.63±4.65 18.58±4.93 19.33±4.59 18.88±4.79 18.26±4.74 20.22±4.76 t/F 39.661b 0.219b 0.835b P＜0.001 0.804 0.435組別病程（年）＜1 1～3＞3醫(yī)療費用支付方式職工醫(yī)保居民醫(yī)保農(nóng)村合作醫(yī)保出院后是否有隨訪是 否治療方式手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)方式保乳術(shù)非保乳術(shù)是否有乳房重建是 否是否放化療是 否n 118 47 9 34 35 105 125 49 131 43 21 153 28 146 145 29百分比/%67.82 27.01 5.17 19.54 20.11 60.34 71.84 28.16 75.29 24.71 12.07 87.93 16.09 83.91 83.33 16.67 BIS 得分19.65±4.91 18.02±4.38 17.44±5.04 18.47±4.79 17.41±4.96 19.09±4.72 17.02±4.76 19.39±4.55 18.56±4.83 19.07±4.59 19.74±3.61 19.06±4.85 18.83±2.57 18.16±3.42 18.57±4.84 19.28±4.40 t/F 0.423b 1.283b P 0.656 0.282 0.472b 0.702 0.237a 0.813 0.387a 0.699 6.384a ＜0.001-2.286a 0.023-0.602a 0.548 0.537a 0.463 1.036a 0.354-0.725a 0.469

表2 乳腺癌病人體像不滿意影響因素的多重線性逐步回歸分析 （n=174）

3.2 體像不滿意乳腺癌病人影響因素分析

3.2.1年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是乳腺癌體像不滿意病人的獨立影響因素（P＜0.001），年齡越大的病人， 體象不滿意的程度就越低。 GUEDES 等［8］的研究結(jié)果顯示，年輕的乳腺癌體像不滿意病人的體象不滿意程度較高，而老年病人、絕經(jīng)的病人、已有小孩的病人、 經(jīng)濟(jì)較好的病人體像不滿意程度較低；PATERSON 等［19］的研究結(jié)果也表明，年齡對乳腺癌病人的體像有明顯的影響， 與本研究結(jié)果一致。 乳房是女性美和性的重要組成部分［11］，隨著年齡的增長， 結(jié)婚、 生子等重要生活事件的完成，女性對于外表的關(guān)注會逐漸減少。 但對于處于性生活活躍期的年輕女性來說， 乳房的缺損不僅影響身體外觀，還會對生育、哺乳、性生活造成一定程度的影響，年輕病人對體像關(guān)注強烈，擔(dān)心個人魅力降低，在配偶面前失去性吸引力，以及和配偶之間的親密接觸較少［12］，這可能也是導(dǎo)致家庭不穩(wěn)定的潛在危險因素， 從而進(jìn)一步加重體像不滿意病人對體像的不滿意程度。 因此，與年輕乳腺癌病人及其配偶在病人術(shù)后進(jìn)行定期的交流，提供心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)夫妻關(guān)系正向發(fā)展，鼓勵配偶向病人表達(dá)愛意以及沒有因為病人乳房切除而感到她不完美，使病人感到被理解和尊重，并告知配偶他的關(guān)懷能有效減輕病人的癥狀和不良情緒，從而帶動夫妻關(guān)系正?；?同時，告知病人配偶夫妻間正常的性生活會減輕病人對體像的不滿意，也能增加夫妻感情。 除此之外，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合年輕乳腺癌病人的家屬尤其是病人配偶， 給予病人更多的幫助，如共同制訂乳房重建方案、院后隨訪方案等，幫助病人回歸社會。

3.2.2 治療后是否參加工作 本研究發(fā)現(xiàn)， 治療后是否參加工作是乳腺癌體像不滿意病人的獨立影響因素（P＜0.001），參加工作的體象不滿意病人體象不滿意的程度較高，這與CHANG 等［20］的研究結(jié)果一致。由于治療后身體不完整， 許多病人不想讓自己暴露在公眾面前， 但是治療后為了生活她們必須參加工作， 這種巨大的壓力和恐懼加重了病人對自己體像的不滿意程度［21］。 此外，公眾對癌癥病人的消極態(tài)度［20］和乳腺癌病人缺乏工作環(huán)境中的社會支持， 進(jìn)一步加重了病人對自己體像的不滿意程度。 參加工作的乳腺癌病人，尤其是有領(lǐng)導(dǎo)身份的病人，對體像方面要求可能更高，其認(rèn)為自己是領(lǐng)導(dǎo)， 在所有事情上都應(yīng)該給自己的員工做表率，身體形象方面也是如此，但是事實讓她產(chǎn)生巨大的壓力，從而對自己體像不滿意程度更高。提示對于治療后參加工作的病人醫(yī)護(hù)人員要對其進(jìn)行體像的評估， 根據(jù)評估結(jié)果制訂符合病人實際的措施。 社會用人單位對于腫瘤病人應(yīng)積極給予工作中的肯定與生活上的關(guān)心， 讓病人感到工作中的成就感和社會支持； 對于領(lǐng)導(dǎo)身份的病人盡可能幫助其重建乳房， 指導(dǎo)病人選用合適的替代品遮蓋身體的不完美，并且定期隨訪，對病人由于體像的改變而產(chǎn)生的心理問題給予疏導(dǎo)［7］。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人中大部分病人存在體像不滿意， 其中年齡以及治療后是否參加工作是乳腺癌體像不滿意病人的獨立影響因素。 因此，醫(yī)護(hù)人員對體像不滿意病人進(jìn)行干預(yù)時要充分考慮病人這兩個因素，制定個性化的干預(yù)措施，以減輕或消除病人由于體像而造成的心理困擾， 進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。 本研究不足之處：本研究采用便利抽樣法，可能會存在選擇偏倚，未來可擴大研究機構(gòu)， 并期望對乳腺癌病人體像不滿意進(jìn)行質(zhì)性研究結(jié)合縱向觀察研究， 以便為構(gòu)建干預(yù)模型提供依據(jù)。