李 彬，曾小松

直腸癌是發(fā)病較為普遍的消化道惡性腫瘤，伴全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展與生活方式變化，直腸癌的發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。直腸癌的初期發(fā)病期間并無(wú)特異性的臨床癥狀，且直腸癌的預(yù)后較差，所以采取準(zhǔn)確、便捷的檢查方法對(duì)直腸癌盡早診斷與治療具有現(xiàn)實(shí)意義[1]。近年來(lái)，隨多層螺旋CT技術(shù)的成熟，可較好地評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度、范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高了直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[2]。筆者回顧性探討80例直腸癌患者的臨床資料與256層螺旋CT多期掃描的影像資料，分析256層螺旋CT多期掃描對(duì)直腸癌TNM分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2016-2019年4年宿州市立醫(yī)院收治經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸癌的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴直腸癌臨床癥狀，經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌患者；(2)無(wú)造影劑過(guò)敏史者；(3)所有直腸癌患者術(shù)前均未采用新輔助化放療及其他治療；(4)無(wú)其它癌癥轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑過(guò)敏禁忌證者；(2)患者不耐受檢查，圖像質(zhì)量差；(3)其他腹部手術(shù)史。

1.2 方法 掃描機(jī)型是飛利浦256層螺旋CT，首先一期平掃，然后三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(動(dòng)脈期28～30 s，靜脈期70 s，延遲期120 s)，層厚5 mm，層間距5 mm確定病變位置與范圍，采用3～5 ml/s的速率經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇(350 mg I/ml)80 ml，掃描管電壓為120 kV，管電流為200 mAs。掃描完成后，并重組1 mm層厚/間距冠狀位、矢狀位及病變的MPR圖像。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)直腸癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估螺旋CT檢查病灶的臨床分期[3]，制定TNM分期標(biāo)準(zhǔn)≤T2：直腸腸壁局限性增厚并且有強(qiáng)化，腸壁尚未見(jiàn)收縮變形，腸壁外緣見(jiàn)光滑健全；T3：直腸腸壁增厚或伴腫塊影突向腔內(nèi)出現(xiàn)腸腔狹窄，腫瘤外緣無(wú)規(guī)則性，周?chē)鹃g隙模糊，伴條索狀高度密影，無(wú)侵犯鄰近器官；T4直腸腸壁顯著不規(guī)則增厚變形或形成腫塊影突向腸腔內(nèi)外，腸腔空間顯著變窄，病變段腸管及周?chē)K器無(wú)脂肪間隙，腸周脂肪密度升高且見(jiàn)條索狀高密度影、累及周?chē)鞴?；N0：可視區(qū)域淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；N1：可視區(qū)域淋巴結(jié)最大直徑≥5mm，病變局部或腸壁外周5 cm內(nèi)伴單個(gè)或≤3個(gè)腫大淋巴結(jié)；N2：可視區(qū)域有4個(gè)以上腫大淋巴結(jié)；M0：尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：局限性于單個(gè)器官轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)肝臟、肺及腹盆腔等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移灶； M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個(gè)器官或部位，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒(méi)有其他器官轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析全部結(jié)果，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 256層螺旋CT T分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者，T分期總準(zhǔn)確率85.0%(68/80)，256層螺旋CT對(duì)≤T2、T3、T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%(18/24)、88.9%(32/36)、90.0%(18/20)。見(jiàn)表1。

表1 256層螺旋CT T分期結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比(例)

2.2 256層螺旋CT N分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者，N分期總準(zhǔn)確率78.8%(63/80)，256層螺旋CT對(duì)N0、N1、N2期的診斷準(zhǔn)確率分別為82.8%(24/29)、75.8%(25/33)、77.8%(14/18)。見(jiàn)表2。

表2 256層螺旋CT N分期結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)

2.3 256層螺旋CT M分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者，M分期總準(zhǔn)確率97.5%(78/80)，256層螺旋CT對(duì)M0、M1a期的診斷準(zhǔn)確率分別為97.1%(67/69)、100.0%(11/11)、97.5%(78/80)。見(jiàn)表3。

表3 256層螺旋CT M分期結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)

2.4 典型影像學(xué)分析 患者，女，66歲，CT平掃軸位提示(箭頭)直腸局部腸管壁增厚局部表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變(見(jiàn)圖1)；多期增強(qiáng)軸位掃描動(dòng)脈期可觀察直腸局部腸管壁增厚表現(xiàn)顯著強(qiáng)化(箭頭，見(jiàn)圖2)；多期增強(qiáng)軸位靜脈期病灶持續(xù)性強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)；增強(qiáng)軸位延遲期病灶呈持續(xù)強(qiáng)化(圖4)；腸鏡可見(jiàn)環(huán)周隆起性糜爛表面污穢，邊界模糊，管腔明顯狹窄，內(nèi)鏡不能通過(guò)(箭頭，見(jiàn)圖5)。

3 討論

目前臨床中治療直腸癌的首要方法以根治性手術(shù)聯(lián)合放化療為主，針對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，術(shù)前精準(zhǔn)掌握腫瘤性質(zhì)、部位、大小外，還應(yīng)掌握腫瘤的浸潤(rùn)深度、有無(wú)浸潤(rùn)周?chē)M織臟器、是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等，從而進(jìn)一步掌握直腸癌腫瘤治療前的分期[4]。既往研究報(bào)道指出CT診斷T分期的準(zhǔn)確率為50%～100%，診斷N分期的準(zhǔn)確率為52%～100%[5]。CT診斷的準(zhǔn)確率較高，但仍存在誤診率及漏診率，伴影像技術(shù)不斷進(jìn)步成熟后，256層螺旋CT在直腸癌中廣泛應(yīng)用，其對(duì)直腸癌的診斷價(jià)值取得臨床認(rèn)可。

256層螺旋CT具備高分辨率、快速全方位等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)后處理技術(shù)可直接、清晰的觀察全部方位的腹部圖像，所以256層螺旋CT一方面可診斷直腸癌，另一方面可評(píng)估直腸癌TNM分期。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80例直腸癌患者，256層螺旋CT 對(duì)T分期總準(zhǔn)確率85.00%(68/80)，診斷準(zhǔn)確率較高與既往研究結(jié)果(84.3%、83.0%)趨于一致[6]。256層螺旋CT多期掃描圖像清晰度高，同時(shí)結(jié)合MPR應(yīng)用達(dá)到多方面對(duì)病變的觀察，便于對(duì)腫瘤局部浸潤(rùn)程度的評(píng)估，與普通CT掃描方法對(duì)比可明顯觀察到腸壁與腫瘤，特別是增強(qiáng)掃描后圖像分辨率增強(qiáng)，256層螺旋CT多期掃描在直腸癌T分期總準(zhǔn)確率較高，可為臨床提供術(shù)前分期參考[7]。本研究中256層螺旋CT顯示直腸腸壁各層圖像難度高，難區(qū)分Tis期、T1期及T2期病變，所以針對(duì)T2期以?xún)?nèi)的病變劃為≤T2期，而T1期與T2期間的區(qū)分對(duì)臨床治療方式的選擇意義無(wú)明顯影響，T1期腫瘤切除的范圍較小可采取肛纖維內(nèi)鏡手術(shù)治療，該治療方式無(wú)法在術(shù)中針對(duì)淋巴區(qū)域展開(kāi)分期。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是誘發(fā)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵誘因，所以診斷直腸癌有無(wú)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與該轉(zhuǎn)移分期(N分期)十分關(guān)鍵[8]，本研究結(jié)果中，256層螺旋CT多期掃描診斷N分期的總準(zhǔn)確率78.8%(63/80)，與T分期診斷的總準(zhǔn)確率比較明顯較低，可能是因256層螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的不足，256層螺旋CT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以淋巴結(jié)大小、數(shù)量為主，針對(duì)反應(yīng)性與炎性腫大的淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別難度高，一般在微小轉(zhuǎn)移鑒別方面難度較高，所以出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性結(jié)果。國(guó)內(nèi)外研究中指出，全方位分析256層螺旋CT檢出淋巴結(jié)大小、數(shù)量、分布與腫瘤生長(zhǎng)情況等因素可加強(qiáng)256層螺旋CT診斷直腸癌N分期的準(zhǔn)確率[9]。本研究對(duì)M分期總準(zhǔn)確率97.5%(78/80)，256層螺旋CT對(duì)M分期診斷準(zhǔn)確率較高；研究報(bào)道指出256層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶具有良好的優(yōu)勢(shì)，可為臨床手術(shù)方案提升手術(shù)切除成功率[10]。