高 靖，曾文玉

孕婦在分娩過程中由于強烈的疼痛感會導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，如心率加快、呼吸急促等，這些應(yīng)激反應(yīng)不僅會延長分娩時間，還會對母嬰造成不利的影響[1]。因此，如何縮短產(chǎn)程時間，降低孕婦的分娩風(fēng)險成為婦產(chǎn)科的重點研究內(nèi)容。危機管理是通過對所有危機誘發(fā)的因素進行分析、預(yù)測、化解和防范，在危機事件的分析和處理過程中加深醫(yī)患、護患的交流與理解，增加產(chǎn)婦和家屬的相關(guān)認知[2]。Friedman產(chǎn)程圖在分娩管理中發(fā)揮了重要的預(yù)警作用，但隨著時代的進步，這一產(chǎn)程標準已不適合在現(xiàn)代孕婦，研究發(fā)現(xiàn)[3]，新產(chǎn)程時限管理能夠有效減少第一產(chǎn)程的醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，在產(chǎn)婦分娩時針對各類突發(fā)情況及時制定干預(yù)措施，保障母嬰健康。目前，對于危機式管理理論和新產(chǎn)程時限管理在產(chǎn)婦分娩時聯(lián)合應(yīng)用的研究尚不多見，其對產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛評分、會陰側(cè)切率及自然分娩率等的影響值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在綿陽市中心醫(yī)院進行分娩的產(chǎn)婦100例，納入標準：(1)所有產(chǎn)婦在我院經(jīng)產(chǎn)前檢查，各項指標正常；(2)均為單胎，胎兒雙頂徑、頭位、羊水量均正常；(3)均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并妊娠并發(fā)癥者；(2)肝腎心肺等重要臟器功能異常者；(3)胎位異常、胎兒畸形者；(4)合并其他重大疾病者；(5)無法配合完成此次研究者。依照干預(yù)方法的不同分成觀察組和對照組，每組產(chǎn)婦50例，2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體質(zhì)量、孕婦類型、受教育程度等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 2組產(chǎn)婦均給予常規(guī)護理干預(yù)，產(chǎn)前由護理人員和醫(yī)師向產(chǎn)婦詳細講解分娩流程，幫助產(chǎn)婦正確擺放體位，并開導(dǎo)產(chǎn)婦緩解其心理壓力，最大程度保護產(chǎn)婦隱私，給予產(chǎn)婦保暖，盡量避免暴露身體，給予產(chǎn)婦適當鼓勵，使其能放松心情并取得產(chǎn)婦配合。對照組在此基礎(chǔ)上給予新產(chǎn)程時限管理干預(yù)，具體為[4]：以活期停滯作為分娩指征，以宮口擴張6 cm作為活躍期標志。宮口正常，宮口停止擴張時間大于4 h為活躍期停滯；宮口張開6 cm，若破膜后宮縮不明顯，宮口停止擴張，時間大于6 h為活躍期停滯。若初產(chǎn)婦硬脊膜外阻滯且第二產(chǎn)程大于4 h無進展可診斷為第2產(chǎn)程延長，若產(chǎn)婦無硬脊膜外阻滯，第2產(chǎn)程大于3 h即可診斷為第2產(chǎn)程延長。

觀察組在對照組管理標準的基礎(chǔ)上聯(lián)合危機式管理理論干預(yù)，措施為：(1)事先規(guī)劃，尋找孕婦分娩和護理期間可能產(chǎn)生的各類安全風(fēng)險，如技能過弱、制度不完善等[5]。護理安排設(shè)置2個責任小組，每組1名組長及3名責任護士，負責患者的護理工作。(2)危機因素及應(yīng)對。針對實現(xiàn)規(guī)劃好的計劃，按步驟落實執(zhí)行。①統(tǒng)計產(chǎn)婦分娩過程中常見的危機事件，并對發(fā)生頻率較高的危機事件進行針對研究，分析其可能的危機因素，并提出應(yīng)急危機管理預(yù)案，主要包括加強危機意識，護理中認真仔細觀察，面對危機狀況做到沉著應(yīng)對。②完善科室內(nèi)危機管理制度，確保分娩護理工作的安全實施。對于缺乏分娩知識的產(chǎn)婦，出現(xiàn)宮縮、胎膜早破時容易出現(xiàn)恐懼心理，護理人員應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況進行接診，并做好產(chǎn)婦及家屬的協(xié)調(diào)和心理安慰，避免和減少患者間的沖突和矛盾。(3)制定防范對策并落實。針對可能存在部分年輕護士專業(yè)素質(zhì)較低的情況，實施以老帶新的一對一幫扶措施，鼓勵年輕護士通過各種方式提升自身能力，并通過定期演練提升其熟練度。針對制度不完善的情況，依據(jù)《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》的步伐開展相關(guān)培訓(xùn)，實施理論和操作考核，完善獎懲機制。加強護理人員與產(chǎn)婦及家屬的溝通，安撫產(chǎn)婦的不穩(wěn)定情緒，取得家屬的體諒和支持。并幫助護理人員增強法律和道德意識，做到將產(chǎn)婦放在第一位，并能通過法律武器維護自身的合法權(quán)益。通過醫(yī)院上下加強對產(chǎn)科科室整體工作的監(jiān)督力度。(4)檢查回饋與總結(jié)。收集護理實施的效果，根據(jù)反饋的問題和臨床經(jīng)驗不斷修正護理措施，不斷提升護理質(zhì)量。

1.3 觀測指標 觀察2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程疼痛評分、會陰側(cè)切率、自然分娩率、胎兒窘迫發(fā)生率、胎兒窒息率、胎兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率(胎兒紅臀、臍部感染，產(chǎn)婦切口感染、尿潴留、下肢不適等)及新生兒結(jié)局。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估。總分0～10分，0分為無痛，分數(shù)越高疼痛越嚴重。新生兒結(jié)局采用Apgar評分進行，新生兒Apgar評分<7分為新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時間比較 與對照組相比，觀察組第1、第2、第3產(chǎn)程時間均顯著更短(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(min，x±s)

2.2 各產(chǎn)程疼痛評分比較 產(chǎn)前，2組產(chǎn)婦VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨著產(chǎn)程進行，2組產(chǎn)婦的VAS評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組第1、第2、第3產(chǎn)程VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評分比較(分，x±s)

2.3 產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、自然分娩率、胎兒窘迫發(fā)生率、胎兒窒息率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、自然分娩率均顯著低于對照組(P<0.05)，胎兒窘迫發(fā)生率、胎兒窒息率2組比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切、自然分娩、胎兒窘迫、胎兒窒息情況比較[例(%)]

2.4 產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組胎兒紅臀、臍部感染發(fā)生率及產(chǎn)婦切口感染、尿潴留、下肢不適等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 新生兒Apgar評分比較 觀察組與對照組產(chǎn)后1 min和5 min新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 觀察組與對照組新生兒Apgar評分比較(分，x±s)

3 討論

陰道分娩是一種特殊的生理自然現(xiàn)象，母體分娩過程中創(chuàng)傷越小，越有助于新生兒的健康，也有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復(fù)。Fredman產(chǎn)程在正確判斷產(chǎn)程的停滯和延長指征中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，產(chǎn)程停滯和延長是分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要參考指征[6]。但隨著我國二胎政策的開放，來我院產(chǎn)科進行體檢和擇期分娩的產(chǎn)婦越來越多，產(chǎn)婦的年齡也普遍增加，經(jīng)產(chǎn)婦的占比增加。針對這種情況，傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理已無法應(yīng)對產(chǎn)婦人群的變化。同時，靜脈滴注縮宮素、人工破膜等產(chǎn)科干預(yù)也在很大程度上改變了自然分娩的過程。在新的產(chǎn)程曲線上，宮口從4 cm至5 cm需要的時間往往大于6 h，從5 cm至6 cm則需要3 h，從而活躍期停滯的時間有所延長。危機式管理理論針對一些突發(fā)事件進行具體管理，這些事件往往無法預(yù)測何時發(fā)生，一旦發(fā)生往往會導(dǎo)致嚴重的后果。產(chǎn)科一直是醫(yī)院工作和護理危機發(fā)生的敏感區(qū)域，在產(chǎn)婦分娩過程中應(yīng)用危機管理對于產(chǎn)婦和胎兒的安全具有重要意義[7]。

本研究結(jié)果顯示，危機式管理理論結(jié)合新產(chǎn)程時限管理能夠顯著縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，降低VAS評分，相較于單一新產(chǎn)程時限管理具有明顯優(yōu)勢。應(yīng)用危機式管理理論結(jié)合新產(chǎn)程時限管理干預(yù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、自然分娩率均相較于單一新產(chǎn)程時限管理干預(yù)產(chǎn)婦得到顯著改善。提示危機式管理理論聯(lián)合新產(chǎn)程時限管理能夠縮短產(chǎn)婦分娩時間，提高了產(chǎn)婦的自然分娩率。產(chǎn)程時限會增加產(chǎn)婦的身心壓力，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦精神壓力過大，對自然分娩失去信心，加上產(chǎn)婦無法忍受分娩過程中的劇烈疼痛，增加了母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險[8]。而在實施危機式管理措施后，產(chǎn)科護理人員通過制定的完整的安全管理制度和產(chǎn)婦分娩過程中的操作細則和標準，使得護理人員能夠明確自己的職責，動態(tài)掌握產(chǎn)婦的臨床指標、癥狀等的變化，避免了工作中的疏漏。通過認真、嚴謹?shù)目陀^分析及與產(chǎn)婦的有效溝通和鼓勵，充分落實防止各種意外發(fā)生的應(yīng)對措施。

研究顯示[9]，產(chǎn)程延長阻礙了胎頭下降，影響子宮收縮，并能引起胎盤、胎膜滯留，導(dǎo)致出血。產(chǎn)后出血是分娩過程中常見的并發(fā)癥，通過對產(chǎn)程的精準把控可以控制和減少出血量，保障產(chǎn)婦安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒紅臀、臍部感染發(fā)生率及產(chǎn)婦切口感染、尿潴留、下肢不適等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組產(chǎn)后1 min和5 min新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。新產(chǎn)程時限管理給母嬰提供更多的、更好的安全保障，有助于醫(yī)生對于產(chǎn)程的正確判斷，不僅可以降低剖宮產(chǎn)率，還可以減少產(chǎn)程中的醫(yī)療干預(yù)，從而極大地減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而新產(chǎn)程時限管理結(jié)合危機式管理理論能夠強化護理人員的專業(yè)技能，提升產(chǎn)婦相關(guān)知識的了解程度，使得護理人員可以有的放矢地處理分娩過程中的風(fēng)險問題，從而最大程度上減少安全意外事故的發(fā)生。綜上所述，危機式管理理論結(jié)合新產(chǎn)程時限管理模式有助于控制分娩時間、緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，提高了自然分娩率，減少了意外事件的發(fā)生率，有利于產(chǎn)婦和新生兒的安全健康。