劉 歡，宋洪堰，朱中書，岳艷芳，孟令章，柴一峰

(1.山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250355；2.山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，山東 棗莊 277000；3.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院針灸一科，山東 臨沂 276000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是針灸科常見病，發(fā)病率高，且病情易反復，對患者的日常生活產(chǎn)生極大的影響。針刺治療LDH療效確切，但在實際臨床操作中，LDH的針刺取穴方法繁多，治療方法各異，缺少統(tǒng)一的標準與規(guī)范。針刺治療中，針刺刺激量與針刺療效密切相關(guān)，而腧穴的選取與配伍，刺激的方式與輕重，針刺的時間間隔等均是針刺刺激量的重要因素。以往關(guān)于針刺刺激量的研究多通過其中某個單一因素進行觀察與分析，對于多因素多水平的研究甚少涉及。因此，筆者以48例LDH為觀察對象，對影響LDH針刺療效的腧穴配伍、循經(jīng)取穴方法、刺激輕重以及針刺間隔時間為因素進行正交設(shè)計，旨在初步優(yōu)選LDH的最佳針刺搭配方案，為LDH的規(guī)范化治療提供思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]制定LDH的診斷標準。①有腰部外傷、慢性勞損、感受風寒濕邪史；②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時疼痛明顯；③患椎棘突旁壓痛、叩擊痛明顯，并放射至患側(cè)下肢，腰椎活動受限；④下肢感覺異常，腱反射較健側(cè)減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑤直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗陽性；⑥腰椎MRI或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。

1.2 納入標準 ①符合上述LDH診斷標準；②年齡20～65歲；③VAS評分4～8分；④近1周未口服止痛藥物或進行其他治療；⑤無重大精神疾??；⑥同意參加本課題并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有明確手術(shù)指征或傾向于手術(shù)治療者；②經(jīng)過其他保守治療無效者；③有腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎手術(shù)等病史者；④皮膚有潰瘍者；⑤孕婦或哺乳期患者；⑥合并有出血性疾病及其他嚴重心腦血管等基礎(chǔ)疾病者；⑦患有其他重大疾病無法配合治療者。

1.4 正交試驗方案 根據(jù)前期研究結(jié)果及文獻檢索，選出臨床治療LDH的常用腧穴，按正交設(shè)計方法，設(shè)計試驗方案。在針刺腰夾脊穴的基礎(chǔ)上，設(shè)計L8(27)正交設(shè)計方案，以加強局部取穴(1=“是”，2=“否”)、循經(jīng)遠端取穴(1=“是”，2=“否”)、電針頻率(1=“4 Hz”，2=“30 Hz”)、針刺間隔時間(1=“每日1次”，2=“隔日1次”)分別為A、B、C、D 4個因素。將納入研究的48例患者隨機分為8個治療組，治療2周后判斷療效。根據(jù)L8(27)正交表進行試驗分組，考慮加強局部取穴、循經(jīng)遠端取穴、電針的交互作用，確定的正交設(shè)計方案表見表1。

表1 針刺治療LDH的L8(27)正交試驗方案

1.5 一般資料 選取2018年12月至2019年10月在山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診的患者54例，剔除6例，共計48例。男21例，女27例；年齡26～63歲，平均年齡(45.40±9.51)歲；平均病程(2.42±1.46)年。采用正交設(shè)計隨機數(shù)字表法，隨機將48例患者分為8組，每組6例。8組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=1.270，P=1.000；年齡：F(7，40)=0.046，P=1.000；病程：χ2=1.055，P=0.994)，具有可比性。見表2。

表2 各組患者的性別、年齡、病程比較

2 方法

2.1 治療方法 ①選取主穴。以與癥狀表現(xiàn)部位相應(yīng)的L1—L5腰夾脊穴為主穴。②加強局部取穴。雙側(cè)腎俞、雙側(cè)大腸俞、阿是穴。③循經(jīng)遠端取穴。疼痛沿腰、臀、大腿后側(cè)或小腿后側(cè)放射者，加委中、飛揚、昆侖；疼痛沿臀、大腿、小腿外側(cè)至足外側(cè)放射者，加環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；若出現(xiàn)兩經(jīng)癥狀，則兩經(jīng)穴位合用。④針刺操作方法。針具選用“華佗牌”一次性無菌針灸針(直徑0.30 mm，長40～75 mm)。針刺時患者取俯臥位，常規(guī)無菌操作后，依次按針灸處方進針，其中環(huán)跳穴直刺2～3寸，昆侖穴直刺0.5～0.8寸，其余諸穴直刺0.8～1.0寸；諸穴均采用平補平瀉法，針刺得氣后加用電針。⑤電針。取穴：電針腰夾脊穴；加強局部取穴組的腎俞；循經(jīng)遠端取穴組的委中、飛揚、環(huán)跳、陽陵泉。針刺完畢后，接通恒明HM6805-V-6電針治療儀，波形選擇連續(xù)波。水平1頻率選擇4 Hz，水平2頻率選擇30 Hz。電流大小以患者耐受為度。留針時間30 min。留針時配合仙鶴牌CQ-29P TDP治療儀照射。⑥治療頻次。每日1次組，每日治療1次，每周休息1 d，共治療2周；隔日1次組，每2 d治療1次，2周共治療7次。

2.2 觀察指標 以各組患者治療前及治療2周后視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association, JOA)評分[2]差值作為療效指標。

3 結(jié)果

3.1 8組治療前后VAS評分及JOA評分比較 與治療前比較，各組治療后VAS評分及JOA評分均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 8組患者治療前后VAS和JOA評分比較

3.2 各因素對治療前后VAS、JOA評分差值影響的極差分析 直觀分析表中，K1、K2分別為該因素相同水平各組評分差的總和，R值為K1、K2之差，K值及R值越大，相應(yīng)的水平及因素越重要。直觀分析結(jié)果見表4、表5。

由表4可見，R(A)、R(B)、R(C)明顯大于R(D)，可知因素A、因素B、因素C是影響針刺止痛效果的主要因素，而因素D則是次要因素。根據(jù)K(A1)>K(A2)，K(B1)>K(B2)，K(C1)>K(C2)，K(D1)>K(D2)，可知加強局部取穴、循經(jīng)遠端取穴均可以加強針刺的止痛效果，4 Hz電針加強止痛的效果優(yōu)于30 Hz電針，隔日1次的止痛效果略優(yōu)于每日1次。

表4 各因素對治療前后VAS評分差值影響的極差分析結(jié)果

由表5可見，R(A)、R(B)、R(C)明顯大于R(D)，可知因素A、因素B、因素C為影響針刺療效的主要因素，因素D為影響針刺療效的次要因素。根據(jù)K(A1)>K(A2)、K(B1)>K(B2)、K(C1)>K(C2)、K(D1)>K(D2)，可知加強局部取穴、循經(jīng)遠端取穴均可以加強針刺療效，4 Hz電針加強針刺治療的效果優(yōu)于30 Hz電針，隔日1次的治療效果略優(yōu)于每日1次。

3.3 方差分析 各因素對治療前后VAS和JOA差值的主效應(yīng)采用一般線性模型進行多因素方差分析，分析結(jié)果見表6、表7。

由表6可知，治療后因素A、因素B、因素C兩水平間VAS評分差值的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明因素A、因素B、因素C為影響針刺止痛效果的顯著性因素，因素D兩水平的VAS評分差值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明因素D對針刺止痛效果無顯著影響。交互因素中，因素A×C、因素B×C兩水平間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因素A×B兩水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明交互作用中因素A×C、因素B×C對針刺止痛效果具有顯著影響。

表6 各因素對治療前后VAS評分差值影響的多因素方差分析結(jié)果

由表7可知，治療后因素A、因素B、因素C兩水平的JOA評分差值具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明因素A、因素B、因素C為影響針刺治療效果的顯著性因素，因素D兩水平間JOA評分差值的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明因素D對針刺治療效果并無顯著影響。交互因素中，因素A×C、因素B×C兩水平間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因素A×B兩水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明交互作用中因素A×C、因素B×C對針刺治療效果具有顯著影響。

表7 各因素對治療前后JOA評分差值影響的多因素方差分析結(jié)果

3.4 交互作用分析 由于在VAS評分及JOA評分的方差分析表中因素A×C、因素B×C交互作用顯著，故列出二因素交互作用表，見表8、表9。

由表8可知，A1C1組合的VAS評分差值及JOA評分差值均最大，故A1C1組合針刺止痛效果及針刺治療效果最好。

表8 因素A、C交互作用表

由表9可知，B1C1組合的VAS評分差值及JOA評分差值均最大，故B1C1組合針刺止痛效果及針刺治療效果最好。

表9 因素B、C交互作用表

3.5 針刺治療LDH方案 綜上所述，針刺治療LDH的最佳組合是A1B1C1D1或者A1B1C1D2，由于針刺時間間隔對針刺治療效果的影響無統(tǒng)計學意義，考慮到患者接受度及節(jié)約成本的要求，針刺治療LDH的最佳組合應(yīng)是A1B1C1D1，即在針刺腰夾脊穴的基礎(chǔ)上配合加強局部取穴和循經(jīng)遠端取穴，電針頻率4 Hz，隔日治療1次。

4 討論

中醫(yī)學認為，LDH屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇?！吨T病源候論·腰痛候》曰:“腎主腰腳，腎精虛損，風冷乘之，故腰痛?！薄毒霸廊珪ぱ础酚涊d:“跌仆傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯?！薄端貑枴け哉摗分赋?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！惫手嗅t(yī)學認為，LDH的病因病機為腎氣虧虛、筋骨失養(yǎng)，或跌仆挫傷，外感風寒濕邪，致氣血瘀滯，筋脈痹阻，不通則痛[3]。

4.1 選穴方法

4.1.1 夾脊穴 《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡(luò)者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎?！倍矫}與足太陽膀胱經(jīng)“從腰中，下挾脊”一支會合，由此可知二者經(jīng)氣相通；而夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，是兩經(jīng)之間聯(lián)系的樞紐，因此針刺夾脊穴可起溝通聯(lián)系兩經(jīng)功能之效?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，夾脊穴通過影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，影響疼痛相關(guān)基因的表達及影響細胞信號通路的方式起到鎮(zhèn)痛作用[4]。從解剖學上看，夾脊穴下方為豎脊肌、椎間孔、脊柱小關(guān)節(jié)、橫突間隙的范圍，脊神經(jīng)穿過椎間孔后分為前后兩支，其中后支對項、背、腰骶部的肌肉和神經(jīng)起支配作用[5]。因此，針刺夾脊穴可以松解局部肌肉粘連，改善周圍組織對神經(jīng)的壓迫，從而緩解癥狀。

4.1.2 加強局部取穴 局部取穴取“腧穴所在，主治所在”之意，《素問·調(diào)經(jīng)論》關(guān)于“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”的論述即為近治規(guī)律的體現(xiàn)。腎主骨生髓，腎氣虧虛則筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；足太陽膀胱經(jīng)兩條支脈均挾脊，足少陰腎經(jīng)“貫脊屬腎絡(luò)膀胱”；腎俞穴位于膀胱經(jīng)，為腎之背俞穴；故刺之可益腎強腰，疏通腰部氣機。大腸俞是腰痛近治取穴規(guī)律中常用腧穴，其為膀胱經(jīng)之背俞穴，刺之可疏通膀胱經(jīng)氣血，《針灸大成》中亦有大腸俞“主脊強不得俯仰，腰痛”的記載。阿是穴因顯著的臨床效果而被廣泛應(yīng)用于痛證?，F(xiàn)代研究認為，阿是穴是局部炎癥與整體神經(jīng)體表投射綜合作用的結(jié)果，針刺阿是穴可通過神經(jīng)-體液機制的作用，降低致痛物質(zhì)的水平，同時改變局部循環(huán)，達到鎮(zhèn)痛目的[6]。

4.1.3 循經(jīng)遠端取穴 循經(jīng)遠端取穴，取“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”之意?！把澄星蟆?，委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，是經(jīng)氣匯聚之所，刺之可疏通經(jīng)絡(luò)氣機。飛揚穴為膀胱經(jīng)絡(luò)穴，可溝通腎經(jīng)和膀胱經(jīng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，飛揚穴可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)相關(guān)炎癥因子的水平發(fā)揮對LDH的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。昆侖穴是足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，《針灸大成》中記載昆侖穴可治“腰脊內(nèi)引痛”；其淺層布有腓腸肌神經(jīng)，刺之可疏筋止痛?！夺樉募滓医?jīng)》云：“腰脅相引急痛，髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！杯h(huán)跳是足少陽經(jīng)和足太陽經(jīng)交會穴，其下布有臀上皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，是臨床治療腰腿痛之要穴。陽陵泉為八會穴中筋會，為治療筋病之要穴。《針灸甲乙經(jīng)》記載:“髀痹引膝股外廉痛,不仁,筋急,陽陵泉主之。”懸鐘為八會穴中髓會，刺之益精填髓；而腎主骨生髓，腰為腎之府，故針刺懸鐘可達益腎強腰之效。

4.2 電針參數(shù)的選擇 電針作為針刺刺激手法的一種類似替代，是傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電脈沖技術(shù)的結(jié)合。現(xiàn)代研究證明，電針可以促進受損神經(jīng)細胞軸突恢復，激發(fā)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，改變神經(jīng)遞質(zhì)成分，阻滯痛覺神經(jīng)，從而減輕神經(jīng)根水腫，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9]。近年來，電針不同參數(shù)的作用逐漸成為研究熱點。電針不同參數(shù)的設(shè)置代表不同的刺激方式及刺激程度，可能會產(chǎn)生不同的機制與效果。周杰等[10]發(fā)現(xiàn)，不同參數(shù)組合電針均能減輕大鼠的炎癥疼痛，且各參數(shù)組合在炎癥疼痛早期鎮(zhèn)痛效果相當，后期疏密波效果較好。李文新等[11]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針可抑制或延緩神經(jīng)細胞凋亡，且低頻電針的作用效果優(yōu)于高頻電針。由于條件限制，本研究并未觀察其他電針參數(shù)諸如電針波形以及不同波形和頻率的組合對LDH治療效果的影響。且目前關(guān)于電針參數(shù)的研究多見于動物實驗，以后還需設(shè)計嚴謹?shù)呐R床研究加以探討。

4.3 針刺時間間隔的選擇 《素問·繆刺論》云：“邪客于五臟之間，其病也。脈引而痛，時來時止，視其病，繆刺之于手足爪甲上，視其脈，出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已。”由此可見，根據(jù)疾病性質(zhì)的不同，針刺頻次亦有不同。另外，有學者認為針刺效應(yīng)并不是持續(xù)存在的，正如藥物具有半衰期，針刺效應(yīng)也有其作用周期，因此在適當?shù)臅r間增強針刺效應(yīng)，才能使針刺效果達到最大化[12]?，F(xiàn)代研究證明，針刺具有一定的后效應(yīng)，且根據(jù)病種及疾病階段的不同有所差異[13]。因此，應(yīng)根據(jù)病種以及疾病不同階段針刺后效應(yīng)的持續(xù)時間來確定針刺時間間隔，以使針刺效應(yīng)達到最優(yōu)。

本研究初步表明了LDH的最優(yōu)針刺方案——在針刺腰夾脊穴的基礎(chǔ)上配合加強局部取穴和循經(jīng)遠端取穴，電針頻率4 Hz，隔日治療1次。

本研究仍然具有一定的局限性。①樣本量不足。由于條件限制，納入的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚。②評價標準具有主觀性。由于VAS及JOA評分具有很強的主觀性，評分結(jié)果易受患者對疼痛的耐受程度、患者心理素質(zhì)等主觀因素的影響。③缺乏隨訪。針刺治療療程結(jié)束后，未對患者進行后期隨訪，針刺的遠期效果不明。今后應(yīng)進一步完善評價指標，運用客觀評價指標以減少偏倚，同時增大樣本量，設(shè)計更為嚴謹、科學的臨床研究，定期隨訪，以進一步推進針刺規(guī)范化的進程。