柯 琴

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱不孕癥[1]。慢性輸卵管炎性不孕癥是不孕癥的主要類型，占不孕癥的40%～50%。近年來，該病的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。梁文珍是第三、四、五屆全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，治療輸卵管炎性不孕癥的經驗豐富?，F(xiàn)總結如下。

1 氣滯血瘀、胞脈不暢是輸卵管炎性不孕癥的核心病機

輸卵管炎性不孕癥主要是由慢性盆腔炎癥和盆腔子宮內膜異位癥等引起的輸卵管粘連、積水、不暢、不通等所致[1]。張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右?！薄耙幌怠敝笇m頸，“兩歧”指由胞宮分出的兩根輸卵管，左右各一，這是精子和卵子結合的通道，助胞宮以成孕。通道受阻，精子、卵子難以結合，難以受孕。梁文珍認為，本病病位在胞脈，病變在氣血，核心病機是氣滯血瘀、脈絡不通，以致沖任失調、胞脈不暢，兩精難以相合而不孕。究其病因，十分復雜，氣滯血瘀有之，濕熱瘀阻有之，寒凝血瘀有之，氣虛血瘀亦有之。氣血運行于脈中，貴在流暢?！芭影兄?，一月一換，除舊生新，舊血即瘀血”(《血證論》)。故女子月經生理本身，即是排瘀生新的過程，稍有不暢，即可留瘀；氣為血之帥，氣不暢則血亦不暢，血之行止與順逆，皆由一氣率而行，勞倦傷氣，氣虛鼓動無力則遲滯，遲滯則郁，郁則留瘀；房事不節(jié)，傷腎留瘀；不潔交合，瘀濁內阻，壅滯奇恒成瘀；墮胎、小產徑傷沖任，牽及氣血而留瘀；情志稍有不遂，肝氣即易郁結，肝郁則血滯，血滯則留瘀。雖然有多種病因，但其基本病機為胞脈瘀阻，隧道不通，精子卵子相隔，難能成孕。

2 治療原則以通為主，內外結合

本病病機復雜，病程纏綿，治療較為棘手，臨證需病證合參，根據(jù)病情輕重擬定中醫(yī)治法方藥。

2.1 輕癥治以活血化瘀、行滯通絡 一側輸卵管通而不暢，婦科檢查系慢性輸卵管炎者，擬為輕癥，治以化瘀通絡。此類病癥臨證多見月經量時多時少，色暗黏稠，夾有血塊或行而不暢；同時伴有情志抑郁，乳脹脅滿，腹?jié)M脹痛，按之不減，舌質暗紫，脈弦或弦滑等。梁文珍強調此癥之要為奇恒瘀滯、胞脈不暢，瘀在脈中，必累周絡；且瘀滯之初，常先于絡脈，繼而經脈，旁路不暢，主道不通，故而化瘀務通絡。此類方藥多選辛味藥。臨證常施自擬通絡湯(透骨草15 g，王不留行12 g，赤芍、牡丹皮、郁金、玄胡、香附、丹參、路路通各10 g，桂枝6 g，川芎5 g)。方中透骨草味辛能散、能行、能潤，活血通絡，散瘀止痛，常重用15 g為君；王不留行入血分，功專通利；牡丹皮味辛、微寒，化瘀血，生新血，通血脈之瘀滯；桂枝辛、甘、溫，和營、通陽、利水、行瘀、補中；路路通活血通絡、行氣寬中；桂枝、郁金、延胡索、香附四藥聯(lián)用，重在疏通絡脈瘀滯。全方氣血同治，氣行血暢，絡通脈暢，瘀自無留之處。

2.2 中癥治以化瘀通絡、消積散結 雙側輸卵管通而不暢，或一側輸卵管通而不暢、一側輸卵管不通，婦科檢查系慢性盆腔炎者，擬為中癥，治以化瘀通絡、消積散結。此類病癥常發(fā)于房事不潔或婦科手術后瘀血未清等。臨證多見月經量多或少，經色紫暗，黏稠夾有血塊；小腹痛墜，腰骶酸痛；舌質紫暗，脈弦或弦滑等。梁文珍認為此癥之要乃為宿瘀夾滯，主張治以化瘀通絡，消積散結，崇尚《本草經百種錄》之“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久則無生氣而難治”。蓋血既瘀經，與正氣全不相屬，投之輕藥則拒而不納，藥過峻又能傷未敗之血，臨證多投經驗方散結湯(透骨草15 g，皂角刺、王不留行各12 g，三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、香附、延胡索各10 g，鬼見羽9 g，山慈姑5 g，浙貝母4 g)。方中山慈姑破積攻堅、消癰散結為君藥。鬼見羽破血通經、解毒消腫，透骨草辛散溫行，皂角刺溫通消積，此三藥聯(lián)用消積散結而不克伐，助君藥以消宿瘀。三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、浙貝母聯(lián)用，氣血雙行，溫涼并舉，入三陰，調任督，用以為佐，助君藥以治兼癥。香附辛散、苦降、甘緩、平和，理氣解郁，調經止痛，引諸藥入沖任，用以為使。全方化瘀積，消癥瘕，甘溫辛涼并伍，力專而不耗伐，體弱正氣內存者均可服用。

2.3 重癥治以消癥散結、破血攻堅 雙側輸卵管不通，婦科檢查系盆腔炎性疾病后遺癥或炎性包塊者，擬為重癥。此類病癥常見經量偏多，色暗黏稠，夾有血塊，行而不暢或經期延長、淋漓不凈；多伴炎性腫塊、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、異位妊娠等；臨證多見下腹結塊、疼痛反復、病程遷延；舌質紫暗，脈弦澀或沉澀等。治以消癥散結、破血攻堅。梁文珍指出此癥之要為宿瘀久滯、癥瘕積聚，乃頑癥痼疾。形體壯實者，務當消癥散結、破血攻伐。其善用自擬化癥湯[炒麥芽15 g，透骨草12 g，皂角刺、劉寄奴、石見穿、牡丹皮、蒲黃(包煎)、醋延胡索各10 g，蟲6 g，水蛭、山慈姑各5 g]。方中水蛭咸軟平緩，“遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”《本草經百種錄》，故為君藥；蟲咸軟寒涼，入血攻堅，有破血逐瘀、消癥散結之功；配以山慈姑甘緩辛散，破積攻堅、消癰散結，透骨草味辛能散、能行、能潤，性溫能走能散，入血分祛風勝濕、活血通絡、散瘀止痛。此三藥相須聯(lián)用為臣，使瘀者能化、積者能散、滯者能行、腫者能消，助君藥以消癥積。皂角刺辛散溫通，性銳力利，直達病所，有消腫排膿、解毒活血之功；劉寄奴破血消癥、除脹止痛，石見穿辛散平緩，活血化瘀、散結消癥，牡丹皮辛散化瘀、苦降下行、性寒涼血，蒲黃甘平，生血行血，與醋延胡索聯(lián)用以活血化瘀、行滯止痛。六藥聯(lián)用為使，助君藥以治兼癥。此外，炒麥芽和中除脹，亦為使藥。全方辛散溫行，苦泄寒清，平緩中和，雖力專攻伐，但亦有和中涼散之味，宿積而正氣未衰者均可服用。臨證可遵“衰其大半而止”之訓，每月服用15～20劑，并無明顯傷正之弊。

2.4 內外合治，守方緩圖 所有病證均配以經驗方野菊花通絡灌腸顆粒(外用院內制劑)，藥用：野菊花20 g，紅藤、敗醬草、透骨草、皂角刺、紫花地丁、赤芍各15 g，蟲10 g，濃煎取100 mL，每晚睡前溫熱保留灌腸，每月連用10～15次，經期停用。方以蟲、紅藤、透骨草、皂角刺、赤芍、桂枝活血化瘀、通絡行滯、消癥散結，野菊花、敗醬草、紫花地丁涼血化瘀以消解毒滯，共奏通絡化瘀、消散癥積之功。此法與內服藥同用，?？扇∈掳牍Ρ吨?。另外，本病病程遷延，難獲速效。梁文珍強調，久病慢疾，其病機復雜，癥狀紛亂，臨證辨析，必須抓住血瘀核心病機，治法擬方總不離化瘀通絡。每個月經周期服藥15～20劑，連續(xù)3個月為1個療程，一般主張治療2～4個療程后復查。治療期間時有癥狀變化者，應守法守方，君臣藥不變，佐藥可隨癥化裁。

2.5 病證合參，“二期”求嗣 瘀化脈通的標準有三方面：①臨床癥狀消失；②婦科體征消失；③復查輸卵管造影雙側或一側輸卵管通暢。梁文珍主張“二期”療法：按月經生理節(jié)律劃分，經后期從月經第1天起繼續(xù)服用初始方藥10～12劑，一以助胞宮除舊生新，二以清理奇恒脈絡以俟“氤氳的候”之時暢達“樂育”之氣。方中攻伐猛烈之品如水蛭、蟲、山慈姑可酌情不用或減量，以防攻伐傷陰之弊。繼則服用益腎調沖助孕之品，常用自擬養(yǎng)精湯化裁：熟地黃15 g，菟絲子、枸杞子、山藥、山茱萸、當歸、白芍、黨參、炒白術各10 g，川芎5 g。該方以熟地黃為君藥，滋肝腎、填精血、補五臟、通血脈，能聚浮散之神，降虛動之火，鎮(zhèn)陰虛之躁，緩失濡之急；山茱萸補益肝腎、澀精斂陰，伍于熟地黃，滋腎填精、斂陰之功彰顯；菟絲子、枸杞子，填精益髓，守行相兼。四藥峻補陰精氣血以盈血海。黨參、山藥甘平，補中益氣，健脾和胃，炒白術苦燥甘緩，除濕益氣，補中生津。三藥聯(lián)用，益氣血于生化之源，補精血于倉廩之腑。當歸溫散甘補，透中焦入營氣，補血和血；白芍補血柔肝，益脾斂陰。中州健，生化有源；氣血和，精液不涸；肝脾調，營血流暢。川芎辛香溫潤，為血中之氣藥，能行血中之氣以流動之；血暢則生，血滯則死，謂之養(yǎng)血行血也。全方含補血之祖方——四物湯，兩個對藥熟地黃配當歸、菟絲子配枸杞子。諸藥性味多為甘滋、酸斂、溫補，少佐辛散、苦降，防滯膩以助溫養(yǎng)流動之機，精血相滋，氣血互補，沖任相資，血海滿盈，奇恒自調。同時借助B超監(jiān)測排卵，指導患者于健側輸卵管同側卵巢排卵時行房事，有助于成功受孕。

3 病案舉例

何某，女，39歲，初診日期為2018年7月1日?；颊?次胚胎停止發(fā)育后10年未孕，婚后前10余年內有5次胚胎停止發(fā)育史，無足月產史，2008年進行最后一次胚胎停止發(fā)育清宮術，至今未孕。行經期5～6 d，月經周期25～30 d，末次月經為2018年6月6日，量少，色紅，夾有小血塊；經行及經前乳房脹痛、小腹痛墜、腰酸、便溏、口糜。平時少寐多夢，余無明顯異常。刻下月經將至。2018年初在宮腹腔鏡下行子宮內膜息肉切除術和宮腔黏連松解術，2018年3月15日雙側輸卵管造影顯示左側輸卵管傘端粘連、右側輸卵管梗阻不通。婦科檢查提示子宮前位，雙側附件增厚、質韌、輕壓痛。肝功能、腎功能、乙肝五項指標、糖類抗原125、優(yōu)生優(yōu)育檢查、抗核抗體、促甲狀腺素均無異常。

診斷：繼發(fā)性不孕(氣滯血瘀證)。治則：內外同治，病證合參。內治法：活血化瘀、消癥散結。藥用：皂角刺、煆瓦楞子各15 g，牡丹皮、王不留行、生蒲黃(包煎)、醋延胡索、赤芍、麥冬各10 g，法半夏8 g，生水蛭、蟲各6 g，蓮子心、雷公藤各5 g，干姜、酒黃連各3 g。每月25～30劑。外治法：通絡行滯。藥用院內制劑野菊花通絡灌腸顆粒保留灌腸，每月15次，月經干凈后開始。以上治療從月經第1天開始，隨癥加減，連續(xù)治療，并避孕3個月，測量基礎體溫。

二診、三診：以一診的治療原則隨癥加減治療，各1個月。

四診：2018年10月14日，諸癥悉減，唯基礎體溫單相，38 ℃上下波動。舌象、脈象同前。首方易生水蛭、蟲各8 g，去蓮子心、麥冬、干姜、黃連，加三七粉(沖服)5 g、桃仁10 g。30劑，內服。中藥保留灌腸，每月15次；避孕。

五診：按四診治則辨治。

六診：2018年12月29日，諸癥悉減，基礎體溫雙相。復查B超示子宮內膜厚度3.6 mm，宮頸后壁低回聲結節(jié)5 mm×2.5 mm。月經第1～14天治以通絡調沖法，上方去水蛭、蟲；月經周期第15～28天治以益腎調沖法。藥用：菟絲子、生地黃、當歸、川芎各10 g，枸杞子、炒白術、杜仲、續(xù)斷、生黃芪各12 g，黨參、北沙參、麥冬各15 g，浙貝母5 g，陳皮8 g。

七診、八診：按六診治則辨治。

九診：2019年3月24日，末次月經2019年2月17—21日，訴在當?shù)蒯t(yī)院婦科檢查提示左側輸卵管通暢，并配合下腹部B超檢查，擬妊娠?，F(xiàn)停經35 d，血絨毛膜促性腺激素檢測結果提示已妊娠，予以安胎治療。2019年9月下旬足月分娩一女嬰，母女平安。

按 該患者曾于多家醫(yī)院診治均診斷為絕對不孕癥。中醫(yī)認為，該患者宿瘀內阻，胞宮血滯，胞胎失養(yǎng)，故屢次妊娠屢次墮胎；胞脈不通，兩精難合，故10年不孕；瘀血不去，新血不生，木郁不達，血海源少，故經來量少，乳房脹滿，小腹疼痛。治以持續(xù)活血化瘀、消癥散結，輔以外用中藥保留灌腸，內外合治。

4 結語

輸卵管炎性不孕癥是婦科常見難治癥，梁文珍認為病機核心為胞脈瘀滯，擬方用藥始終不離活血化瘀，對于病程遷延之痼疾，堅守方藥緩緩圖之。且在相關西醫(yī)健康指標檢測正常前提下，大膽施用蟲、水蛭、山慈姑等克伐有毒之品。其臨證注重詳辨證，慎擬方，守方緩圖，收效顯著。