王玉玉，周大勇，王良慧，張 瑜，盧 勇，周 璇

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護室，安徽 合肥 230031)

肺部感染是指肺泡腔、終末氣道等部位的肺實質(zhì)炎癥，研究認為感染、炎癥是其主要病因，病毒、真菌、細菌、支原體、衣原體等感染為其主要致病因素[1]。臨床常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，伴發(fā)或者不伴發(fā)胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀，若肺部感染控制不佳，可加重原發(fā)病病情，引發(fā)感染性休克、膿毒癥甚至多器官功能衰竭，是重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者的主要死亡原因之一，因而應予以高度重視[2]。目前西醫(yī)采取抗感染、化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，取得一定的療效[3]。其中以抗感染藥物治療為主，根據(jù)病情、年齡以及既往有無過敏史等，先經(jīng)驗性選擇抗生素治療，隨后再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇適當?shù)目股豙4]。但近幾年由于臨床中抗生素的不合理使用，導致致病菌株的耐藥性明顯增強，極大影響了治療的效果[5]。加上ICU患者病情危重、長期臥床、自主咳痰能力低下、機體免疫功能減弱等因素，死亡率依舊居高不下，給患者及其家庭帶來極大的經(jīng)濟和社會、心理負擔[6]。近年來，中醫(yī)藥治療肺部感染的臨床研究不斷深入，取得滿意效果[7]。本研究旨在探討熱毒寧注射液輔助治療肺部感染的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參考2016年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]中相關(guān)診斷標準。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參考國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中相關(guān)診斷標準。符合肺部感染熱毒蘊肺證，證見身熱汗出，煩躁，甚則神昏譫語，咳嗽氣粗, 喉間痰鳴，痰稠色黃或帶血，舌紅絳，苔黃, 脈弦數(shù)或滑數(shù)等。

1.2 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準，結(jié)合相關(guān)檢查確診；②符合上述中醫(yī)診斷標準；③治療前患者的痰培養(yǎng)均為陽性；④年齡18～80周歲；⑤患者或其近親屬對本次研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①長期使用激素或近期使用過激素者；②患有免疫缺陷疾病或正接受免疫抑制治療者；③嚴重心、肝、腎功能不全者；④患血液系統(tǒng)疾病或腫瘤患者；⑤對熱毒寧注射液有過敏史或過敏體質(zhì)者；⑥治療期間患者或其家屬拒絕及退出本次實驗者。

1.4 一般資料 選取2017年1月至2018年12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院綜合ICU收治的60例肺部感染患者，隨機分為對照組與治療組，各30例。對照組中，男15例，女15例；年齡54～69歲，平均年齡(61.03±4.07)歲；原發(fā)疾?。汗谛牟?例，腦梗死8例，腦出血10例，慢性阻塞性肺疾病7例。治療組中，男16例，女14例；年齡51～68歲，平均年齡為(59.97±4.03)歲；原發(fā)疾?。汗谛牟?例，腦梗死9例，腦出血9例，慢性阻塞性肺疾病5例。兩組患者年齡、性別和原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.067，P=0.796；年齡：t=1.019，P=0.313；原發(fā)疾?。害?=0.778，P=0.855)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 常規(guī)給予監(jiān)護、抗感染治療、止咳化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護各臟器功能、營養(yǎng)支持等綜合處理。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20050217，每支10 mL)，將熱毒寧注射液20 mL加入5%葡萄糖250 mL或0.9%生理鹽水250 mL稀釋后靜脈滴注，每12 h給藥1次，7 d為1個療程。兩組均連續(xù)治療7 d。

2.2 觀測指標

2.2.1 臨床療效判定標準 根據(jù)《呼吸病學》中的相關(guān)標準[10]，制定療效判定標準。顯效：咳嗽、咳痰及發(fā)熱等臨床癥狀基本消失，體溫恢復正常，肺部啰音基本消失，床邊X線片提示肺部感染病灶基本消除；有效：咳嗽、咳痰及發(fā)熱等臨床癥狀明顯減輕，肺部啰音減少，床邊X線片提示肺部感染病灶明顯好轉(zhuǎn)，但尚未至正常標準；無效：臨床癥狀改善不明顯，各項體征及床邊X線片檢查未見好轉(zhuǎn)甚至加重。

2.2.2 血清炎癥因子檢測 患者于晨間空腹狀態(tài)，采集靜脈血，于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生化實驗室檢測白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、中性粒細胞(neutrophils，N)百分比，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2.2.3 急性生理與慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分 采用APACHE Ⅱ量表[11]對患者感染的嚴重程度進行評價。APACHE Ⅱ量表包括年齡、急性生理學、慢性健康狀況3個部分，總評分為三者評分之和，理論最高分值為71分，分值越高表明病情越重。APACHEⅡ評分<15分為輕度感染，16～20分為中度感染，>20分為重度感染。每例患者由兩名副主任醫(yī)師及以上職稱者進行評分。

2.2.4 基于熱毒蘊肺證積分的療效判定標準 根據(jù)發(fā)熱、神昏、惡心嘔吐的輕重程度制定積分標準。①發(fā)熱：37 ℃≤體溫<38 ℃，為輕度，計2分；38 ℃≤體溫<39 ℃，為中度，計4分；體溫≥39 ℃，為重度，計6分。②神昏：煩躁，為輕度，計2分；躁動不安，為中度，計4分；神昏譫語，為重度，計6分。③惡心、嘔吐：輕度惡心、嘔吐，計2分；惡心、頻頻嘔吐，為中度，計4分；劇烈嘔吐，為重度，計6分。舌紅絳、脈數(shù)按“無”“有”分別計0、2分。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)(therapeutic index, TI)。TI=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：TI≥70%；有效：30%≤TI<70%；無效：TI<30%。

2.2.5 痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率 治療前后分別留取患者痰液標本，送至安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院微生物室進行病原學培養(yǎng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結(jié)合平均秩次可認為治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后WBC計數(shù)、N百分比和PCT、CRP水平比較 兩組患者治療前WBC計數(shù)、N百分比和血清PCT、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后WBC計數(shù)、N百分比和血清PCT、CRP水平均顯著降低(P<0.05)；治療組患者治療后WBC計數(shù)、N百分比和血清PCT、CRP降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WBC計數(shù)、N百分比和血清PCT、CRP水平比較

3.3 兩組患者治療后痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率比較 兩組患者治療前痰培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，治療后對照組和治療組痰培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率分別為40.0%、66.7%。治療組痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組(χ2=4.286，P=0.038)。

3.4 兩組患者治療后APACHEⅡ評分比較 治療前兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后APACHEⅡ評分均明顯降低(P<0.05)；治療組患者治療后APACHEⅡ評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

3.5 兩組基于熱毒蘊肺證積分的療效比較 兩組基于熱毒蘊肺證積分的療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可認為治療組患者熱毒蘊肺證的改善程度優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者基于熱毒蘊肺證積分的療效比較

4 討論

肺部感染是ICU患者治療的難點。早期阻斷炎癥反應可抑制肺部感染的發(fā)展，可達到降低病死率與改善預后的效果。參與肺部感染發(fā)病的炎癥因子較多，包括WBC、N、CRP、PCT等[12]，其中WBC計數(shù)與N百分比作為感染指征, 目前仍是臨床最常用的檢驗指標, ?？膳cPCT、CRP共同應用于細菌感染的診斷[13]。血清CRP敏感性高，在健康個體中水平極低，一旦產(chǎn)生炎癥反應會立即升高，被廣泛應用于呼吸道感染的早期診療和預后判斷[14]。血清PCT是降鈣素的前體，其特異性較強，多用于檢測嚴重細菌感染，也是一種敏感的判定炎癥類別的指標。研究顯示PCT的表達水平在某種程度上可將革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌感染相區(qū)分,更有助于臨床診斷與治療[15]。PCT可用來評估肺部感染患者病情嚴重程度，對療效和預后判斷有很好的示蹤價值[16]。痰培養(yǎng)對肺部感染的診療亦有重要臨床意義，及時對患者痰液標本進行病原菌培養(yǎng)、菌型鑒定及準確的藥敏結(jié)果,可有效地指導臨床治療[17]。痰培養(yǎng)陽性檢出率受培養(yǎng)標本留取時間、留取方式正確與否、是否使用過抗生素、是否污染等多種因素影響, 在保證諸多環(huán)節(jié)都能做到準確無誤時方能取得滿意結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者WBC計數(shù)、N百分比和血清CRP、PCT水平較治療前明顯下降，且治療組效果較對照組更優(yōu)，治療組痰培養(yǎng)的陽性檢出率較對照組明顯降低，充分證明了熱毒寧注射液有助于降低肺部感染炎癥反應程度，減輕病情。

APACHEⅡ評分是評定各類危重患者的評分系統(tǒng)，能客觀評價ICU患者病情嚴重程度及預后[18]。中醫(yī)證候積分量表主要從發(fā)熱、神昏、惡心嘔吐、舌象及脈象五項進行評分。兩者總分值均與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。兩組治療后APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分均有所下降，且治療組較對照組改善效果更明顯，可見在抗生素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱毒寧注射液的治療方案，能進一步優(yōu)化肺部感染的治療。

根據(jù)肺部感染的疾病發(fā)展過程和疾病特征，可將其歸為中醫(yī)學“風溫”“發(fā)熱”“咳嗽”等疾病范疇。中醫(yī)認為本病病位在肺，因感受六淫之邪，機體營衛(wèi)不固，導致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣，正邪相爭，虛實夾雜，終至發(fā)病。初期以咳嗽、身熱、煩渴、惡寒為體征，常伴陰液耗損, 應以解表透邪為主要原則[19]。久而外邪入里化熱, 痰濁邪氣相互博結(jié), 多表現(xiàn)為熱毒蘊肺證，治宜清熱解毒、扶正祛邪，與抗生素聯(lián)合應用[20]。熱毒寧注射液是一種中藥注射劑，由青蒿、金銀花、梔子三味中藥提取而成。青蒿性寒味辛苦，辛能解表，寒以清熱，有泄熱解郁、從肌表宣散透邪之功效，青蒿中含有青蒿酮、黃酮類等成分，具有抗菌、抗病毒及提高免疫力的作用；金銀花味甘性寒，可清熱解毒、涼散風熱，其中所含的三萜皂苷類、黃酮類和揮發(fā)油等成分，對多種病原菌具有抑制作用；梔子性寒味苦，可瀉火除煩、涼血解毒，清利三焦之火邪下行，其中含有的梔子苷、去羥梔子苷等成分，有抗感染、調(diào)節(jié)體溫的作用。三藥合用，既可使風熱之邪從表而解，又可使熱毒邪氣從內(nèi)而清，尤對肺部感染之熱毒蘊結(jié)證療效明顯?，F(xiàn)代藥理研究[21]證實，熱毒寧注射液具有解熱、抗感染、抗病毒等作用，能提高患者抗病能力，有抑制多種細菌菌株和多種呼吸道病毒株生長的作用。

綜上所述，在抗生素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥熱毒寧注射液輔助治療后，可有效減輕ICU肺部感染患者臨床癥狀，改善其炎癥反應。