戴廣川，張向榮，高衛(wèi)衛(wèi)，胡煒燚，各廷秋，張 俠，曾 誼

(南京市第二醫(yī)院結(jié)核三科，江蘇 南京 210003)

新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重危害人類的生命健康[1]，但目前尚無(wú)特異性的治療方案[2]。本課題組前期基于“三因制宜”的原則，調(diào)查了南京市部分新型冠狀病毒肺炎確診患者的中醫(yī)證候?qū)W特征，初步分析表明其主要證候?yàn)闈窭Х涡l(wèi)，病機(jī)與濕、熱、毒、虛相關(guān)，濕毒是其病機(jī)核心[3]。為此，本研究納入36例南京市第二醫(yī)院收治的新型冠狀病毒肺炎普通型濕毒郁肺證患者，回顧性分析總結(jié)了銀翹散聯(lián)合三仁湯輔助西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎提供證據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，符合疑似病例診斷條件，同時(shí)咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等標(biāo)本的實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果顯示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)[4]。

1.1.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5-6]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為濕毒郁肺證。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，以低熱常見(jiàn)，大多身熱不揚(yáng)，干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，納差，舌質(zhì)多暗或舌邊尖稍紅，苔厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合新型冠狀病毒肺炎確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于普通型；③中醫(yī)辨證為濕毒郁肺證；④病案資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肺結(jié)核、惡性腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②病案資料不完整者；③妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 一般資料 共收集南京市第二醫(yī)院2020年1月20日至2020年2月25日住院治療的新型冠狀病毒肺炎普通型濕毒郁肺證患者36例。按照干預(yù)方法的不同，分為對(duì)照組(采用常規(guī)治療方法)16例、治療組(采用常規(guī)治療聯(lián)合銀翹散合三仁湯加減方治療)20例。治療組中，男15例，女5例；對(duì)照組中，男7例，女9例。兩組患者年齡、一般生命體征和外周血象見(jiàn)表1。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：卡方檢驗(yàn)精確概率法，P=0.087；年齡：Z=-0.048，P=0.962；體溫：t=0.318，P=0.753；心率：t=-0.020，P=0.984；呼吸頻率：Z=-1.089，P=0.276；收縮壓：Z=-0.352，P=0.725；舒張壓：Z=-0.207，P=0.836；中性粒細(xì)胞：t=-0.067，P=0.947；白細(xì)胞:Z=-1.926，P=0.054；淋巴細(xì)胞：t=0.236，P=0.815)，具有可比性。

表1 兩組患者年齡、一般生命體征和外周血象比較

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予α-干擾素、洛匹那韋和托利那韋復(fù)方，或給予阿比多爾、喜炎平，以進(jìn)行抗病毒治療。輔助支持藥物主要有丙種球蛋白、甲潑尼龍，根據(jù)患者病情需要加用。治療組在上述藥物治療基礎(chǔ)上給予中藥治療。中藥組方：蒲公英、蘆根、薏苡仁各30 g，金銀花、連翹各15 g，柴胡、黃芩、杏仁、白豆蔻、桔梗、藿香各10 g。上述中藥均為廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)方顆粒。每次用200 mL開(kāi)水沖服，早晚各1次，溫服，共7 d。

2.2 觀察指標(biāo)和方法

2.2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，治療7 d后，觀察患者治療前后癥狀積分，主要包括發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛等。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯減輕，療效指數(shù)≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善甚至下降，療效指數(shù)不足30%。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

2.2.3 體溫復(fù)常時(shí)間 從第1次用藥開(kāi)始至連續(xù)3 d體溫小于37.2 ℃中的第1天時(shí)間。

2.2.4 新型冠狀病毒肺炎病毒核酸轉(zhuǎn)陰率 分別于第7、10天后，觀察連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少24 h)中的第1次。

2.2.5 肺部病灶吸收情況評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用胸部CT檢查方法，根據(jù)吸收程度以完全吸收、大部分吸收、部分吸收和無(wú)吸收4個(gè)等級(jí)評(píng)估患者肺部病灶吸收情況。完全吸收：病變范圍吸收100%；大部分吸收：病變范圍吸收率≥70%；部分吸收：病變范圍吸收率≥30%，無(wú)吸收：病變范圍基本無(wú)變化。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候積分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

3.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 兩組患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

3.3 兩組患者治療后體溫復(fù)常時(shí)間比較 治療組發(fā)熱患者16例，對(duì)照組發(fā)熱患者12例。將兩組的體溫復(fù)常時(shí)間進(jìn)行Kaplan-Meier曲線分析，結(jié)果提示兩組的中位退熱時(shí)間分別為3.5 d和6.0 d，治療組發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)降低了67.2%(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者體溫復(fù)常時(shí)間的Kaplan-Meier曲線

3.4 兩組患者治療后咽拭子病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率比較 治療7 d后，對(duì)照組和治療組患者咽拭子病毒核酸分別轉(zhuǎn)陰3、8例，兩組病毒核酸轉(zhuǎn)陰率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn)精確概率法，P=0.277)；治療10 d后，對(duì)照組和治療組患者咽試子病毒核酸分別轉(zhuǎn)陰4、13例，治療組病毒核酸轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組(χ2檢驗(yàn)精確概率法，P=0.023)。

3.5 兩組患者治療后肺部病灶吸收情況比較 兩組患者肺部病灶吸收情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后肺部病灶吸收情況比較

3.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，治療組有14例患者出現(xiàn)腹瀉，3例患者血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍升高，對(duì)照組有11例患者出現(xiàn)腹瀉，4例患者血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，推測(cè)這些不良反應(yīng)均與抗病毒藥物有關(guān)，停用洛匹那韋和托利那韋復(fù)方，改用阿比多爾或予以止瀉、保肝降酶治療后，患者腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶基本正常。所有患者腎功能未見(jiàn)異常。

4 討論

新型冠狀病毒肺炎的西醫(yī)治療方法主要以抗病毒及對(duì)癥支持治療為主，但是臨床療效還有待于進(jìn)一步明確。同時(shí)，在抗病毒過(guò)程中出現(xiàn)的諸多不良反應(yīng)也應(yīng)得到更多的關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)將新型冠狀病毒肺炎歸屬于疫病范疇，認(rèn)為本病是由疫毒之邪侵襲人體肺衛(wèi)所致，治療上強(qiáng)調(diào)以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療新型冠狀病毒肺炎，效果顯著，不良反應(yīng)較少[10]。王檀等[11]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行辨證論治，臨床總有效率達(dá)98%。夏文廣等[12]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療34例新型冠狀病毒肺炎，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組在臨床癥狀消失時(shí)間、體溫復(fù)常時(shí)間、肺部病灶吸收方面優(yōu)于西醫(yī)組，平均住院時(shí)間較西醫(yī)組縮短約2 d。研究[13]表明，中醫(yī)藥不僅能夠抑制病毒，還能在控制感染，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)方面發(fā)揮作用。

南京市處長(zhǎng)江流域，氣候濕潤(rùn)，其特殊的地理位置，遇到疫毒病邪，易形成濕毒之證，而濕邪纏綿難愈，由表入里，日久化熱，致濕、熱、毒郁結(jié)于肺。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛指出，對(duì)瘟疫的治療，可予汗、清、和、下四法聯(lián)用，以更好達(dá)到祛邪的目的，增強(qiáng)臨床療效[14]。方中金銀花、連翹疏散風(fēng)熱、清熱解毒，蒲公英加強(qiáng)清熱解毒之功，蘆根清熱生津，桔梗宣肺化痰、載藥上行?；颊哂型鶃?lái)寒熱、口苦、納差，提示有邪入少陽(yáng)之勢(shì)，加用柴胡與黃芩，可清膈熱，將外邪祛出半表半里。衛(wèi)陽(yáng)被濕邪遏阻，則肢體倦怠乏力、酸痛，加用杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白豆蔻芳香化濕、行氣寬中；薏苡仁滲濕利水、清熱健脾；藿香解表化濕。諸藥合用，共奏清熱解毒、透邪化濁之功。

病毒核酸檢查結(jié)果和臨床癥狀、影像學(xué)變化是臨床評(píng)價(jià)患者是否痊愈的最重要指標(biāo)[4]。結(jié)果表明，銀翹散、三仁湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠更好地降低新型冠狀病毒肺炎普通型濕毒郁肺證患者的中醫(yī)證候積分，縮短體溫復(fù)常時(shí)間，提高病毒核酸轉(zhuǎn)陰率，但兩組患者在肺部病灶吸收方面沒(méi)有顯著差異，這可能與病毒性肺炎肺部病灶吸收所需要的時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本研究為回顧性研究，樣本量少，存在一定的局限性，且有部分患者在治療過(guò)程中加用激素，或許對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。為進(jìn)一步明確中醫(yī)臨床療效，應(yīng)該開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。