李國(guó)鋒，蔣文帥，劉新峰

1中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院麻醉科，河南 平頂山 467099

2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003

開(kāi)腹手術(shù)在臨床上極為常見(jiàn)，如胃腸手術(shù)、肝膽手術(shù)、胰腺手術(shù)、脾臟手術(shù)等，是臨床搶救患者的主要方法[1-3]。手術(shù)對(duì)于患者而言是一個(gè)重大創(chuàng)傷，少部分患者術(shù)中可發(fā)生心血管意外，部分患者術(shù)后可發(fā)生認(rèn)知功能障礙、譫妄等，均對(duì)術(shù)后康復(fù)不利，麻醉是導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要原因之一[4-5]。目前，麻醉誘導(dǎo)后低血壓在臨床上較為常見(jiàn)，主要原因是全身麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，可造成阻力血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)、重要臟器灌注不足，形成低血壓[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生率為9%～90%[7-9]。麻醉誘導(dǎo)后低血壓可能會(huì)導(dǎo)致心血管意外、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等，應(yīng)引起重視。目前臨床中常使用血壓、心率、尿量、乳酸、中心靜脈壓等反映心臟前負(fù)荷，但這些因素易受心臟瓣膜功能、心室順應(yīng)性、機(jī)械通氣等影響，因此這些靜態(tài)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確度不夠高。近年來(lái)有研究將下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）及其變化率下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVCCI）用于休克患者容量的預(yù)測(cè)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值[10-12]。本研究納入100例行開(kāi)腹手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者，分析IVCD和IVCCI對(duì)麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月至2018年12月中國(guó)平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院收治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌且行開(kāi)腹手術(shù)治療；②年齡為18～65歲；③行全身麻醉；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔大出血導(dǎo)致休克；②心源性休克或其他類(lèi)型休克；③行硬膜外麻醉；④呼吸功能不全；⑤肝腎功能不全；⑥心腦肺等臟器功能不全；⑦合并凝血功能障礙；⑧生命體征不平穩(wěn)、行急診手術(shù)；⑨腹內(nèi)高壓；⑩合并其他重大疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)患者100例。根據(jù)麻醉誘導(dǎo)后是否出現(xiàn)低血壓，將患者分為低血壓組（n=59）和對(duì)照組（n=41）。兩組患者的年齡、性別、病變部位、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入麻醉室，給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度，建立靜脈通道，給予復(fù)方氯化鈉溶液維持靜脈通路。待患者生命體征平穩(wěn)后，測(cè)量IVCD及IVCCI：去枕平臥體位，以右側(cè)腋中線(xiàn)的第5肋間水平進(jìn)行校零，檢測(cè)中心靜脈壓，將超聲探頭置于患者劍突下的偏右側(cè)位置，顯示下腔靜脈長(zhǎng)軸與肝臟左葉的斷面，下腔靜脈和左肝靜脈在人體右心房的入口，是右心房、左心房、三尖瓣和房間隔的一部分。在取得這一標(biāo)準(zhǔn)圖像之后，在左肝靜脈匯入點(diǎn)遠(yuǎn)心端的2 cm處監(jiān)測(cè)出下腔靜脈矢狀面的最大直徑IVCD。在患者吸氣末期和呼氣末期分別監(jiān)測(cè)IVCD，IVCCI=（IVCDmax-IVCDmin）/IVCDmax×100%。麻醉誘導(dǎo)方法：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行預(yù)處理，使用丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。記錄麻醉誘導(dǎo)前后平均動(dòng)脈壓的改變情況[麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，然后手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)完成至手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即認(rèn)為發(fā)生低血壓]，如果平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg或血壓降低超過(guò)基線(xiàn)25%以上，則定義為麻醉誘導(dǎo)后低血壓；麻醉誘導(dǎo)成功后給予機(jī)械通氣、全身麻醉、手術(shù)等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較麻醉誘導(dǎo)前低血壓組和對(duì)照組患者的IVCD和IVCCI；比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min和麻醉誘導(dǎo)完成后1 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓；比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)前和術(shù)后認(rèn)知功能；比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、切口感染出血、深靜脈血栓、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析IVCD和IVCCI對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值；采用Pearson線(xiàn)性相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IVCD、IVCCI 的比較

麻醉誘導(dǎo)前，低血壓組患者的IVCD明顯低于對(duì)照組，IVCCI明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前IVCD和IVCCI的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前IVCD和IVCCI的比較（±s）

組別IVCD（cm）IVCCI

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

麻醉誘導(dǎo)前后，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的平均動(dòng)脈壓均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 麻醉誘導(dǎo)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 麻醉誘導(dǎo)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05

指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/分）中心靜脈壓（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后80.47±5.38 75.64±5.12*82.47±8.47 79.62±7.72 8.57±2.45 8.84±2.64 79.12±6.23 76.98±4.98*81.65±9.02 80.66±8.58 9.01±2.84 9.53±2.72時(shí)間低血壓組（n=59）對(duì)照組（n=41）

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量（±s）

表4 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量（±s）

組別低血壓組（n=59）對(duì)照組（n=41）124.74±23.58 127.48±26.38 214.58±54.71 220.82±60.57手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）

2.4 認(rèn)知功能的比較

術(shù)前，兩組患者的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的MMSE評(píng)分均低于本組術(shù)前，且低血壓組患者的MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)前和術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

表5 術(shù)前和術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別低血壓組（n=59）對(duì)照組（n=41）t值P值26.33±2.16 25.90±2.24 0.964 0.337 23.17±2.08*24.94±2.06*4.202 0.000術(shù)前 術(shù)后

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，兩組患者惡心嘔吐、切口感染出血、深靜脈血栓、頭暈頭痛的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.6 IVCD和IVCCI 對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

IVCD和IVCCI對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線(xiàn)下面積分別為0.817和0.864。（表7）

表7 IVCD和IVCCI對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.7 IVCD和IVCCI 與結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后MMSE評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，IVCD與MMSE評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.372，P=0.001），IVCCI與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.421，P=0.000）。

3 討論

開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者而言是一個(gè)重大創(chuàng)傷，重視開(kāi)腹手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，加速其康復(fù)，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的方向。麻醉誘導(dǎo)后低血壓可導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)開(kāi)腹手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓具有十分重要的臨床意義。本研究探討了IVCD及IVCCI對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與麻醉誘導(dǎo)后未發(fā)生低血壓的患者相比，麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生低血壓的患者IVCD顯著降低，而IVCCI顯著升高，IVCD及IVCCI對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線(xiàn)下面積分別為0.817和0.864。Pearson線(xiàn)性相關(guān)分析顯示，IVCD與 MMSE評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.01），IVCCI與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。

下腔靜脈是人體最大的一條靜脈，其解剖位置位于人體脊柱右前方，沿著人體腹主動(dòng)脈的右側(cè)上行。下腔靜脈順應(yīng)性較好，主要收集下腹部、下肢靜脈的靜脈血，可以較好地反映患者的血容量。當(dāng)血容量足夠時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張；而當(dāng)血容量不足時(shí)，IVCD縮小，這是采用下腔靜脈作為血容量預(yù)測(cè)因子的主要原理。此外，下腔靜脈受呼吸影響，患者吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力急劇降低，有利于下腔靜脈血回流至右心房，因此IVCD縮小，在呼氣末IVCD達(dá)到最小值；而患者呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力急劇增高，此時(shí)對(duì)下腔靜脈血的回流不利，因此下腔靜脈擴(kuò)張。下腔靜脈跟隨著呼吸的這種動(dòng)態(tài)變化稱(chēng)為下腔靜脈變化率，臨床中采用IVCCI表示?，F(xiàn)代超聲技術(shù)快速發(fā)展，已經(jīng)允許臨床上使用超聲直接測(cè)量IVCD及IVCCI，相較于中心靜脈壓等容量檢測(cè)方法，IVCD及IVCCI具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前受到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[13-14]。且目前研究已經(jīng)證實(shí)IVCD及IVCCI與心功能明顯相關(guān)，當(dāng)心功能衰竭時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張，IVCCI降低，這也證實(shí)了下腔靜脈與心功能高度相關(guān)[15-16]。目前研究已經(jīng)證實(shí)了IVCD及IVCCI用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)具有較好的價(jià)值，與中心靜脈壓具有良好的線(xiàn)性相關(guān)性，且相較于中心靜脈壓，IVCD及IVCCI具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[17-20]。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者而言，麻醉誘導(dǎo)時(shí)由于全身麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，導(dǎo)致外周阻力血管擴(kuò)張，容量相對(duì)不足，進(jìn)而造成循環(huán)波動(dòng)、重要臟器灌注不足，形成低血壓。如果IVCD降低、IVCCI升高，說(shuō)明患者麻醉誘導(dǎo)前即處于容量相對(duì)不足的狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)一步加劇容量不足，更容易發(fā)生麻醉誘導(dǎo)后低血壓。因此對(duì)于IVCD降低、IVCCI升高的患者，麻醉誘導(dǎo)前可適當(dāng)補(bǔ)充液體，以降低麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生率。有研究證實(shí)了IVCD及IVCCI可以作為麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致[21-23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的MMSE評(píng)分均低于本組術(shù)前，且低血壓組患者的MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于低血壓發(fā)生后，部分患者因腦組織灌注不足，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及麻醉誘導(dǎo)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是由于目前血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較為全面，當(dāng)?shù)脱獕撼霈F(xiàn)后，及時(shí)補(bǔ)充血容量或給予升壓藥，并不會(huì)對(duì)手術(shù)造成重大影響。

綜上所述，IVCD降低、IVCCI升高可作為結(jié)腸癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓的預(yù)測(cè)因子，麻醉誘導(dǎo)后低血壓可能與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。