任浩，楊文輝，李科，張文濤

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普外科，鄭州 450000

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是起源于膽管系統(tǒng)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，常呈浸潤式生長，因此預(yù)后較差[1]。HCCA發(fā)病較為隱匿，常導(dǎo)致診治延遲，許多患者在就診時多伴有梗阻性黃疸，加重了消化和神經(jīng)等系統(tǒng)的損害，造成機(jī)體病理生理性改變。目前手術(shù)切除是唯一可能治愈HCCA的治療手段，術(shù)前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）可減輕梗阻及黃疸癥狀，有效降低患者的膽紅素水平，改善患者的肝功能，顯著提高手術(shù)的安全性，但也可以引起相關(guān)并發(fā)癥[2]。經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是目前常用的膽道引流方式。PTCD操作簡便、置管成功率高、緩解膽汁淤積成功率高、費(fèi)用低，但易引起腹腔感染、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等問題[3]。ENBD創(chuàng)傷小、可以緩解膽道壓力、降低黃疸，但操作難度大，費(fèi)用高[4]。本研究分析了PTCD和ENBD在HCCA患者術(shù)前PBD中的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的行HCCA根治術(shù)且接受PBD的83例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為HCCA且接受PBD；②首次治療方式為PTCD或ENBD；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已接受化療及其他治療；②合并膽囊癌、胰腺癌等其他類型膽道腫瘤；③術(shù)前存在膽道感染；④合并嚴(yán)重肝功能障礙。依據(jù)PBD方式的不同將83例HCCA患者分為PTCD組（n=45）和ENBD組（n=38）。兩組患者的年齡、性別、Bismuth分型、引流方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 ENBD 通過十二指腸腸鏡明確病變區(qū)域及引流部位，進(jìn)行選擇性插管，插管成功后從肝內(nèi)膽管開始逐步向膽總管方向注入造影劑，利用X線透視明確膽管梗阻部位及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，將導(dǎo)絲通過十二指腸乳頭部位置入膽管，經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位，確認(rèn)引流通暢后拔除導(dǎo)絲，采用膠布固定留置鼻膽管，連接引流袋。減黃期間定期更換引流袋。

1.2.2 PTCD 患者取平臥位，穿刺點(diǎn)局部麻醉。在B超引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝插入到膽管擴(kuò)張部位，拔除穿刺針后朝肝門方向置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將8.5r或10.2r豬尾型引流管置入，確認(rèn)引流通暢后拔除導(dǎo)絲，固定引流管。膽汁流出后，連接引流袋，固定于皮膚上。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)肝、抑酸、止痛及抗生素預(yù)防性抗感染治療。根據(jù)患者具體情況施行HCCA根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于PBD前和PBD后采集空腹靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心5 min，棄血清。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者的總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyltransferase，GGT）、白蛋白（albumin，ALB）。記錄減黃時間、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）及治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 減黃時間的比較

ENBD組患者的減黃時間為（17.25±5.37）天，長于PTCD組患者的（14.84±4.63）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.196，P=0.031）。

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

PBD前，兩組患者的TBIL、AST、ALT、GGT、ALB水平及PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PBD后，兩組患者的TBIL、AST、ALT、GGT水平均低于本組PBD前，且PTCD組患者的TBIL、AST、GGT水平均低于ENBD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

PTCD組中，1例患者術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)右腰背部穿刺處腹壁包塊，病理學(xué)診斷為腫瘤瘺道種植轉(zhuǎn)移。ENBD組中，2例患者引流失敗，轉(zhuǎn)換成PTCD。兩組患者膽道感染、胰腺炎、腹痛、電解質(zhì)紊亂、肝功能不全、出血、脫管、腫瘤瘺道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表2 PBD前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 PBD前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組PBD前比較，P＜0.05；b與PTCD組PBD后比較，P＜0.05

指標(biāo)TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）GGT（U/L）ALB（g/L）PT（s）時間PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后ENBD組（n=38）345.63±78.76 186.43±36.35a b 161.28±45.73 98.25±14.23a b 222.56±37.41 63.45±30.73a 463.52±114.56 263.28±63.74a b 39.24±13.16 37.34±12.65 12.32±3.28 12.16±2.85 PTCD組（n=45）376.51±74.39 143.21±42.74a 158.35±51.42 62.48±18.35a 207.63±35.29 58.36±26.57a 474.25±107.25 187.38±56.59a 38.53±11.72 37.81±11.14 12.38±3.75 11.73±3.44

表3 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表3 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時間（d）ENBD組（n=38）320.53±115.63 1116.45±386.87 27.86±5.38 PTCD組（n=45）343.28±118.54 1038.26±333.61 26.12±4.64

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

HCCA是膽管癌中最常見的類型，進(jìn)行性無痛性黃疸是其主要的臨床表現(xiàn)，手術(shù)切除為HCCA患者提供了唯一可能治愈和長期生存的機(jī)會。HCCA位于解剖復(fù)雜的肝門區(qū)域，位置深，腫瘤易侵犯肝門部血管及膽道，需聯(lián)合肝切除才能達(dá)到根治效果，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝衰竭等并發(fā)癥，手術(shù)難度和風(fēng)險較高[6]。

HCCA患者術(shù)前多合并不同程度的黃疸，破壞了膽汁的生理功能及肝腸循環(huán)，影響了肝細(xì)胞的有氧代謝，抑制了肝臟的代謝功能及再生能力，造成機(jī)體一系列病理生理紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下、凝血功能障礙及肝衰竭。門靜脈栓塞術(shù)和PBD是肝大部分切除術(shù)中增加剩余肝體積的兩種常用技術(shù)。在近年來的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前梗阻性黃疸是肝切除患者術(shù)后死亡的危險因素，因此建議通過PBD解除膽道梗阻，改善殘余肝功能狀態(tài)，減輕臟器及系統(tǒng)損害，糾正嚴(yán)重營養(yǎng)不良和凝血功能異常，提高肝臟的再生能力及患者對手術(shù)的耐受性，增加手術(shù)的安全性。PBD可以緩解手術(shù)延遲患者的黃疸癥狀。膽汁淤積性肝病的膽汁引流也會促進(jìn)前期手術(shù)患者肝功能的正常化，對接受新輔助化療的患者進(jìn)行膽道引流，可減輕膽汁淤積并恢復(fù)患者的肝功能，以耐受全身治療[7-8]。

PTCD操作簡便快捷、有較好的膽道引流和膽管減壓效果，轉(zhuǎn)化率較低，但其是一種侵入性手術(shù)，伴隨多種并發(fā)癥[9]。ENBD能夠安全、有效地控制黃疸癥狀，避免腫瘤細(xì)胞膽道種植，膽系感染風(fēng)險較低，但易導(dǎo)致高淀粉酶血癥及胰腺炎，部分接受ENBD的患者因引流效果不佳需再次行PTCD[10]。PTCD和ENBD在PBD中的臨床優(yōu)勢一直存在爭議。

AST、ALT和GGT水平能夠在一定程度上反映肝細(xì)胞合成和代謝的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。ALB水平和PT是反映肝臟功能的常用評價指標(biāo)。本研究中，PBD后，兩組患者的TBIL、AST、ALT和GGT水平均低于本組PBD前，且PTCD組患者的TBIL、AST、GGT水平均低于ENBD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩種方案均有助于降低膽紅素水平，改善患者的黃疸癥狀，膽道梗阻解除后的肝功能損傷程度較減黃前有所降低，表明術(shù)前減黃對改善患者圍手術(shù)期的肝功能具有一定的作用，但PTCD能夠獲得更好的引流效果，患者的肝功能恢復(fù)效果更好，與張輝等[11]的研究結(jié)果一致。推測其原因可能是PTCD經(jīng)肝入路，距離梗阻部位更近，容易到達(dá)，成功率高，且引流管短而粗，引流更充分。Jin等[12]對33例膽道金屬支架植入術(shù)后復(fù)發(fā)性惡性阻塞性黃疸患者采用PTCD治療，術(shù)后患者的ALT、AST、TBIL和直接膽紅素水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，與PBD前相比，PBD后兩組患者的ALB、PT均無明顯變化，主要是由于PBD引流2周后，患者的免疫功能和肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能均未充分恢復(fù)，但如果增加術(shù)前減黃時間可能會延誤手術(shù)治療時機(jī)，增加患者的住院時間和總體費(fèi)用。

本研究中，兩組患者PBD后均行HCCA根治術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)，結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明只要能夠有效減黃，兩種引流方案對手術(shù)效果的影響并無明顯差異，均是安全可靠的。手術(shù)可切除性不僅取決于腫瘤本身，還取決于黃疸的存在、肝功能檢查結(jié)果、患者綜合狀態(tài)和（或）合并癥。一項(xiàng)薈萃分析表明，經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）組和PTCD組HCCA患者的技術(shù)成功率、完整切除率、切除后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后住院時間、切除時間和復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但EBD治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率高于PTCD治療后[9]。研究表明，對于患有HCCA的梗阻性黃疸患者，在臨床可行性和成功率方面，PTCD不優(yōu)于EBD，但在術(shù)后短期內(nèi)，PTCD的臨床安全性較EBD更好，接受PTCD和EBD的HCCA患者的疾病特異性生存率和無復(fù)發(fā)生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但腫瘤復(fù)發(fā)部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[13]。

Chen等[14]研究表明，與EBD相比，PTCD相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者膽道感染、胰腺炎、腹痛、電解質(zhì)紊亂、肝功能不全、出血、脫管、腫瘤瘺道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究結(jié)果不符，可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、納入的研究對象不同有關(guān)。在多變量分析中，PTCD是術(shù)后腫瘤擴(kuò)散的獨(dú)立危險因素，但引流類型不是疾病特異性生存率的獨(dú)立危險因素[15]。在HCCA患者中，術(shù)前膽管炎的存在增加了肝衰竭和感染的風(fēng)險，與較高的術(shù)后死亡率相關(guān)，適當(dāng)控制術(shù)前膽管炎是非常重要的[16]。為減少或避免并發(fā)癥，本研究綜合術(shù)中經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)[17-19]：①嚴(yán)格掌握PBD適應(yīng)證和禁忌證，對于營養(yǎng)不良、膽紅素＞6 mg/dl、一般情況差的患者進(jìn)行PBD；②PTCD聯(lián)合超聲定位進(jìn)行PBD，可提高置管成功率，減少膽道感染；③嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、常規(guī)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素使用；④盡量縮短操作時間，避免反復(fù)進(jìn)針，減少感染；⑤對于高位膽管癌，仍然要選擇PTCD為首選引流方式；⑥為避免電解質(zhì)失衡，外部引流期間可進(jìn)行術(shù)前膽汁置換；⑦內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)可以減少ENBD后胰腺炎的發(fā)生。

綜上所述，對于HCCA根治術(shù)患者，PTCD和ENBD在術(shù)前減黃中均具有一定的優(yōu)勢，而前者的減黃效果更好，HCCA選擇性膽道引流可首先考慮PTCD作為初始治療。在臨床實(shí)踐中，建議根據(jù)患者的綜合情況、梗阻部位、引流目的（術(shù)前程序或姑息治療）和各個治療中心的PBD經(jīng)驗(yàn)水平，選擇PTCD或ENBD，從而增加手術(shù)的安全性。