周微，韓景蘭，李太紅

鄭州大學第五附屬醫(yī)院藥學部，鄭州450000

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，以中年男性多發(fā)，起病隱匿，早期癥狀或體征缺乏特異性，常被誤認為其他消化系統(tǒng)疾病[1]。當患者被確診時，常已失去手術治療的最佳時機。經股動脈行肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療具有療效明確、創(chuàng)傷小、操作簡單和重復性好等優(yōu)點，已成為原發(fā)性肝癌的首選治療方法[2]，但其缺乏整體效果，且會帶來嚴重的胃腸道反應、肝功能損害和免疫功能抑制等不良反應，嚴重影響術后患者的生活質量[3]。因此，如何減少TACE后的不良反應，提高患者的生活質量和機體免疫功能已成為當前研究的熱點。中醫(yī)藥雖然不如手術、放療和化療見效快，但可以有效緩解患者的臨床癥狀，提高機體的免疫力，減輕放化療帶來的不良反應，輔助西藥治療，在抗腫瘤治療中起協(xié)同作用，從而使患者獲得較好的臨床療效[4]。目前，中藥聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌已廣泛應用于臨床[5]。血清細胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK19）是肝癌早期診斷和評估的臨床指標[6]。為了探討中藥貞芪扶正膠囊治療原發(fā)性肝癌的效果及對患者免疫功能、血清CK19水平的影響，本研究選取既往接受過TACE治療的原發(fā)性肝癌患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年5月鄭州大學第五附屬醫(yī)院經股動脈行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者。納入標準：①參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011）》中關于原發(fā)性肝癌的診斷標準[7]；②肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；③腫瘤數目≤3個；④巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期為B期或C期。排除標準：①彌漫性肝癌；②出現(xiàn)門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓或已發(fā)生遠處轉移；③生存時間＜3個月；④多器官功能衰竭；⑤伴有其他部位惡性腫瘤。根據納入和排除標準，本研究共納入78例經股動脈行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者。根據治療方法的不同將其分為對照組（n=38，僅接受TACE治療）和研究組（n=40，在對照組基礎上聯(lián)合使用貞芪扶正膠囊進行治療）。研究組中，男25例，女15例；年齡47～79歲，平均（62.1±6.6）歲；Child-Pugh分級：A級22例，B級18例；BCLC分期：B期23例，C期17例；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分：0～1分20例，2分20例；平均病灶最大徑為（6.83±2.20）cm。對照組中，年齡45～79歲，平均（60.8±7.3）歲；男22例，女16例；Child-Pugh分級：A級25例，B級13例；BCLC分期：B期27例，C期11例；ECOG評分：0～1分24例，2分14例；平均病灶最大徑為（7.10±2.37）cm。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級、BCLC分期、ECOG評分和平均病灶最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 TACE 及治療方法

對照組僅接受TACE治療，TACE方法：采用Seldinger技術穿刺股動脈，使用導絲引導導管鞘對肝動脈或腫瘤供血動脈進行觀察，給予局部輸注化療藥物奧沙利鉑150～200 mg，5-氟尿嘧啶100 mg，然后加碘化油5～10 ml進行栓塞，術后常規(guī)給予肝對癥支持治療。研究組在對照組基礎上聯(lián)合使用貞芪扶正膠囊進行治療，貞芪扶正膠囊口服，每次6粒，每日2次。從化療前3天至化療結束后7天為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標及檢測方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）實體瘤療效評價標準評價兩組患者的臨床療效[4]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD）。所有患者入院檢查前禁食8 h以上，并于次日清晨抽取10 ml空腹靜脈血，以3000 r/min的速度離心8 min，將血清保存在-70℃的冰箱中待測。治療前后，采用流式細胞儀檢測免疫細胞水平，指標包括外周血 CD3+、CD4+、CD4+CD25+、自然殺傷（natural killer，NK）細胞；采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA）法檢測血清細胞因子水平，指標包括白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、CK19。

參考美國國立癌癥研究所常見不良反應事件評價標準（common terminology criteria for adverse event，CTCAE）4.0 版[4]對患者的化療相關不良反應發(fā)生情況進行評估和分級，分為1級（輕度）、2級（中度）、3級（嚴重，有醫(yī)學意義但不危及生命）、4級（危及生命）、5級（死亡）；根據臨床實際情況，因1級不良反應癥狀較輕，為了與臨床實際相適應及達到統(tǒng)計學要求，本研究將≥2級定義為發(fā)生不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

化療后，研究組患者的化療效果優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=1.986，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 兩組患者免疫細胞水平的比較

治療前，兩組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+CD25+、NK細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者的外周血CD3+、CD4+、NK細胞水平均高于對照組患者，CD4+CD25+水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.929、2.601、2.326、-3.211，P＜0.05）。（表2）

2.3 兩組患者血清細胞因子水平的比較

治療前，兩組患者的血清 IL-2、IL-10、IFN-γ、CK19水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清IL-2、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者的血清IFN-γ水平明顯高于對照組，血清CK19水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.583、-8.530，P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者的免疫細胞水平（%，±s）

表2 兩組患者的免疫細胞水平（%，±s）

治療后7.41±1.008.20±1.17

表3 兩組患者的血清細胞因子水平（±s）

表3 兩組患者的血清細胞因子水平（±s）

標時間研究組（n=40）對照組（n=38）指IL-2（ng/ml）IL-10（pg/ml）IFN-γ（pg/ml）CK19（ng/ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.18±0.76 4.22±0.80 5.13±0.83 4.98±0.90 6.84±1.30 9.74±1.82 156.83±34.20 61.74±12.34 3.31±0.80 4.10±0.94 5.18±0.90 5.04±0.87 7.10±1.38 7.92±1.68 152.03±36.17 98.39±24.05

2.4 兩組患者化療相關不良反應發(fā)生率的比較

化療過程中，研究組患者惡心嘔吐的發(fā)生率為22.50%，明顯低于對照組患者的52.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者腹瀉、骨髓抑制、肝腎功能損害的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，中國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國家，病死率亦高。原發(fā)性肝癌由于具有發(fā)病隱匿、高度惡性和預后較差的特點，患者被診斷時往往會失去接受外科手術治療的機會。盡管目前的治療方法如化療、介入療法和放療具有一定的效果，但通常大多數晚期原發(fā)性肝癌患者的身體狀況和免疫功能較差，常伴有氣陰兩虛的證候，而且年齡較大，導致患者對化療的耐受性差，從而發(fā)生嚴重的不良反應，治療效果并不理想[8-9]。因此，如何減少化療引起的不良反應，提高患者的生活質量，延長生存時間，提高治療效果，以及預防或減少腫瘤的復發(fā)和轉移已成為當前研究的重點。如今,中西醫(yī)結合治療可以在西醫(yī)治療的各個階段靈活使用，中醫(yī)在肝癌治療中的作用亦越來越突出。

肝癌屬中醫(yī)“癥積”“黃疸”等范疇，可導致內臟氣血不足，痰、血蓄積于肝內，導致腫瘤發(fā)生。中醫(yī)治療肝癌以整體觀念為指導原則，通過辨證論治糾正機體氣血陰陽失衡[10]。本研究使用的貞芪扶正膠囊主要由黃芪和女貞子組成。其中，黃芪皂苷是黃芪的有效成分，具有抗乙肝病毒活性成分，可以清除氧自由基，具有抗腫瘤作用，還具有免疫增強和免疫調節(jié)的作用；女貞子含有齊墩果酸，具有抵抗氧化應激和抗炎的作用，可以加速毒性細胞的死亡并促進肝細胞再生。兩種藥物協(xié)同作用可以有效調節(jié)人體的免疫功能[11]。本研究結果顯示，研究組患者的化療效果明顯優(yōu)于對照組，說明貞芪扶正膠囊可以作為輔助藥物加強化療藥物的治療作用。

CD4+是輔助T細胞的主要表面標志，可以激活其他類型的免疫細胞從而產生免疫作用。調節(jié)性T細胞通常在維持自身耐受性方面發(fā)揮作用，并可避免過度的免疫反應損害身體。腫瘤患者的CD4+T細胞減少，CD4+CD25+T細胞增加[12]。NK細胞具有非特異性細胞毒性作用，是機體抗腫瘤和抗感染的重要免疫因子[13]。IL-2、IFN-γ屬于Th1細胞因子，可促進Th1細胞、Th2細胞、嗜中性粒細胞、NK細胞的活化和增殖，從而增強機體免疫功能[14-15]。CK19是一種低分子量的細胞角蛋白，是上皮細胞和源自上皮細胞的腫瘤細胞骨架系統(tǒng)的組成部分[16]。CK19可用作評估預后的指標，研究發(fā)現(xiàn)，CK19常表達于低分化肝癌中，這可能與CK19產生保護性抗體的能力有關，有利于腫瘤的生長和遷移[17]。本研究結果顯示，治療后，研究組患者的外周血CD3+、CD4+、NK細胞和血清IFN-γ水平均明顯高于對照組，CD4+CD25+、CK19水平均明顯低于對照組。證實該藥物可以保護機體的細胞免疫功能，與化學療法聯(lián)合使用具有良好的臨床意義。據此分析，調節(jié)免疫細胞和細胞因子的平衡可能是貞芪扶正膠囊可以有效控制腫瘤進展、延長患者生存期的機制之一?；熎陂g，研究組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組，表明貞芪扶正膠囊可以保護原發(fā)性肝癌患者的造血功能，降低化療毒性?，F(xiàn)代藥理研究表明，貞芪扶正膠囊不僅可以增強人體的免疫功能，還可以進一步抑制T細胞的總體水平，提高白細胞活性，減少TACE對人體造成的不利影響[18]。貞芪扶正膠囊可以增強機體的免疫功能，用于多種腫瘤的治療，但關于其與常規(guī)化療聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌的機制方面的研究尚未見報道[19-20]。因此，本研究可進一步豐富中藥貞芪扶正膠囊治療原發(fā)性肝細胞癌的理論基礎，對腫瘤的治療和研究提供參考價值。

綜上所述，對于行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者，使用貞芪扶正膠囊治療能有效提高患者的免疫力，對于提高化療效果、減輕化療相關不良反應具有一定的臨床應用價值。