伊敏敏，郭永清

1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原 030000

2山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，太原 030000

中國(guó)顱腦腫瘤的發(fā)病率為7.40/10萬(wàn)，致殘率、病死率高，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。顱腦腫瘤手術(shù)患者均存在不同程度的腦缺血再灌注損傷，對(duì)麻醉要求高[2]。研究表明，丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼均具有不同程度的腦保護(hù)作用[3-4]。既往的研究多是對(duì)丙泊酚維持麻醉、吸入麻醉藥物維持麻醉以及靜吸復(fù)合維持麻醉在擇期開(kāi)顱手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，并對(duì)其對(duì)患者圍手術(shù)期腦血流動(dòng)力學(xué)的影響或恢復(fù)情況進(jìn)行分析，但關(guān)于對(duì)臨床有意義的結(jié)果進(jìn)行評(píng)測(cè)的研究目前尚不足，如術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[5～8]。因此，本研究對(duì)不同麻醉方法在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2019年4月山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的60例擇期全身麻醉下行顱腦腫瘤手術(shù)的患者，包括膠質(zhì)瘤患者41例，惡性腦膜瘤患者19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；②Glasgow昏迷評(píng)分為15分；③年齡為18～65歲，性別不限；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2；⑤預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間＞3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有酒精或藥物依賴(lài)史；②有鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)期服用史；③有精神病史；④伴有意識(shí)、認(rèn)知、溝通交流障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例顱腦腫瘤患者隨機(jī)分為全憑靜脈維持麻醉組（Ⅰ組）與靜吸復(fù)合維持麻醉組（Ⅱ組），各30例。Ⅰ組中，男12例，女18例；平均年齡為（50.23±12.17）歲；平均體重為（65.34±10.06）kg；麻醉時(shí)間為（319.40±98.60）min；術(shù)中使用血管活性藥物9例，術(shù)中未使用血管活性藥物21例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)29例。Ⅱ組中，男16例，女14例；平均年齡為（55.07±9.18）歲；平均體重為（63.78±9.60）kg；麻醉時(shí)間為（334.73±107.36）min；術(shù)中使用血管活性藥物7例，術(shù)中未使用血管活性藥物23例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)28例。兩組患者的性別、年齡、體重等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，且均不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等麻醉前藥物。入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、體溫（temperature，T）和呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，Pet-CO2）。兩組患者均采用利多卡因1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg和依托咪酯0.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，3 min后氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，氧流量為2 L/min，潮氣量為6～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，維持PetCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：Ⅰ組靜脈輸注丙泊酚8～12 mg/（kg·h）靜脈維持麻醉，Ⅱ組靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）復(fù)合吸入1%的七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉。兩組患者均靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈注射舒芬太尼和苯磺酸順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中維持BIS值為40～50，BP波動(dòng)幅度不超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值±20%，溫度維持在36～37℃。手術(shù)結(jié)束時(shí)送入麻醉后復(fù)蘇室（post anesthesia care unit，PACU）復(fù)蘇，待患者恢復(fù)自主呼吸后，每隔1分鐘拍其肩膀并呼喚其姓名，判斷患者能否睜眼，符合拔管指征后拔管，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NCU）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄插管前（T0）、插管后 5 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、鉆孔時(shí)（T3）、剪開(kāi)硬膜時(shí)（T4）、縫皮時(shí)（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）、拔管后即刻（T7）、出手術(shù)間時(shí)（T8）、出恢復(fù)室時(shí)（T9）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和BIS值。分別于T0、T9時(shí)刻抽取外周動(dòng)脈血3 ml，以3540 r/min的速度離心3 min，留取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測(cè)定血清S100β蛋白濃度，試劑盒購(gòu)自深圳市安群生物工程有限公司。記錄PACU期并發(fā)癥[術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，POVN）、寒戰(zhàn)、煩躁、疼痛]發(fā)生情況及蘇醒情況[包括術(shù)中蘇醒時(shí)間（停止麻醉藥物至睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停止麻醉藥物至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）和改良Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間（拔管至Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間，主要對(duì)術(shù)后患者的氧合、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)分值為0～2分，滿分為10分）]；記錄術(shù)后并發(fā)癥（譫妄、感染、肺部、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果（根據(jù)大腦的水腫狀態(tài)分級(jí)：良好/水腫/其他）、NCU內(nèi)嘔吐情況、NCU內(nèi)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分＞3分情況、NCU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后7天睡眠評(píng)分（主要對(duì)患者術(shù)后7天的總睡眠情況進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，0分代表極差，10分代表非常滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

與T0～1、T7～9時(shí)刻比較，兩組患者T2～6時(shí)刻的MAP、HR均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與 T0、T7～9時(shí)刻比較，兩組患者 T1～6時(shí)刻的 BIS均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各時(shí)刻的MAP、HR、BIS組內(nèi)比較以及兩組患者的MAP、HR與BIS組間各時(shí)刻比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間的MAP、HR、BIS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=0.002、4.453、0.246，P組間＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)刻的MAP、HR、BIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=53.405、14.818、1593.645，P時(shí)間＜0.05）；兩組的MAP、HR、BIS在組別和時(shí)間上不存在交互作用（F交互=0.785、0.164、1.418，P時(shí)間＞0.05）。（表1）

2.2 兩組患者S100β蛋白濃度的比較

T0時(shí)刻，Ⅰ組和Ⅱ組患者的S100β蛋白濃度分別為（67.90±18.11）pg/ml、（64.24±20.66）pg/ml；T9時(shí)刻，Ⅰ組和Ⅱ組患者的S100β蛋白濃度分別為（289.16±79.38）pg/ml、（226.00±66.74）pg/ml。與本組T0時(shí)刻比較，Ⅰ組和Ⅱ組患者T9時(shí)刻的S100β蛋白濃度均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.316、14.287，P＜0.01）。兩組患者 T0時(shí)刻的S100β蛋白濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者T9時(shí)刻的S100β蛋白濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.309，P＜0.01）。

2.3 兩組患者PACU期并發(fā)癥發(fā)生情況及蘇醒情況的比較

PACU期，Ⅰ組有1例煩躁，1例寒戰(zhàn)；Ⅱ組有3例惡心嘔吐。Ⅰ組和Ⅱ組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%（2/30）和10%（3/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.940、6.911、4.728，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

注：a與同組T2～6時(shí)刻比較，P＜0.05；b與同組T1～6時(shí)刻比較，P＜0.05

參數(shù)MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9Ⅰ組（n=30）95.60±18.56a 93.80±12.25a 84.40±10.16 84.60±11.26 84.20±8.70 83.20±10.84 83.80±10.47 94.40±21.58a 93.80±10.70a 92.40±10.28aⅡ組（n=30）97.66±10.01a 94.33±8.26a 83.33±14.48 83.16±17.03 82.50±13.51 83.83±9.28 82.33±9.39 96.16±9.41a 94.50±14.12a 93.83±14.79a HR（次/分）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 70.79±9.96a 69.14±9.28a 61.90±2.12 61.77±1.55 61.39±5.26 62.91±4.73 63.96±8.68 71.50±10.39a 70.97±11.86a 72.44±7.79a 73.95±10.01a 71.89±12.14a 62.99±6.04 63.90±8.55 64.24±12.25 63.54±7.63 64.01±8.24 73.42±13.43a 72.23±16.79a 74.14±12.90a BIS T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 95.90±1.99b 42.11±7.98 42.06±4.02 44.73±4.02 44.16±9.02 44.21±4.20 45.56±4.89 94.01±3.32b 93.03±3.69b 94.56±1.80b 93.37±7.42b 43.96±5.41 43.10±5.45 44.22±2.59 42.07±1.14 45.91±7.57 43.84±7.19 93.64±4.04b 92.76±3.89b 95.26±1.44b

表2 兩組患者的蘇醒時(shí)間（min，±s）

表2 兩組患者的蘇醒時(shí)間（min，±s）

組別Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）蘇醒時(shí)間24.12±4.65 13.21±3.81拔管時(shí)間29.00±6.61 17.31±6.49 Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間6.07±1.78 4.25±1.13

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及恢復(fù)情況的比較

術(shù)后，Ⅰ組有3例譫妄，1例感染，1例其他不良反應(yīng)；Ⅱ組有1例譫妄，1例感染，4例其他不良反應(yīng)。Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）和 20%（6/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后24 h頭顱CT檢查結(jié)果、NCU內(nèi)嘔吐情況、NCU內(nèi)VAS評(píng)分＞3分情況、NCU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后7天睡眠評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)[5]和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，本研究評(píng)價(jià)了不同麻醉方法在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中的應(yīng)用效果，其中，Ⅰ組患者靜脈輸注丙泊酚8～12 mg（/kg·h）靜脈維持麻醉，Ⅱ組患者靜脈輸注丙泊酚4～6 mg（/kg·h）復(fù)合吸入1%的七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉。研究表明，術(shù)中BIS值維持在40～50具有更好的腦保護(hù)作用[9]，因此，本研究將術(shù)中BIS維持在40～50。

S100β蛋白位于星形膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞核中，對(duì)腦損傷具有很高的特異度和靈敏度，是腦損傷的特異性標(biāo)志物[10]。研究表明，S100β蛋白通過(guò)鈣依賴(lài)性途徑抑制抑癌基因p53的功能從而監(jiān)測(cè)顱腦腫瘤的進(jìn)展[11]。血清和腦脊液中S100β蛋白水平與腫瘤大小、手術(shù)困難程度、術(shù)后神經(jīng)功能退化情況及長(zhǎng)期預(yù)后情況密切相關(guān)，術(shù)后S100β蛋白水平越高，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，與本組T0時(shí)刻比較，Ⅰ組和Ⅱ組患者T9時(shí)刻的S100β蛋白濃度均明顯升高（P＜0.01），提示術(shù)中發(fā)生了腦損傷；Ⅱ組患者T9時(shí)刻的S100β蛋白濃度明顯低于Ⅰ組（P＜0.01），提示丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉對(duì)神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)患者的腦保護(hù)作用優(yōu)于丙泊酚-瑞芬太尼靜脈維持麻醉。

維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、進(jìn)行腦保護(hù)、術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒以及減少術(shù)后并發(fā)癥是神經(jīng)外科麻醉的重要管理目標(biāo)[2]。術(shù)中嚴(yán)重低血壓會(huì)減少腦灌注壓，同樣，嚴(yán)重高血壓會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至引起顱內(nèi)出血、腦水腫及腦疝的形成。丙泊酚與七氟醚均可引起全身血管阻力劑量依賴(lài)性降低[12]。術(shù)后迅速蘇醒能夠使患者的神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)到術(shù)前水平，促進(jìn)早期神經(jīng)認(rèn)知功能的評(píng)估，早期診斷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；最大限度地減少患者的術(shù)后惡心嘔吐、疼痛感、寒戰(zhàn)、煩躁以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間均明顯減少（P＜0.01），Ⅱ組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及術(shù)后平穩(wěn)蘇醒的基礎(chǔ)上能使患者更快蘇醒。這可能是由于兩組患者在術(shù)中BIS相對(duì)一致并滿足手術(shù)條件的基礎(chǔ)上，Ⅱ組減少了各麻醉藥物的用量，使患者更加迅速地蘇醒，并最大程度地減少了麻醉藥物單獨(dú)應(yīng)用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

本研究納入的樣本量較小，且并未對(duì)兩組的術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行比較，未來(lái)尚需更大的樣本量以及更長(zhǎng)時(shí)間的觀察以發(fā)現(xiàn)更多的差異。綜上所述，丙泊酚-瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果優(yōu)于丙泊酚-瑞芬太尼靜脈維持麻醉，但二者術(shù)后短期恢復(fù)情況無(wú)明顯差異。