亓艷，吳天歌，王照艷

青島市市立醫(yī)院檢驗科，山東 青島 266011

原發(fā)性肝癌是臨床中常見的轉移能力強、惡性程度高、病死率高的惡性腫瘤，全球范圍內其病死率居所有惡性腫瘤的第3位，在中國其病死率居所有惡性腫瘤的第2位[1-2]。原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞癌及混合型肝癌，HCC是原發(fā)性肝癌最常見的病理類型，由于中國人口基數(shù)大，HCC患者數(shù)量已超過全球的50%，且病死率逐年升高，嚴重威脅人們的生命健康。早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善HCC患者預后的關鍵，由于影像學診斷往往存在滯后性，導致許多患者漏診，最終錯過了最佳手術治療時機。因此，積極地尋找診斷早期HCC的標志物是目前臨床研究的重點[3]。隨著人類不斷探討惡性腫瘤的分子生物學機制，越來越多研究表明惡性腫瘤標志物在早期HCC的診斷中發(fā)揮重要作用。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是HCC的血清標志物，最早用于HCC的診斷評估，但有部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性的AFP陰性[4]。甲胎蛋白異質體L3（alpha fetoprotein L3，AFP-L3）在肝癌細胞中特異性表達，與HCC的發(fā)生密切相關[5]。本研究通過分析血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值，旨在為早期HCC的診斷提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月1日至2019年5月31日于青島市市立醫(yī)院肝膽外科或腫瘤科就診的HCC患者，作為肝癌組。納入標準：①符合HCC的診斷標準[6]；②經病理檢查確診為HCC；③初診未經治療。排除標準：①合并肺部疾病，如肺結核、支氣管哮喘等；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并嚴重糖尿?。虎艽嬖诿庖呷毕?。依據納入和排除標準，本研究共納入92例HCC患者。選擇同期于消化科或感染科就診的103例肝臟良性病變患者，作為良性肝病組，其中慢性肝炎患者58例，肝硬化患者45例。另選取90例健康體檢者，作為健康對照組。肝癌組中，男58例，女34例；年齡35～77歲，平均（59.33±6.64）歲。良性肝病組中，男61例，女42例；年齡32～78歲，平均（58.45±6.81）歲。健康對照組中，男 52例，女 38例；年齡 33～80歲，平均（60.76±7.05）歲。3組研究對象的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法及判定標準

采集所有研究對象的肘靜脈血4～5 ml，3000 r/min離心10 min后，收集上清，-20℃保存。采用化學發(fā)光免疫法檢測血清AFP水平，使用儀器為羅氏Cobas E602全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，試劑盒購自羅氏公司。采用微量離心柱將AFP-L3分離，然后采用雙抗體夾心化學發(fā)光法檢測AFP-L3水平（AFP-L3占總AFP水平的百分比），使用儀器為雅培i2000化學發(fā)光儀，試劑盒購自北京熱景生物技術有限公司。結果判斷：AFP＞20 ng/ml為陽性，AFP-L3＞10%為陽性，聯(lián)合診斷時任一指標為陽性即判斷為陽性。以病理檢查結果為金標準，分析AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合診斷HCC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗分析各診斷方法與病理檢查結果的一致性，κ＞0.7代表一致性較高，0.4＜κ≤0.7代表一致性中等，κ≤0.4代表一致性較弱。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血清AFP、AFP-L3對HCC的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清AFP、AFP-L3水平的比較

3組研究對象的血清AFP、AFP-L3水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。肝癌組患者的血清AFP、AFP-L3水平均高于良性肝病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 3組研究對象血清AFP、AFP-L3水平的比較[M（P25，P75）]

2.2 血清AFP、AFP-L3陽性表達情況的比較

3組研究對象的血清AFP、AFP-L3陽性表達率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。肝癌組患者的血清AFP、AFP-L3陽性表達率均高于良性肝病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 3組研究對象血清AFP、AFP-L3陽性表達情況的比較[n（%）]

2.3 血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值

血清AFP、AFP-L3單獨診斷HCC與病理檢查結果均具有中等一致性（0.4＜κ≤0.7），二者聯(lián)合診斷HCC與病理檢查結果具有較高的一致性（κ＞0.7）。二者聯(lián)合診斷HCC的靈敏度、準確度均高于AFP、AFP-L3單獨診斷。（表3、表4）

表3 血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合診斷HCC與病理檢查結果的對照

表4 血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值

2.4 血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合診斷HCC的ROC 曲線

血清AFP、AFP-L3聯(lián)合診斷HCC的曲線下面積為 0.868（95% CI：0.821～0.916），高于血清 AFP、AFP-L3 單獨診斷的 0.793（95% CI：0.732～0.854）、0.733（95% CI：0.665～0.801）。（圖 1）

圖1 血清AFP、AFP-L3單獨及聯(lián)合診斷HCC的ROC曲線

3 討論

HCC是病死率極高的一種惡性腫瘤，由于HCC早期診斷難度較大，很多患者確診時已發(fā)展至中晚期，錯過了手術治療的最佳時期。目前治療中晚期HCC患者的主要方法為肝切除術、肝移植術，但這些方法難以有效根治HCC[7-9]。大多數(shù)HCC由慢性肝炎發(fā)展而來，因此臨床上提高慢性肝炎患者的HCC確診率十分必要[10]。

影像學診斷技術可用于HCC的診斷，包括計算機斷層掃描（CT）、超聲、磁共振成像（MRI）。與MRI相比，CT和超聲的診斷準確率較高，HCC的診斷一般需結合多項影像學檢查，但影像學檢查對醫(yī)師要求較高，且主觀影響較大[11-13]。血清腫瘤標志物是指存在于惡性腫瘤細胞中的特異性物質，與腫瘤惡化密切相關[14-15]。血清腫瘤標志物水平可用于HCC診斷、治療療效監(jiān)測、預后評估，且檢查方便，客觀性強。

AFP是一種糖蛋白，由胚胎時期肝細胞合成，是HCC中第一個被發(fā)現(xiàn)的腫瘤標志物，廣泛用于HCC的診斷。成年人在生理狀態(tài)下，外周血AFP水平≤20 μg/L，HCC患者的外周血AFP水平明顯升高[16]。然而有研究認為，AFP除了在HCC患者外周血中升高外，也在部分良性肝臟疾病患者的外周血中存在升高現(xiàn)象，因此AFP診斷會造成誤診，而HCC患者也存在AFP水平正常的情況，因此AFP診斷會造成漏診[17]?？虏鞯萚18]采用AFP診斷HCC的靈敏度為64.91%，特異度為76.32%，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.706，說明AFP對HCC具有一定的診斷價值。本研究結果顯示，AFP單獨診斷HCC的靈敏度為71.74%，特異度為87.56%，準確度為82.46%，與病理檢查結果的一致性中等，ROC曲線下面積為0.793，與上述研究結果相似。筆者認為，血清AFP單獨檢測對HCC具有一定的診斷價值，但準確度不夠，需聯(lián)合其他指標提高診斷準確性。

根據AFP與小扁豆凝集素親和力的不同，可將 AFP分為 AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3三種異質體，其中AFP-L1主要存在于良性肝臟疾病中，AFP-L2主要存在于卵黃囊瘤中，AFP-L3則主要存在于肝癌細胞中。因此，HCC患者的AFP-L3水平會明顯升高，其診斷HCC的特異性高于AFP[19]。本研究結果顯示，肝癌組患者的血清AFP-L3水平高于良性肝病組和健康對照組（P＜0.05），提示與良性肝臟疾病患者和健康者比較，HCC患者的外周血AFP-L3水平明顯升高，與楊璇等[20]的研究結果一致。本研究結果顯示，AFP-L3單獨診斷HCC的靈敏度為56.52%，特異度為90.67%，準確度為79.65%，與病理檢查結果的一致性中等，ROC曲線下面積為0.733，診斷價值略低于AFP；但二者聯(lián)合診斷時，其與病理檢查結果的一致性較高，且靈敏度、準確度、ROC曲線下面積均升高。分析原因可能是AFP檢測陰性的患者中AFP-L3檢測為陽性，兩種指標檢測存在不完全交叉性，兩者聯(lián)合診斷能夠互相彌補單獨檢測的不足之處，從而提高診斷價值。

綜上所述，血清AFP和AFP-L3單獨檢測對HCC均具有一定的診斷價值，但診斷準確性較低，二者聯(lián)合檢測能夠提高診斷的靈敏度和準確度，以減少漏診病例。