趙佳琳，王學(xué)晶，徐穎，彭理，孫強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730

據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌在女性新發(fā)惡性腫瘤中約占30%，且其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在女性惡性腫瘤中居首位[1]。乳腺影像診斷學(xué)的發(fā)展，如乳腺鉬靶、乳腺超聲及乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提高了早期乳腺癌的檢出率；同時(shí)也使影像學(xué)引導(dǎo)下乳腺組織學(xué)活檢技術(shù)得到臨床推廣，包括影像引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）、空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）、真空輔助乳腺活檢（vacuumassisted breast biopsy，VABB）及細(xì)針定位手術(shù)活檢等。隨著乳腺外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，乳腺癌的手術(shù)方式也朝著減少創(chuàng)傷的方向發(fā)展。目前VABB在乳腺疾病中的應(yīng)用日益成熟，既往文獻(xiàn)曾系統(tǒng)分析其對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值，尤其對(duì)臨床不可觸及、一乳或雙乳多發(fā)乳腺良性疾病的患者可以達(dá)到美容效果[2-3]。然而VABB對(duì)乳腺癌治療的安全性及預(yù)后價(jià)值目前尚缺乏文獻(xiàn)支持。本研究對(duì)乳腺癌患者行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后的腫瘤殘留情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2018年12月北京協(xié)和醫(yī)院收治的于外院接受過(guò)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于外院接受過(guò)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，旋切術(shù)后病理確診為乳腺癌；經(jīng)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)估及輔助檢查，初診時(shí)均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；均于本院行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療；臨床及病理資料完整，且接受術(shù)后規(guī)范治療及長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入63例乳腺癌患者，初診時(shí)年齡為28～57歲，平均年齡為43.4歲。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者均于外院行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，操作過(guò)程見(jiàn)《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南（2017版）》[4]。收集患者旋切前外院乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分級(jí)。旋切部分的病理結(jié)果經(jīng)本院病理會(huì)診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類[5]，由至少兩名病理科醫(yī)師判讀，根據(jù)St.Gallen指南[6]進(jìn)行分子分型。所有患者再次手術(shù)前均于本院復(fù)查乳腺超聲，根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南并結(jié)合患者意愿制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，術(shù)后結(jié)合旋切前后的病理結(jié)果行輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療。根據(jù)再次手術(shù)后的病理結(jié)果評(píng)估腫瘤殘留情況，依據(jù)腫瘤殘留情況將患者分為腫瘤殘留組和無(wú)腫瘤殘留組。參考既往文獻(xiàn)[7-8]，比較兩組患者再次手術(shù)前的基線特征，并統(tǒng)計(jì)患者再次手術(shù)前的超聲形態(tài)及血流信號(hào)特點(diǎn)，以及再次手術(shù)后的臨床特征和治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再次手術(shù)前基線特征的比較

63例乳腺癌患者中，44例患者于麥默通旋切術(shù)后有腫瘤殘留，殘瘤率為69.84%。腫瘤殘留組和無(wú)腫瘤殘留組患者的年齡、旋切前腫瘤BIRADS分級(jí)、旋切腫瘤最大直徑、旋切部分組織學(xué)類型及旋切部分組織學(xué)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤殘留組和無(wú)腫瘤殘留組患者的旋切部分病理分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049），但此差異不除外部分患者病理分型不詳所致。所有患者行再次手術(shù)前均復(fù)查乳腺超聲，腫瘤殘留組和無(wú)腫瘤殘留組患者復(fù)查超聲提示病變最大徑分別為（1.79±0.49）cm和（1.37±0.68）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。其中腫瘤殘留組患者超聲均提示腫物形態(tài)不規(guī)則，而無(wú)腫瘤殘留組腫物形態(tài)規(guī)則的比例為52.63%（10/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；且腫瘤殘留組中26例有血流信號(hào)（其中20例為條狀血流），非腫瘤殘留組中僅4例有血流信號(hào)且均為點(diǎn)狀血流，兩組的血流信號(hào)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。（表1）

2.2 兩組患者再次手術(shù)后臨床特征及治療情況的比較

兩組患者手術(shù)中乳房處理方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）；腫瘤殘留組與無(wú)腫瘤殘留組患者的保乳率分別為38.64%及31.58%。兩組患者的腋窩處理方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤殘留組中瘤腔殘留腫瘤直徑為0.15～6.00 cm，平均為（0.74±0.92）cm；無(wú)腫瘤殘留組腫瘤T分期均為T1期，腫瘤殘留組中腫瘤T2～3期的比例為27.27%，兩組患者的腫瘤T分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。無(wú)腫瘤殘留組和腫瘤殘留組的腫瘤總分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，兩組患者的內(nèi)分泌治療、化療、放療及靶向治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的化療藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。（表2）

2.3 兩組患者生存情況的比較

本研究中患者的中位隨訪時(shí)間為41.2個(gè)月；隨訪期間，腫瘤殘留組中乳腺癌局部復(fù)發(fā)2例（4.55%）、骨轉(zhuǎn)移 1例（2.27%）、肺轉(zhuǎn)移 1例（2.27%），其中1例患者因乳腺癌肺轉(zhuǎn)移死亡，無(wú)腫瘤殘留組中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者的總生存情況及無(wú)病生存情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.465、0.198）（圖1、圖2）。

表1 兩組患者再次手術(shù)前基線特征的比較

3 討論

乳腺VABB裝置于20世紀(jì)90年代由加利福尼亞放射學(xué)家與醫(yī)療設(shè)備工程師合作研發(fā)，旨在改善空芯針穿刺過(guò)程中的不足[9]。隨后美國(guó)強(qiáng)生公司推出麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，并被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于乳腺病灶的定位活檢。VABB裝置由旋轉(zhuǎn)刀頭及真空抽吸系統(tǒng)兩大部分組成，與CNB相比，其優(yōu)勢(shì)在于VABB旋切后的組織可經(jīng)真空系統(tǒng)吸出，無(wú)需反復(fù)穿刺即可對(duì)乳腺病灶進(jìn)行重復(fù)切割，并能夠獲取足夠的組織學(xué)標(biāo)本[10]。其最初的設(shè)計(jì)用途是對(duì)乳腺病變進(jìn)行活檢以提供病理學(xué)診斷依據(jù)，因其重復(fù)切割及單次旋切組織量大的優(yōu)勢(shì)，在臨床上被用于乳腺良性腫瘤（尤其是單乳或雙乳多發(fā)良性病變）的微創(chuàng)切除[3,11]、臨床不可觸及的乳腺病灶或乳腺鉬靶所示微鈣化的定位活檢[12-13]。

表2 兩組患者再次手術(shù)后臨床特征及治療情況的比較

圖1 腫瘤殘留組（n=44）和無(wú)腫瘤殘留組（n=19）乳腺癌患者的總生存曲線

圖2 腫瘤殘留組（n=44）和無(wú)腫瘤殘留組（n=19）乳腺癌患者的無(wú)病生存曲線

VABB因操作者對(duì)適應(yīng)證、操作要點(diǎn)等的理解和掌握程度不同，在臨床應(yīng)用中可能存在問(wèn)題，并可能影響規(guī)范化操作。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家在多次討論的基礎(chǔ)上制定出《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南（2017版）》，該共識(shí)主要介紹VABB對(duì)可疑病灶的活檢和良性病灶的切除，并未指出其對(duì)乳腺癌治療的用途。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019版）》中，僅指出有條件的單位可考慮術(shù)前進(jìn)行微創(chuàng)活檢（CNB或VABB），即其在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用，但對(duì)乳腺癌的治療價(jià)值尚不明確[14]。

一項(xiàng)回顧性研究納入了5232例接受麥默通旋切術(shù)的患者，其中61例為惡性病變（44例為原位癌，17例為浸潤(rùn)性癌），結(jié)果顯示，麥默通旋切系統(tǒng)檢測(cè)乳腺癌的靈敏度為100%，并得出結(jié)論：麥默通可用于早期乳腺癌的檢測(cè)，并可作為臨床不可觸及早期乳腺癌的確診方法[15]。幾項(xiàng)樣本量較大的研究結(jié)果表明，接受麥默通旋切術(shù)的乳腺癌患者的術(shù)后殘瘤率為17.3～62.7%[16-18]。本研究中的殘瘤率為69.84%，與既往文獻(xiàn)基本相符。不同研究的殘瘤率具有差異，可能與病例選擇及操作者的習(xí)慣有關(guān)。現(xiàn)行指南中強(qiáng)調(diào)保乳手術(shù)的核心是保證手術(shù)切除的安全性，對(duì)于乳腺癌而言，達(dá)到最大程度的局部控制應(yīng)是優(yōu)先考慮的因素，為求微創(chuàng)概念及美觀效果而犧牲腫瘤的根治性切除并不可取[14,19]。

本研究對(duì)麥默通旋切術(shù)后腫瘤殘留情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示，超聲顯示的形態(tài)和血流信號(hào)與腫瘤殘留有關(guān)。因乳腺癌細(xì)胞多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分可能在超聲下表現(xiàn)出“毛刺”或“蟹足”樣特點(diǎn)，且超聲的血流信號(hào)提示腫瘤周圍血流的豐富程度。《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南（2017版）》中指出，操作結(jié)束時(shí)應(yīng)再次復(fù)查超聲以確保無(wú)病灶殘留；而對(duì)雙側(cè)或多發(fā)病灶，應(yīng)考慮意外乳腺癌的可能，因此禁止使用同一刀頭切除雙側(cè)乳腺[4]。既往有研究建議術(shù)中先處理形態(tài)好、良性傾向的腫瘤，再處理形態(tài)差、惡性可能的腫瘤[3]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者旋切后超聲病變最大徑及腫瘤T分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能與旋切手術(shù)的原理相關(guān)，因麥默通刀槽長(zhǎng)度為2.6 cm，因此上述共識(shí)中指出旋切腫瘤不宜過(guò)大、有手術(shù)指征的良性病變最大徑應(yīng)≤3 cm，且如術(shù)中無(wú)法保證切凈腫瘤時(shí)，可改為開(kāi)放手術(shù)。薛丹青和方琦[20]的研究中，腫瘤直徑≤1 cm及≤2 cm患者的殘瘤率分別為17.8%及29.4%，提示對(duì)T1a期及T1b期的早期乳腺癌，麥默通旋切術(shù)具有一定的可行性，但因缺少隨訪數(shù)據(jù)驗(yàn)證，作者認(rèn)為麥默通尚不能替代傳統(tǒng)的保乳手術(shù)。此外，Xu等[21]嘗試麥默通輔助內(nèi)鏡下行微創(chuàng)保乳手術(shù)以達(dá)到美容效果，但該研究也指出腫瘤直徑＞2 cm時(shí)不宜采用此種手術(shù)方式，且其手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的內(nèi)分泌治療、化療、放療及靶向治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的化療藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）?？紤]可能與腫瘤分期的不同有關(guān)。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，腫瘤殘留組中出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移事件，考慮可能與腫瘤殘留組中總分期Ⅱ期及Ⅲ期的患者較多有關(guān)；且兩組患者的總生存情況和無(wú)病生存情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與本研究中患者多為0期及Ⅰ期有關(guān)，后續(xù)尚需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步明確其預(yù)后意義。

綜上所述，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺癌診療中存在一定的腫瘤殘留，相較于開(kāi)放手術(shù)而言還存在氣胸及針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，此外還應(yīng)考慮原發(fā)腫瘤直徑及經(jīng)濟(jì)效益等問(wèn)題。除國(guó)內(nèi)共識(shí)外，國(guó)外綜述也僅推薦其用于乳腺良性病變的治療及可疑病變的活檢，尚未適用于早期乳腺癌的根治性切除[22]。因此，筆者認(rèn)為由于其原理限制，麥默通旋切手術(shù)在乳腺癌治療中的安全性及有效性尚需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察以進(jìn)一步明確，目前臨床實(shí)踐中尚不能避免二次手術(shù)。如術(shù)前高度懷疑乳腺病變?yōu)閻盒?，且?jīng)麥默通旋切活檢確診為乳腺癌，應(yīng)考慮二次手術(shù)以確保瘤腔無(wú)腫瘤殘留。