徐尚勝 霍永超 白生錄 王春偉

氣性壞疽系革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌組織壞死為特征的急性特異性感染。梭狀芽孢桿菌廣泛分布于土壤、廢棄物、植被及哺乳動物胃腸道中。是一種罕見的、壞死性筋膜炎?？砂l(fā)生在多種臨床環(huán)境中，據(jù)報道[1]感染總病死率約為25%，若不經(jīng)治療，病死率達(dá)100%。本病此病發(fā)展迅速，在缺血、低氧環(huán)境中生長繁殖迅速，如果不及時處理，患者常喪失肢體，甚至死亡，早期診斷和積極治療是保留傷肢和挽救生命的關(guān)鍵。本文通過高原高海拔地區(qū)氣性壞疽患者的多途徑救治，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，進(jìn)一步歸納出高海拔低氧環(huán)境中相關(guān)治療特點及注意事項，為預(yù)防類似病原體感染的救治提供參考。

【關(guān)鍵詞】多途徑聯(lián)合治療;高原地區(qū);氣性壞疽

【中圖分類號】R633+.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）03-267-01

1資料與方法

1.1資料來源 ?患者，女性，39歲，藏族，青海省海南州人，常年

生活高原地區(qū)（平均海拔3000米以上），在草原長期接觸雜草及土壤，衛(wèi)生條件極差。此次因“右手腫痛活動受限進(jìn)行性加重2天，示指發(fā)黑1天”于2019年11月24日入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予以靜滴抗炎治療2次，腫脹繼續(xù)加重，行右手DR、CT檢查顯示：右手及手腕皮下軟組織腫脹明顯，皮下廣泛積氣，治療過程中出現(xiàn)右手示指遠(yuǎn)端發(fā)黑，近端背側(cè)及手背皮膚出現(xiàn)水泡、水泡逐漸成片狀，右手指感覺減退，皮膚彈性消失，手指、手腕關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，急診來我院就診，以“右手氣性壞疽”收住院。入院后立即通知醫(yī)院院感科，積極協(xié)調(diào)做好患者及醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染控制、防控工作，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

1.2入院查體：T 37.6℃，P88次/分，R 20次/分，BP 88/67

mmHg，右手指、手背及右前臂腫脹明顯，腫脹蔓延至腕關(guān)節(jié)上15cm，手背表皮水腫，右手背皮膚發(fā)紅，局部皮溫高，手背及手掌壓痛（+），可觸及明顯皮下積氣感，手指主動被動活動受限，右手第二指末節(jié)發(fā)黑，近節(jié)背側(cè)皮膚發(fā)白，手指感覺消失，手指血運無法查及。右手第四指近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)有一長約1.0cm橫行傷口，傷口無明顯分泌物，手指活動明顯受限，右手第一、三、四、五指末梢血運差，痛溫覺消失，右手背至腕關(guān)節(jié)上10cm可觸及明顯“捻發(fā)感”，右手及右側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動障礙。

1.3入院輔助化驗檢查：白細(xì)胞計數(shù) 16.12×109/L（參考值 4.00～

10.00），降鈣素原 8.43ng/ml（參考值 0～0.25），中性粒細(xì)胞百分比 90.7%（參考值50～75），血沉36mm/h（參考值0～19），肌酸激酶228U/L（參考值25～200）。

1.4 治療經(jīng)過 入院后急查相關(guān)術(shù)前輔助檢查，并積極補液、抗炎

（術(shù)前靜滴青霉素、甲硝唑）治療，2019年11月24日急診在臂叢麻醉下行右手及右前臂切開減壓、清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)開始15分鐘后出現(xiàn)低血壓、休克，麻醉醫(yī)生積極補液、升壓搶救，手術(shù)廣泛全層切開右手背及前臂背側(cè)皮膚、皮下，切口長約25cm，術(shù)中可見皮膚及皮下組織張力高，切開后散出很濃惡臭味，皮下組織呈魚肉樣壞死，大量皮下組織及筋膜、腱鞘發(fā)黑，清理壞死組織、充分引流膿液，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗;第一指末節(jié)壞死部分予以截指、清創(chuàng)，第三、四、五指手指切開減壓，減壓處仍有膿液流出，清創(chuàng)后、再次整個創(chuàng)面再次雙氧水、生理鹽水沖洗、雙氧水紗布濕敷，檢查創(chuàng)面無活動性出血，創(chuàng)面雙氧水紗布覆蓋、包扎、固定，術(shù)中膿液采集后進(jìn)一步送化驗檢查，術(shù)畢。

術(shù)后次日開始每日兩次換藥，換藥創(chuàng)面用高錳酸鉀紗布濕敷，外層干紗布內(nèi)包繞氧氣導(dǎo)管、導(dǎo)管開側(cè)孔，氧氣流量為5L，術(shù)后選用抗生素480wu Q6h+甲硝唑0.5 Q12h，并白蛋白、氨基酸、電解質(zhì)液等營養(yǎng)支持、補充電解質(zhì)治療，囑患者加強飲食營養(yǎng)、注意熱量補充。術(shù)后三天周圍皮膚紅腫逐漸消退，術(shù)后1周膿性分泌物明顯減少，術(shù)后2周再次麻醉下清創(chuàng)，第二指近節(jié)指骨骨膜感染明顯，予以第二掌骨遠(yuǎn)端截指，繼續(xù)創(chuàng)面雙氧水、生理鹽水沖洗，術(shù)后高錳酸鉀紗布濕敷、外側(cè)紗布包繞氧氣導(dǎo)管氧療，術(shù)后1月患者創(chuàng)面無明顯滲出及壞死組織、新鮮肉芽生長良好，外露肌腱逐漸被新鮮肉芽組織覆蓋，各項輔助化驗檢查指標(biāo)正常，三次細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，再次行創(chuàng)面植皮，2周后植皮成活，輔助化驗檢查無異常，手指屈伸活動明顯改善，患者出院。

2結(jié)果

傷后12周隨訪，患者創(chuàng)面愈合良好，傷后16周隨訪，創(chuàng)面無異常，輔助化驗檢查無異常，已恢復(fù)正常生活起居。

3討論

診斷氣性壞疽主要依靠患者的臨床表現(xiàn)，早期診斷的三大特征：（1）傷口處皮膚起始為蒼白色，漸變成紅色或青銅色，周圍有明顯腫脹，傷口周圍觸診有捻發(fā)音。起初表現(xiàn)為傷口出現(xiàn)劇烈疼痛，并逐漸加劇。擠壓可有惡臭氣體溢出，并有漿液樣血性分泌物流出?；颊唧w溫多不升高。局部探查可見傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色或黑色，失去彈性或收縮力。（2）滲液細(xì)菌圖片會培養(yǎng)到梭狀芽孢桿菌，也會無法培養(yǎng)到[2]，或者發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌、腸桿菌、梭菌、金黃色葡萄球菌、表皮樣葡萄球菌、鏈球菌等[3]。（3）X 線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在，實驗室檢查血紅蛋白顯著下降，白細(xì)胞通常不超過15×109/L，血清肌酸激酶水平升高。

本病例從臨床特點上符合氣性壞疽的診斷，患者明確務(wù)農(nóng)、勞作外傷史，存在土壤、雜草接觸史，兩次消炎保守治療效果欠佳，切開減壓、清創(chuàng)、換藥等一系列治療效果好，與相關(guān)報道一致[4]。

高原高海拔地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、交通、文化水平、基層醫(yī)療條件等各方面均較落后，加之高海拔地區(qū)缺氧，普通傷口得到不及時有效的處置，易發(fā)生外傷后氣性壞疽，在氣性壞疽的治療中，提高傷口局部氧濃度是至關(guān)重要的，可以使用3%過氧化氫沖洗傷口，1：5000高錳酸鉀紗布覆蓋，紗布周圍可包繞帶有側(cè)孔的鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療。

過氧化氫接觸組織后可產(chǎn)生大量的氣體，容易形成氣泡栓子栓塞引流管、甚至入血引起氣栓，不能持續(xù)沖洗，而影響治療效果。高錳酸鉀作為一種強氧化劑不僅能消除梭狀芽孢桿菌生長所需的厭氧環(huán)境，而本身的氧化作用也可以直接殺死細(xì)菌。在混合感染的治療中，高錳酸鉀的沖洗對患者的電解質(zhì)無明顯改變，也沒有發(fā)現(xiàn)高錳酸鉀系統(tǒng)性吸收的情況。為提高傷口周圍氧濃度，在缺少高壓氧艙的情況下，可在紗布周圍包繞帶有側(cè)孔的鼻導(dǎo)管，持續(xù)提高傷口、創(chuàng)面周圍空氣氧濃度。提高創(chuàng)面局部的氧濃度是治療氣性壞疽的關(guān)鍵，近年有臨床及動物實驗報道局部氧療可以提高創(chuàng)面局部的氧含量，有效改善創(chuàng)面的缺血低氧狀態(tài)，促進(jìn)組織修復(fù)，另外局部氧濃度增高，對厭氧菌的生長有特異性抑制作用。

總之，氣性壞疽的治療、特別是高原高海拔地區(qū)，在聯(lián)合使用抗生素、全身支持治療的基礎(chǔ)上，早期診斷、開放引流、局部過氧化氫、高錳酸鉀換藥，利用創(chuàng)面氧療可有效控制感染，提高創(chuàng)面愈合，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2]陳軍，盧洪洲，氣性壞疽的診斷與治療[J].診斷學(xué)理論與實踐，2009，8（1）：111-113.

[3]馬亦林，李蘭娟，傳染病學(xué)[M].第五版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：545.

[4]李永忠，胡曉東，李云飛，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療對創(chuàng)面愈合的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（1）：9-12.

通訊作者：謝偉