彭娟

【中圖分類號(hào)】R392.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-252-02

近年來，新生兒換血治療逐步成為新生兒高膽紅素治療的熱點(diǎn)問題之一。隨著我國二孩政策的放開，出現(xiàn)大量高齡、高危孕產(chǎn)婦，導(dǎo)致早產(chǎn)低體重兒及出生后缺陷患兒增多，出現(xiàn)新生兒溶血癥患兒也越來越多，而換血治療作為光療失敗患兒的替代療法就顯得尤為重要[1]。由于新生兒生長發(fā)育與成人不同，免疫功能較低、神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不完善、骨髓造血功能不全等，病情變化快，對(duì)血液制品規(guī)格、種類要求復(fù)雜，選擇成分血可以更好地置換、補(bǔ)充患兒血容量，提高患兒攜氧能力和或凝血功能，又盡可能地節(jié)約了血液資源，減少不必要輸血[2]。成分輸血針對(duì)性強(qiáng)，患兒需要什么成分，就補(bǔ)充什么成分，可根據(jù)患兒不同情況，選擇合適的血液制劑。所以科學(xué)、合理的選擇血液成分，嚴(yán)格掌握輸血指征進(jìn)行血液輸注， 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)師應(yīng)對(duì)近年來國內(nèi)外在換血治療領(lǐng)域醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展有充分的了解， 努力做到安全、有效、科學(xué)、合理地輸血， 提高治療整體水平。

1. 臨床資料與方法

1.1 觀察對(duì)象：觀察2018年1 月至2020 年3月之間，在我院新生兒科住院的25例高膽紅素?fù)Q血治療新生兒。男15 例，女10例，年齡1h～1m;其中6～24h 4例，>24～48h 3例，>48～72h18例;早產(chǎn)兒3例，足月產(chǎn)22例。

1. 2 臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn) ?25例患兒均出現(xiàn)鞏膜及顏面皮膚黃染，<12 h3例，<48h5例，<72h17例。黃染逐日加重，迅及全身?；純簾o發(fā)熱、咳嗽、氣促、雙眼凝視、抽搐等，均伴不同程度貧血、水腫、肝脾腫大，有拒奶、嗜睡、少吃等臨床表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：逐一排除G6PD酶缺陷病、感染性黃疸、阻塞性黃疸;依據(jù)溶血三項(xiàng)試驗(yàn)，即直接抗人球蛋白試驗(yàn)、釋放試驗(yàn)和游離抗體試驗(yàn)，按照全國檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行診斷，均診斷為新生兒高膽紅素血癥，光療效果失敗，達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)家屬自愿選擇進(jìn)行換血治療，治療分為治療前和治療后兩組。

1.3 方法：均采取在心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)護(hù)下外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)。以右肱動(dòng)脈置管為出血通道，左手背靜脈、右足背靜脈為輸血通道，輸入去白懸浮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，比例為（2：1），同步換出等量血，開始速度為150ml/小時(shí)，觀察20分鐘，未見輸血不良反應(yīng)，將速度逐漸增加至300ml/小時(shí)，手術(shù)過程順利，無輸血、換血不良反應(yīng);術(shù)中患兒安靜，無發(fā)紺，無抽搐及尖叫等，心率、呼吸正常，經(jīng)皮氧飽和度維持在95%以上。術(shù)中禁食，術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

因新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，不能耐受高血鉀及低血鈣， 輸入保存時(shí)間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。應(yīng)選擇保存期≤7天的相對(duì)新鮮紅細(xì)胞，血保養(yǎng)液使用枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖（CPD），CPD 中紅細(xì)胞保持較好，紅細(xì)胞 K+ 丟失較少。 新生兒是巨細(xì)胞病毒（CMV） 感染的高危人群，輸注含白細(xì)胞的紅細(xì)胞，有傳播 CMV 的風(fēng)險(xiǎn)，避免經(jīng)輸血傳播 CMV，最好輸注去除白細(xì)胞的血液成分。有資料表明，去除白細(xì)胞是預(yù)防輸血傳播 CMV 的有效手段，只要每單位血液制品白細(xì)胞降至 5×106/L 以下就足以預(yù)防CMV傳播。一般情況下，一個(gè)單位紅細(xì)胞的容量為130±10%，根據(jù)臨床不同需要，我科向血液中心預(yù)約小劑量單位血液，將其分裝為 0.5 ml單位×2 袋。

25例換血治療患兒中，輸注去白懸浮紅細(xì)胞22例，洗滌紅細(xì)胞3例;輸注普通冰凍血漿4例，新鮮冰凍血漿21例;輸注單采血小板1例。術(shù)后繼續(xù)光療，予預(yù)防抗感染等治療。術(shù)中1小時(shí)、結(jié)束后和24小時(shí)后復(fù)查血液常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?項(xiàng)、電解質(zhì)、肝功能。經(jīng)對(duì)比治療前后臨床癥狀和檢測結(jié)果分析，患兒膚色皮膚黃染較前消退或逐步轉(zhuǎn)紅潤，精神反應(yīng)可，血中膽紅素大部分被置換出，凝血功能改善，血小板數(shù)值上升，無輸血不良反應(yīng)，換血治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（ ）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從治療前和治療后對(duì)比分析，在接受不同血液制品治療后 ，患兒血清膽紅素水平下降，血紅蛋白上升，可以看出經(jīng)輸血換血治療可有效降低血清膽紅素，降低黃疸的發(fā)生率，輸注紅細(xì)胞提升血色素糾正新生兒貧血，是治療新生兒溶血病的有效方法，為新生兒順利度過危險(xiǎn)期提供強(qiáng)有力的幫助。見表1。

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒住院的常見病因之一，導(dǎo)致高膽紅素血癥的常見病因包括ABO和Rh血型不合溶血病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、紅細(xì)胞增多癥、敗血癥、甲狀腺功能減低癥、宮內(nèi)感染、代謝異常等。嚴(yán)重的高膽紅素血癥可引起急性膽紅素腦病和核黃疸的發(fā)生，幸存兒常遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和并發(fā)癥，如聽力喪失、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，給社會(huì)和家庭帶來極大危害。換血療法是治療嚴(yán)重高膽紅素血癥最為有效的方法，其主要目的是去除血液中過多的未結(jié)合膽紅素（高膽紅素血癥），可降低血清膽紅素水平，防治膽紅素腦病發(fā)生;同時(shí)還可糾正貧血，防止心力衰竭。因此新生兒高膽紅素血癥的換血治療，需置換相當(dāng)于1～2倍全身血容量的血液。高濃度膽紅素可通過血腦屏障，聚集在早產(chǎn)兒和足月兒的基底節(jié)和小腦，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害，稱為“核黃疸”[4]。換血治療的兩個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)是去除大量的未結(jié)合膽紅素和最大限度地使殘留膽紅素與白蛋白結(jié)合[5]。此外，在抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng)中，換血療法可以去除抗體以及和抗體結(jié)合的紅細(xì)胞，再將其替換為抗原陰性的紅細(xì)胞。目前，國內(nèi)血源供應(yīng)較為緊張，大多數(shù)情況下，難以獲得新鮮全血，且來源困難不能滿足急需，故而臨床上多提倡成分輸血，以成分血作為換血血源，如僅將所需懸浮紅細(xì)胞與相應(yīng)新鮮冰凍血漿按照1：1等量混合后用于換血治療，即使換血結(jié)束后輸注一定量懸浮紅細(xì)胞，也難以完全避免患兒貧血的發(fā)生。為了解決這一問題，本次研究采用了懸浮紅細(xì)胞和血漿按2：1的比例進(jìn)行混合后換血，增加了紅細(xì)胞用量，減少了患兒換血治療后貧血的幾率。新生兒換血技術(shù)現(xiàn)已普遍開展，血液成分通常用紅細(xì)胞和ABO血型相容的新鮮冰凍血漿混合進(jìn)行換血。常用保存時(shí)間少于7天且保存液為CPDA-1D 紅細(xì)胞，必要時(shí)使用洗滌紅細(xì)胞以防高血鉀導(dǎo)致心率失常。換血技術(shù)均采用輸液泵控制的外周動(dòng)靜脈同步換血，該方法具有換血速度容易控制、膽紅素?fù)Q出比例高、保證同步進(jìn)行、明顯降低感染風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)容易掌握、不受場地制約、設(shè)備要求簡單、節(jié)約人力等優(yōu)勢(shì)。如果新生兒換血前已存在貧血情況，可在換血過程中調(diào)整紅細(xì)胞輸注及出血端速度來達(dá)到理想血紅蛋白水平，避免換血后出現(xiàn)貧血，再輸血的麻煩。從我院開展該方法治療新生兒高膽紅素血癥以來，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，明顯縮短了患兒住院治療時(shí)間，降低了核黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了新生兒高膽紅素血癥的救治成功率，降低了致殘率。

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