姚元熙 覃洪斌

【摘要】肺癌是世界高發(fā)的惡性腫瘤，分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其中NSC占絕大多數(shù)。與SCLC相比，早期NSCLC的惡化程度較低，淋巴結(jié)及癌細(xì)胞常未發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，手術(shù)是臨床治療的主要方式，有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。本文就肺癌的外科治療做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 肺癌;肺切除;胸腔鏡;綜述

【中圖分類(lèi)號(hào)】R734.2 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-223-02

世界癌癥報(bào)告（GLOBOCAN）數(shù)據(jù)顯示，肺癌屬于全球范圍內(nèi)的常見(jiàn)惡性腫瘤，也是居癌癥死亡原因首位[1]。由于人口老齡化的加劇，工業(yè)化、城市化進(jìn)程的加快，環(huán)境不斷惡化，以及吸煙人數(shù)增多等，近年來(lái)，我國(guó)肺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升。隨著人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)加深及肺癌篩查逐漸普及，早期肺癌檢出率明顯提高。而手術(shù)依然是當(dāng)前早肺癌的主要治療途徑，也是唯一可能臨床治愈的方法。

1 肺癌的分期、分類(lèi)與治療

肺癌的分期對(duì)診療方案的制定及預(yù)后的判斷具有重要意義。目前，肺癌的分期大多采用2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）新的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) （第七版）將肺癌分成0～Ⅳ期，初發(fā)病期為0期，發(fā)生轉(zhuǎn)移的肺癌為Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其嚴(yán)重程度。臨床上的肺癌主要分分為SCLC和NSCLC，非NSCLC分為：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌，占肺癌總數(shù)的80%～85%。肺癌的治療多根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向，而采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的模式，合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等方案。由于SCLC常在早期階段就常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療上大多數(shù)采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首選外科手術(shù)治療，對(duì)其他的肺癌分期患者，通常采用放化療等其他治療方式。臨床上如無(wú)特別說(shuō)明，肺癌通常代指NSCLC。

2 肺癌的外科治療方式

肺癌外科治療的通過(guò)根治性切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)，?？梢垣@得最佳的生存率及根治率，手術(shù)方式從切口創(chuàng)傷的大小又可以分為 ：常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)（TOS），小切口開(kāi)胸手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）等。從肺組織切除的范圍常有：肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除及袖式切除。此外通過(guò)系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，也有助于對(duì)疾病進(jìn)行確切的病理分期，從而制定后續(xù)治療及預(yù)后判斷。

2.1 常規(guī)開(kāi)胸肺癌手術(shù)

TOS肺癌手術(shù)，通常采用后外側(cè)切口，長(zhǎng)度約25cm，術(shù)中解剖式切除肺葉組織及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢經(jīng)第7肋腋中后線之間置胸腔閉式引流管。該切口暴露廣泛，上至胸頂部、下至膈面的胸腔全貌，手術(shù)視野清晰，可從各角度探查肺門(mén)，操作不受限，必要時(shí)可擴(kuò)大手術(shù)范圍，中轉(zhuǎn)手術(shù)類(lèi)型，便于廣泛徹底清掃淋巴結(jié)，分離粘連，迅速控制出血，修補(bǔ)損傷，幾乎適用于所有肺葉切除術(shù)。后外側(cè)切口在經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，已成為肺葉切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切口，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。但該切口長(zhǎng)，離斷胸壁肌肉多，創(chuàng)傷大，出血多，關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)，易感染、并發(fā)癥多，愈合慢，影響美觀等。隨著技術(shù)理念的發(fā)展，相關(guān)學(xué)者在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，以腋下小開(kāi)口入路肺癌手術(shù)能明顯減小手術(shù)切口，對(duì)患者機(jī)體的損傷小，并發(fā)癥明顯降低，術(shù)后恢復(fù)更快。

2.2 VATS下肺癌手術(shù)

2.2.1 VATS肺癌手術(shù)切口的變遷

VATS肺癌手術(shù)切口選擇視病變部位的不同而不同定位，通常以三孔為主。觀察孔常在腋中線第7或8肋間，長(zhǎng)度約1.5cm，置入電視胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)部情況。在腋前線與鎖骨中線之間的第3-5肋之間選擇切口長(zhǎng)度約為3-4cm作主操作孔。在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間作輔助操作孔，長(zhǎng)約 1.5cm。普遍臨床研究認(rèn)為，VATS肺葉切除術(shù)與TOS肺葉切除術(shù)在肺癌的外科治療效果相當(dāng)，且VATS在術(shù)中出血、術(shù)后引流、疼痛、康復(fù)等方面優(yōu)于TOS，并且對(duì)免疫功能及心肺功能的影響小。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，VATS肺癌手術(shù)也從VATS下輔助小切口手術(shù)向三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡的變遷，并且取得更優(yōu)的臨床療效。王從和等[2]對(duì)VATS下輔助小切口手術(shù)、多操作孔及單操作孔VATS治療NSCLC的研究顯示：3種術(shù)式的近期預(yù)后無(wú)差異，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率隨切口大小及數(shù)量的減小而減少，但單操作孔在手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)癥以及肺功能保護(hù)方面更有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于年老體衰或免疫力低下者更為適用。優(yōu)化圍術(shù)期處理方式的單孔胸腔鏡技術(shù)更符合加速康復(fù)外科（ERAS）的理念，降低了術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

2.2.2 VATS肺癌切除方式的變遷

VATS在肺癌的診斷和治療中常用于肺活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、全肺切除以及支氣管成形手術(shù)。在肺癌的診斷中，通常需要切除的組織最小，微創(chuàng)技術(shù)難度也最小，并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)也明顯。1992年Lewis等[3]率先在國(guó)際上報(bào)道了VATS 肺葉切除術(shù)，此后的10余年間，涌現(xiàn)出大批關(guān)于VATS肺葉切除術(shù)的研究，直至2005年左右，VATS肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)才廣泛開(kāi)展起來(lái)，2006年McKenna教授[4]發(fā)表了其1100例VATS肺葉切除術(shù)的研究，文章就圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間作了分析，明確 VATS是一種安全的術(shù)式。同年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）首次將VATS作為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一寫(xiě)入臨床指南。發(fā)展至今，普遍認(rèn)為，VATS肺葉切除術(shù)具有損傷小，手術(shù)視野佳，并發(fā)癥少，對(duì)生理影響小，恢復(fù)快，術(shù)后早期效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。王少東等[5]研究示：VATS在全肺切除治療NSCLC，仍然有優(yōu)勢(shì)，且與TOS同樣的安全徹底性，總生存率相當(dāng)。

VATS的微創(chuàng)性使一些原本基本情況差，無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者也能接受手術(shù)治療。亞肺葉切除術(shù)包括肺楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)，最初僅作為早期肺癌的備選手術(shù)方式，僅用于無(wú)法耐受肺葉切除的心肺功能低下患者，適用于臨床分期1a期、腫瘤直徑≤2cm的周?chē)蚇SCLC。Moon等[6]對(duì)比分析了14年間進(jìn)行的多例肺段切除術(shù)治療NSCLC患者，腫瘤大小均≤2 cm，其5年生存率無(wú)顯著差異。而對(duì)于>2cm腫塊，Cao等[7]從多例NSCLC術(shù)后患者預(yù)后分析得出，對(duì)于2.1cm-3.0cm大小的腫瘤，肺葉切除術(shù)患者5年生存率比肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)更大。近年來(lái)圍繞Ⅰ期NSCLC患者行亞肺葉切除與肺葉切除術(shù)的研究愈發(fā)完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后遠(yuǎn)期生存率相近。但亞肺葉切除術(shù)能夠減少肺功能損失，提高手術(shù)安全性，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[8]。當(dāng)然也有不同研究結(jié)論，Deng等[9]回顧性分析顯示，肺段患者術(shù)后肺功能無(wú)顯著差異。當(dāng)然這可能是因?yàn)閷?shí)際對(duì)比時(shí)樣本含量較小可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)顯著差異，或者是因?yàn)榉稳~切除術(shù)后肺組織代償性增長(zhǎng)的原因。

2.2.3 VATS下肺癌手術(shù)的不同縫切方式

隨著內(nèi)鏡機(jī)械縫合裝置的發(fā)展，機(jī)械切割閉合技術(shù)也一并取代了傳統(tǒng)的手工縫合廣泛的應(yīng)用于VATS中。有研究認(rèn)為[10]：采用直線切割縫合器對(duì)肺葉進(jìn)行處理，術(shù)中出血少、生命體征穩(wěn)定，效果好，術(shù)后恢復(fù)佳。另一項(xiàng)對(duì)58例行全胸腔鏡肺段切除患者的資料研究中發(fā)現(xiàn)[11]：應(yīng)用切割縫合器機(jī)械切割與應(yīng)用電刀電凝切割在術(shù)中出血、術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間方面均無(wú)明顯差異，都可以達(dá)到滿意的效果，但機(jī)械切割組明顯縮短手術(shù)時(shí)間。證實(shí)了使用機(jī)械縫合裝置的機(jī)械切割閉合技術(shù)是安全可行，且操作更為簡(jiǎn)便。

2.2.4 ?VATS肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)清除對(duì)于肺癌的準(zhǔn)確臨床分期、指導(dǎo)后續(xù)治療以及預(yù)后判斷十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除術(shù)治療NSCLC，切除的淋巴結(jié)數(shù)目超過(guò)14枚者，其預(yù)后比少于14枚的患者更好。淋巴結(jié)清掃是否能徹底進(jìn)行也是VATS肺葉切除中備受爭(zhēng)議的問(wèn)題。研究認(rèn)為VATS肺葉切除是符合腫瘤學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)的[13]。徐向南等[25]研究結(jié)果：VATS肺癌手術(shù)組術(shù)后3年生存率與TOS組相當(dāng)，但TOS組出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，這與腔鏡的放大作用，更加清晰、無(wú)死角的視野，能更多清除淋巴結(jié)相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為VATS肺葉切除治療肺癌雖然對(duì)生存率無(wú)影響，但仍會(huì)增加淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與VATS下淋巴結(jié)清掃不如開(kāi)胸直視操作下更加確切有關(guān)，所以術(shù)前已有N2淋巴結(jié)腫大的患者手術(shù)應(yīng)慎重選擇[14]。

2.2.5 ?機(jī)器人輔助胸腔鏡下（RATS）肺癌手術(shù)

隨達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)誕生，RATS在胸外科領(lǐng)域得到更多應(yīng)用。在手術(shù)操作上，它不僅具備了胸腔鏡的諸多優(yōu)點(diǎn)，還具備了突破人手局限的可轉(zhuǎn)腕360°器械，在狹窄解剖區(qū)域中的操作具有比人手更加靈活、方便、安全的優(yōu)勢(shì)等，甚至縮短學(xué)習(xí)曲線，對(duì)缺乏VATS經(jīng)驗(yàn)的人也能夠通過(guò)機(jī)器人輔助下完成肺葉切除術(shù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，在嚴(yán)格遵循胸腔鏡肺部手術(shù)適應(yīng)證為前提下，對(duì)Ⅰ期周?chē)头伟┻\(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)是安全可行的[15]。達(dá)芬奇機(jī)器人由于其機(jī)械臂較胸腔鏡小且靈活，在清掃病灶周?chē)馨徒Y(jié)方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中對(duì)病灶的清除和淋巴清掃更加徹底和精確，這在某種方面上也會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。盡管延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，這并不會(huì)影響術(shù)后患者的恢復(fù)和質(zhì)量[16]。

2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的應(yīng)用

目前大部分的研究均是針對(duì)胸腔鏡在早期NSCLC的應(yīng)用，而對(duì)于適合腫瘤浸及支氣管開(kāi)口的肺支氣管袖狀切除術(shù)較少涉及。隨著VATS技術(shù)理念的升級(jí)，不少學(xué)者對(duì)可切除的局部晚期肺癌患者也實(shí)施了胸腔鏡手術(shù)。在胸腔鏡輔助小切口的方式下完成肺支氣管袖狀切除也已常見(jiàn)，并且取得不錯(cuò)效果[17]。甚至，在全胸腔鏡下施行袖狀肺支氣管切除術(shù)也有了少許報(bào)道。由于手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，VATS袖式肺葉切除的報(bào)道尚少，但已有的文獻(xiàn)也證明了其可行性。

3 回顧與展望

任何術(shù)式開(kāi)展初期均較困難，回顧胸腔鏡技術(shù)開(kāi)展之初，爭(zhēng)議、懷疑不少。但隨著開(kāi)展數(shù)的增加，目前發(fā)展非常迅速，VATS手術(shù)開(kāi)展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手術(shù)占了90%以上的肺部手術(shù)。整合包括麻醉、手術(shù)、設(shè)備等資源，為患者提供更系統(tǒng)的、個(gè)性化的微創(chuàng)胸外科手術(shù)，逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)，符合人文關(guān)懷的目的，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)。

外以胸腔鏡為主要輔助工具， 內(nèi)以精準(zhǔn)切除為主要術(shù)式的微創(chuàng)胸外科手術(shù)時(shí)代已到來(lái)。VATS技術(shù)在不斷發(fā)展， 可完成更復(fù)雜手術(shù)操作的機(jī)器人也呼之欲出。將會(huì)有更多新的微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用于肺癌的治療。

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