藍(lán)耿亮

【摘要】拇外翻是指拇趾與第一跖趾關(guān)節(jié)外斜超過(guò)15°，是足踝外科臨床上最常見(jiàn)的前足畸形。拇趾外翻角度（hallux valgus angle，HVA）超過(guò) 15°，就診斷為拇外翻畸形。拇外翻大多對(duì)稱性，單側(cè)少見(jiàn)，外翻畸形的形成因素有先天性因素和后天性因素兩種，先天性因素患者大多有家族遺傳史。后天性因素是穿戴不合腳的鞋和部分前足拇趾外傷等。拇外翻有疼痛癥狀，功能障礙，畸形嚴(yán)重，均需要手術(shù)治療。近年來(lái)，足踝外科發(fā)展迅速，各種微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻不斷出現(xiàn)，達(dá)到創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間少、恢復(fù)較快等效果。

【關(guān)鍵詞】拇外翻畸形 ;前足;手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R61 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-217-02

【 abstract 】 bunion refers to the great toe and the first metatarsophalangeal joint external oblique more than 15°， is the most common foot deformity in foot and ankle surgery clinic. Hallux valgus Angle （HVA） over 15° is diagnosed as a bunion deformity. Hallux valgus is mostly symmetrical， and unilateral hallux valgus is rare. The formation factors of hallux valgus deformity are congenital factors and acquired factors. Most patients with congenital factors have family genetic history. Acquired factors are wearing ill-fitting shoes and part of the forefoot bunion injury. Bunions have painful symptoms， dysfunction， severe deformity， all require surgical treatment. In recent years， the development of foot and ankle surgery is rapid， and a variety of minimally invasive surgery for bunion keeps appearing， achieving the effects of less trauma， less operation time and faster recovery.

【 key words 】 bunion deformity; Front feet; surgery

拇外翻畸形表現(xiàn)為拇趾向足外側(cè)偏斜，跖趾關(guān)節(jié)隆起，隆起處皮膚發(fā)紅、腫痛，形成拇囊炎，有時(shí)伴其他足趾受擠壓疼痛，足底及其他足趾胼胝，第二、三足趾垂?fàn)罨?，?yán)重可有第二足趾騎跨畸形。輕度拇外翻畸形患者可先保守治療，包括穿寬松鞋，分趾墊，穿矯正鞋等方法，中重度畸形的患者，可行手術(shù)矯正治療。治療拇外翻的手術(shù)方法很多[1]，如何選擇安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療是個(gè)重要的問(wèn)題。伴隨著足踝外科的發(fā)展，各種新的觀點(diǎn)和手術(shù)方法不斷出現(xiàn)，各種微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)達(dá)到損傷小、手術(shù)時(shí)間短、愈合較快等效果。

1 ?手術(shù)方式

1.1 軟組織手術(shù)：目前常用的軟組織術(shù)式有 McBride 術(shù)，Du Vries-Mann 術(shù)，Silver 術(shù)三種[2]。McBride 術(shù)應(yīng)用最多，重點(diǎn)關(guān)注于跖趾關(guān)節(jié)的韌帶均衡，對(duì)第一跖骨沒(méi)有改變。拇外翻畸形患者第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及拇收肌緊張，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶相對(duì)寬松。先作內(nèi)側(cè)切口將骨贅切除，再作外背側(cè)切口切斷外側(cè)的拇收肌及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，折疊或移位縫合收緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，牽拉拇趾將第一跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位，達(dá)到矯正拇趾外翻目的。由于軟組織手術(shù)沒(méi)有改變第一跖骨位置，第 1 、2 跖骨間夾角（ IMA 角）沒(méi)有變化，僅僅部分矯正拇趾外翻角（HVA），術(shù)后拇外翻復(fù)發(fā)率較高。因此臨床上一般行軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)相結(jié)合方式矯正拇外翻畸形。

1.2骨性手術(shù)：骨性手術(shù)常用的術(shù)式有跖骨截骨術(shù)和趾骨截骨術(shù)，跖骨骨性手術(shù)主要通過(guò)第一跖骨遠(yuǎn)端、跖骨干、跖骨近端截骨移位固定矯正第1、2 跖骨間角（ IMA 角）。趾骨骨性手術(shù)主要是第一趾骨近節(jié)近端截骨固定輔助矯正拇趾外翻角（HVA）。跖骨遠(yuǎn)端截骨主要手術(shù)矯正輕、中度畸形，跖骨干截骨主要手術(shù)矯正中重度畸形，近端截骨主要手術(shù)矯正重度畸形，但也不是絕對(duì)如此分類。跖骨截骨分遠(yuǎn)端截骨、跖骨干截骨、近端截骨骨常見(jiàn)術(shù)式分別是Chevron 截骨術(shù)、Scarf 截骨術(shù)和Ludloff 截骨術(shù)、近端Chevron 截骨術(shù)和Wdege 截骨術(shù)等。趾骨截骨主要代表式Akin 截骨術(shù)。臨床上采用何種術(shù)式手術(shù)治療拇外翻主要是根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度、畸形的類型及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。

1.2.1 Akin 截骨術(shù) Akin截骨是1925年首先報(bào)導(dǎo)，開(kāi)始用于近節(jié)趾骨外翻畸形矯正手術(shù)，手術(shù)中將近節(jié)趾骨近端契形截骨后將近節(jié)遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位后螺釘或克氏針固定，矯正部分拇趾外翻角 。由于糾正跖骨遠(yuǎn)端角（DASA） 異常增大 （ >8°），Akin 截骨無(wú)法糾正跖骨內(nèi)翻，較少單獨(dú)使用，更多與其他拇外翻手術(shù)聯(lián)合使用[3] 。

1.2.2Chevron 截骨術(shù) ? 1983年Austin首先提出，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，“V”形截骨最穩(wěn)定，矯正效果確切，應(yīng)用遠(yuǎn)端 Chevron 截骨術(shù)手術(shù)治療中度拇外翻畸形，應(yīng)用近端 Chevron 截骨術(shù)手術(shù)治療重度拇外翻畸形。洪茂、陳兆軍等[4]研究認(rèn)為遠(yuǎn)端 Chevron 截骨術(shù)和Scarf 截骨術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，兩者分列第一、二位，且超過(guò)所有拇外翻患者總和的一半。術(shù)中于第一跖骨頭遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面“V”型截骨，頂點(diǎn)在截骨面中心，距離跖骨頭關(guān)節(jié)面約 1.0cm-1.5cm ，從頂點(diǎn)向近端上、下各作一截骨線，上下線形成的角度約 60°，向上截骨線稍短，向下截骨線略長(zhǎng)，最好有專用截骨器截骨。將跖骨頭向外側(cè)推移3.0-5.0mm后用2枚交叉克氏針或小“T“型鋼板或1-2枚Herbert釘進(jìn)行固定。Chevron 截骨術(shù)是較為穩(wěn)定的術(shù)式，現(xiàn)經(jīng)過(guò)多次改良可通過(guò)單切口完成此術(shù)式[5] 。近端 Chevron 截骨術(shù)手術(shù)切口略大，截骨及固定方法與遠(yuǎn)端截骨相同，但近端截骨矯正力較大，可以通過(guò)大幅縮小第1、2跖骨間角，因而可以矯正重度拇外翻畸形。目前輕、中度拇外翻畸形用遠(yuǎn)端Chevron 截骨矯正已經(jīng)沒(méi)有爭(zhēng)議。最近研究表明遠(yuǎn)端Chevron 截骨術(shù)可有效地矯正中、重度拇外翻畸形[6-8] 。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者提出遠(yuǎn)端改良式Chevron 截骨術(shù)也可用于重度拇外翻畸形[9]，證實(shí)了遠(yuǎn)端Chevron 截骨術(shù)也可手術(shù)矯正中、重度拇外翻畸形。

1.2.3 Scarf 截骨術(shù) Scarf 截骨術(shù)在1926年首例報(bào)導(dǎo)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的改良后在全球各地推廣使用。Scarf 截骨術(shù)在第一跖骨干上做斜形“Z”型截骨[10] ，Z”型截骨兩端向外側(cè)平移，截骨端用2 枚Herbert釘螺釘固定，Scarf 手術(shù)矯正能力強(qiáng)，固定穩(wěn)定，主要用于中重度拇外翻畸形，術(shù)后無(wú)跖骨縮短，缺點(diǎn)是切口較長(zhǎng)，損傷較大。近年來(lái)，Scarf 截骨術(shù)由于其更好的可操作性、較大的矯形能力和穩(wěn)定性，其在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用[11，12]。鄧偉等[13]對(duì)Chevron截骨術(shù)與Scarf截骨術(shù)治療中重度拇外翻療效進(jìn)行分析，認(rèn)為Chevron截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單、跖骨短縮少、創(chuàng)傷小，在治療中重度拇外翻矯正HVA方面優(yōu)于Scarf截骨術(shù)，在IMA、DMAA、AOFAS評(píng)分、并發(fā)癥、患者滿意度方面二者效果相似。

1.2.4Ludloff 截骨術(shù) 1918年 Ludloff 首次報(bào)導(dǎo)，第一跖骨近端斜行截骨術(shù)，截骨部位為第一跖骨干近端，斜行截骨后將遠(yuǎn)端由內(nèi)向外擠壓，螺釘固定，經(jīng)過(guò)近百年改良后療效確切，適合重度拇外翻畸形手術(shù)。術(shù)中截骨面應(yīng)長(zhǎng)，尤其是老年患者，因骨質(zhì)疏松可能需要 2 枚以上螺釘進(jìn)行固定截骨端，術(shù)中避免一次性完成截骨，造成螺釘固定困難[14-15] 。對(duì)比Ludloff 截骨術(shù)和Scarf 截骨術(shù)，兩者都是跖骨干長(zhǎng)斜形截骨，優(yōu)點(diǎn)是兩者跖骨無(wú)縮短，都可以最大限度調(diào)整角度，截骨骨塊接觸多，固定堅(jiān)強(qiáng)，骨折愈合快，缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)，損傷較大。綜合兩種術(shù)式臨床功能、影像學(xué)、足底壓力分析結(jié)果，對(duì)于中重度拇外翻畸形Scarf截骨術(shù)優(yōu)于Ludloff 截骨術(shù)[16]。

1.2.5 近端 Wdege 截骨術(shù) ?該截骨術(shù)是一種第一跖骨基底部截骨，內(nèi)側(cè)及外側(cè)均可。外側(cè)截骨主要是三角形截骨，取出骨塊，將跖骨遠(yuǎn)端向外側(cè)擠壓，近端向內(nèi)靠攏，使第1、2跖骨間角（IAM）盡量縮小，取2枚螺釘固定。內(nèi)側(cè)截骨則是截骨后將跖骨遠(yuǎn)端盡量向外側(cè)擠壓，加大骨端開(kāi)口，盡量縮小IAM，再取骨質(zhì)植骨填塞骨縫，取小“T“型鋼板內(nèi)固定。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為基底截骨結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)對(duì)中重度拇外翻畸形可以取得比較好的矯正結(jié)果[17]。第 1跖骨近端開(kāi)放性截骨鋼板內(nèi)固定聯(lián)合軟組織手術(shù)具備矯形能力強(qiáng)、跖骨短縮少、不愈合率低、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn) ，適合治療重度 足母外翻[18]。

1.2.6中西結(jié)合醫(yī)微創(chuàng)截骨手術(shù) ?通過(guò)對(duì)中醫(yī)“筋骨”理論的研究，溫建民等提出拇外翻屬于“骨離縫、筋出槽”疾病，并用該理論指導(dǎo)拇外翻的治療[19]。根據(jù)該理論，溫建民教授等采用中西醫(yī)結(jié)合“溫氏微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)”治療拇外翻[20]，取得了良好效果。該技術(shù)特點(diǎn)是利用西醫(yī)手術(shù)于第一跖骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)截骨，截骨后用手法將跖骨頭由內(nèi)向外側(cè)擠壓，截骨端不內(nèi)固定。術(shù)后通過(guò)8字繃帶外固定糾正拇趾外翻角。畢春強(qiáng)和溫建民等認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)基于“裹簾”法外固定治療拇外翻術(shù)式簡(jiǎn)便有效，患者痛苦少，恢復(fù)快，無(wú)骨折不愈合情況發(fā)生[21]。但王爽[22]認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合無(wú)固定小切口微創(chuàng)截骨外固定對(duì)輕、中度拇外翻畸形患者有效，中重度畸形則不能糾正畸形。

1.3第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù) ?臨床上部分老年拇外翻患者同時(shí)患有第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)退行性變等關(guān)節(jié)病變，這類病人第一跖趾關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，不宜行截骨移位內(nèi)固定術(shù)，宜行第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.總結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，國(guó)內(nèi)足踝外科的發(fā)展，骨科醫(yī)師對(duì)拇外翻的認(rèn)識(shí)不斷提高，加上人們對(duì)審美要求提高，拇外翻畸形人群要求手術(shù)治療逐年增加，如何選擇安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式矯正拇外翻畸形，并降低并發(fā)癥，具有很大的臨床意義。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為拇外翻手術(shù)方法越復(fù)雜，療效越差[23]。因此，臨床上選擇何種拇外翻術(shù)式主要根據(jù)拇外翻的類型、畸形嚴(yán)重程度、患者要求、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。我們認(rèn)為，安全、有效、微創(chuàng)、個(gè)性化的手術(shù)方式應(yīng)該是未來(lái)發(fā)展的方向。

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