梅衛(wèi)國 胡斌 王琦

【摘要】目的：探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性結(jié)石的療效。方法：回顧性分析2010年11月-2019年10月應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性結(jié)石的臨床資料。通過膽道鏡通道，配合鈥激光，在直視下接觸結(jié)石，將難取性結(jié)石擊碎后注水沖出，或用取石網(wǎng)籃套出。結(jié)果：本組45例，其中膽總管下端嵌頓性結(jié)石22例，肝左葉結(jié)石6例，右肝葉結(jié)石8例，左右肝管結(jié)石9例，均一次性碎石、大多取石成功，術(shù)后殘留結(jié)石2例，殘石率為4.44%。殘留結(jié)石術(shù)后8周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。結(jié)論：采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性結(jié)石，具有碎石確切、降低取石難度、減少手術(shù)時間及減少殘留結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的取石方法。

【中圖分類號】R605 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-107-01

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病，結(jié)石的成因復(fù)雜，術(shù)后膽管殘石復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率較高，隨著膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)用膽道鏡定位后結(jié)石多可用取石鉗或取石網(wǎng)籃取出，但仍有部分患者因結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大等原因而無法取出。此類難取性結(jié)石成為肝膽外科復(fù)雜的常見病及難治病。隨著鈥激光的出現(xiàn)，在應(yīng)用膽道鏡的基礎(chǔ)上，配合鈥激光碎石，大大增加了取石的成功率。我院2010年11月至2019年10月，采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽管難取性結(jié)石45例，取得較好的臨床治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1. 1 一般資料

本組45例，男18例，女27例。年齡31～68歲，平均47.6歲。其中膽總管下端嵌頓性結(jié)石22例，肝左葉結(jié)石6例，右肝葉結(jié)石8例，左右肝管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石均合并有膽總管結(jié)石。術(shù)前均行腹部B超、CT或磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查，明確診斷。

1.2設(shè)備及器械：我院采用無錫大華激光設(shè)備有限公司的醫(yī)用鈥激光治療機(jī)DHL-1-C型：光導(dǎo)纖維直徑200μm，波長2.1μm，頻率50HZ，脈沖300-600μs，最大平均輸出功率45W;電子膽道鏡為PENTAX ECN-153型及其電視監(jiān)視系統(tǒng)，及配套的取石網(wǎng)籃。

1.3手術(shù)方法：采用平臥位，氣管插管全身麻醉。取右肋緣下斜切口，進(jìn)腹探查后先切除膽囊，切開膽總管前壁約1-1.5cm，用取石鉗直接取石，再置入膽道鏡進(jìn)行探查。

對于肝內(nèi)結(jié)石，膽道鏡進(jìn)入肝內(nèi)膽管，逐個取出小結(jié)石，后逐步進(jìn)入II，III，IV級肝內(nèi)膽管，但對于大結(jié)石難以取出時，以及膽總管下段嵌頓性結(jié)石，常規(guī)方法取出困難時，配合鈥激光碎石，碎石時先在膽道鏡下定位，將激光器光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管，光纖頭超出膽道鏡1cm左右，光纖頭對準(zhǔn)結(jié)石中心接觸照射，脈沖能量1.0-1.5 J/P，根據(jù)手術(shù)中情況調(diào)整參數(shù)，多次點(diǎn)射，結(jié)石即碎裂成細(xì)小的結(jié)石，再用取石網(wǎng)籃取出或者注水沖出。操作過程中需要持續(xù)輸送生理鹽水，以保持視野的清晰，取石結(jié)束后膽總管置T型管引流。

1. 5 結(jié)果

45例病人經(jīng)膽道鏡下鈥激光碎石結(jié)石大多取出， 結(jié)石取凈率95.56%，碎石過程中無膽管壁出血及膽管穿孔，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間82-215min，平均120min。術(shù)后2周管膽道造影，若無殘留結(jié)石，膽總管下段通暢，術(shù)后1月拔除T管。本組有2例術(shù)后殘留結(jié)石，殘石率為4.44%。，術(shù)后8周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。

2 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病，發(fā)病原因和機(jī)制比較復(fù)雜，與膽汁瘀滯、細(xì)菌感染等因素有關(guān)，膽管結(jié)石特別是肝內(nèi)膽管膽管結(jié)石，手術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率較高，膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了取石的效率及準(zhǔn)確性，但對于臨床上復(fù)雜的難取性膽管結(jié)石，膽道鏡的作用存在較大的局限性，也難以取凈，針對這個難題，國內(nèi)好多學(xué)者進(jìn)行了多方面嘗試，采用離子碎石、超聲碎石等新的碎石方法，但效果不盡人意。本研究應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石，較好的解決了該難題，大幅度提高了結(jié)石取凈率，減少患者再次手術(shù)取石的風(fēng)險，我們結(jié)石取凈率達(dá)到95.56%，本組術(shù)后例殘留結(jié)石2例，殘石率為4.44%。，術(shù)后殘留結(jié)石在術(shù)后8周左右經(jīng)T管竇道膽道鏡取石成功。如T管已拔除，術(shù)后復(fù)發(fā)的殘留結(jié)石可采用內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)（EST）。

根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和B超、CT、MRCP等檢查，可明確診斷膽管結(jié)石，手術(shù)指征也比較明確。膽總管下段嵌頓姓結(jié)石，通常伴有膽管炎及梗阻性黃疸，給病人造成嚴(yán)重的損害。嵌頓性結(jié)石通常因位置低且不容易松動，造成手術(shù)取石困難，應(yīng)用膽道鏡技術(shù)，也難以取出結(jié)石。對于肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石，膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，可明顯提高取石率。

鈥激光碎石機(jī)是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥，而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光與生物組織相互作用的機(jī)理進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)療設(shè)備。其脈沖激光通過氧化硅石英光纖耦合方式傳導(dǎo)。以水為遞質(zhì)，可以通過調(diào)節(jié)輸出功率、脈沖量和脈沖率，鈥激光產(chǎn)生的能量可以使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量傳到結(jié)石，可以粉碎結(jié)石。鈥激光具有對人體組織熱損傷小，碎石完全等優(yōu)點(diǎn)，常用于結(jié)石碎石的治療。

應(yīng)用鈥激光碎石時，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[1]：①膽道鏡探查時，要注意觀察結(jié)石的性狀、硬度來確定鈥激光的輸出功率，并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，功率先選用1.0-1.5J /10Hz，如1.0-1.5J碎石效率差，可加大功率達(dá)2.0J，有利于粉碎結(jié)石。②操作時不要將鈥激光頭接觸膽管壁，并注意向膽管內(nèi)持續(xù)的沖水，來避免膽管的損傷。③要避免對膽道鏡的損傷，激光光纖頭端必須超出膽道鏡1. 5cm。④膽道鏡不能太靠近結(jié)石，當(dāng)石英光纖紅色小圓點(diǎn)對準(zhǔn)并接觸結(jié)石中央時，啟動激光，連續(xù)數(shù)次，直到結(jié)石碎裂，當(dāng)光纖偏離結(jié)石時應(yīng)停止激光。

鈥激光碎石治療時，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥，但極少數(shù)病人可并發(fā)膽道出血。膽道出血的原因包括：①膽管炎癥重②患者肝功能差，出凝血機(jī)制異常;③碎石電極末端未能緊貼結(jié)石或鈥激光碎石輸出功率不當(dāng)。如出血量不多，可用稀釋去甲腎上腺素鹽水灌注止血[2]。我們應(yīng)用45例未發(fā)現(xiàn)有膽道出血并發(fā)癥。

采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性結(jié)石，具有碎石確切、降低取石難度、減少手術(shù)時間及減少殘留結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的取石方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅衛(wèi)國，胡斌，張水發(fā) 膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管下段嵌頓結(jié)石13例報告[J] 肝膽外科雜志2011. 19（4）：296

[2]蔡吉亮，鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療難取性肝膽管結(jié)石[J]..肝膽外科雜志2010.18（2）：114-116

作者簡介：梅衛(wèi)國，安徽黃山，96601部隊(duì)醫(yī)院外一科，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科