李妍蓉 晉玉梅 董進(jìn)軍

【摘要】 目的：對益氣調(diào)脂方治療2型糖尿?。═2DM）合并血脂異常（脾虛痰阻兼有血瘀證）患者進(jìn)行臨床療效觀察，并探討其作用機(jī)理。方法：將120例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為對照組、陰性對照組及治療組各40例，療程12周，觀察患者治療前后中醫(yī)證候積分、血清低密度脂蛋白（LDL-C）及高密度脂蛋白（HDL-C）水平的變化。結(jié)果：與治療前相比，治療后3組中醫(yī)證候積分顯著降低（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組及陰性對照組（P<0.05），差異具有顯著性，對照組及陰性對照組差異無顯著性（P>0.05）。與治療前相比，治療后3組血清 LDL- C顯著降低（P<0.05），血清HLD-C升高（P<0.05）;治療后治療組血清LDL- C顯著低于對照組及陰性對照組（P<0.05），HDL-C高于對照組及陰性對照組（P<0.05）。結(jié)論：益氣調(diào)脂湯方治療2型糖尿病伴血脂異常（脾虛痰阻兼有血瘀證）療效明顯優(yōu)于單用辛伐他汀治療組，且治療效果安全有效。

【關(guān)鍵詞】益氣調(diào)脂方，糖尿病，血脂異常，辛伐他汀

【中圖分類號】R587.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-093-03

2型糖尿?。═2DM）因其存在遺傳易感性，在環(huán)境因素下可以誘導(dǎo)其早發(fā)，隨著患病率增加，并趨向于年輕化，已經(jīng)成為腫瘤和心血管疾病之后的第3位危害國民健康的疾病[1]。目前已明確糖尿病合并混合性血脂異?；颊甙l(fā)生冠心病、高血壓、心肌梗死、腦卒中等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率較非糖尿病人群高3倍以上[2]。混合性血脂異常主要表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL-C）增高，高密度脂蛋白（HDL-C）降低，且血脂代謝異常加重血糖代謝異常。糖脂代謝異?；樽饔?，加速T2DM疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，促使血管硬化及斑塊的形成，增加心腦血管疾病發(fā)生機(jī)率。本研究組將在臨床治療中體會總結(jié)成文，結(jié)果匯報如下。

1資料和方法

1.1一般資料：

120例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病伴血脂異常（脾虛痰阻兼有血瘀證）患者均為2016年5 月-2019年5月上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院和門診患者。隨機(jī)分為治療組、對照組及陰性對照組各40例。三組患者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，性別、病程、年齡無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2DM符合WHO在1999年制定標(biāo)準(zhǔn)診斷。高脂血癥標(biāo)準(zhǔn)參照中國人血脂異常標(biāo)準(zhǔn)制定血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下一項即為血脂異常：空腹血清TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L，LDL-C≥4.14mmol/L，HDL-C≤1. 04 mmol/L。治療前三組血糖及血脂差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中藥新藥治療高血脂癥的臨床研究指導(dǎo)原則中辯證脾虛痰阻兼有血瘀證者：形體肥胖，肢體沉重、倦怠乏力、食少腹脹，舌體胖，舌質(zhì)淡紅或有 瘀點(diǎn)瘀斑，苔白滑膩，脈滑細(xì)或沉澀。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為T2DM合并血脂異常病人;②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，并獲得知情同意書者;③停用調(diào)脂藥物兩周以上，且血脂水平仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn);④年齡40-75歲;⑤病程半年以上者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對本藥過敏者;②1型糖尿病;③正在使用肝素、甲狀腺素治療和其他影響血脂代謝藥物的患者;④合并心肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。

1.2.5治療方法：所有受試者停用服中藥類制劑2周，停服降脂的西藥2周;原有的降糖藥物不變以確保血糖穩(wěn)定在控制范圍內(nèi)。

①中藥制備：益氣調(diào)脂湯組成：黃芪、葛根各30g，茯苓、澤瀉、山楂、丹參、荷葉各15g，丹皮10g，半夏、陳皮各9g。

②治療方法：a.對照組：西藥常規(guī)治療。原有的降糖藥物不變以確保血糖穩(wěn)定在控制范圍內(nèi)。給予辛伐他?。ㄉ降率浚ㄖ袊┲扑幱邢薰?，國藥準(zhǔn)字號H20084486，每片20mg），每次20mg，每日一次。b.陰性對照組：在對照組用藥基礎(chǔ)上，加服溫水每次100ml，每日兩次，餐后1.5小時服用。c. 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣調(diào)脂湯，每日1劑，濃煎200ml，早晚餐后1.5小時溫服。

③療程為12周。

1.3觀察指標(biāo)：

一般項目觀測：a. 療效性指標(biāo)：中醫(yī)證候積分改善情況、血清LDL-C、HDL-C改善情況。b.生命體征。c.安全性指標(biāo)。d.可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則” 及《中國成人血脂異常防治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行判斷，主要圍繞形體肥胖，肢體沉重，倦怠乏力，食少腹脹，舌體胖，舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白滑膩，脈滑細(xì)或沉澀等方面進(jìn)行評分，分值越低代表療效越好。

1.5觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法：SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析，資料若符合正態(tài)分布，則選用參數(shù)檢驗。若不符合正態(tài)分布，則選用非參數(shù)檢驗。資料若是等級變量，則用秩和檢驗，若是類別變量，則采用卡方檢驗。療效分析用秩和檢驗和單因素方差分析。組內(nèi)對比用配對t檢驗。組間對比用單因素方差分析（Duncan檢驗）。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05為無差異性。

2結(jié)果

2. 1三組治療前后中醫(yī)證候積分比較：三組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05）;治療后，三組患者中醫(yī)證候積分較治療前均明顯下降（P<0.05）;三組治療前后中醫(yī)證候積分差值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組在改善患者脾虛痰阻兼有瘀血證候方而優(yōu)于對照組。見表1-3。

2.2三組治療前后實驗室指標(biāo)變化：三組治療前HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組實驗室指標(biāo)較治療前均顯著改善（P<0.05）;三組治療前后各項實驗室指標(biāo)差值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組在改善患者各項實驗室指標(biāo)方而優(yōu)于對照組。見表4-6。

3.討論

T2DM患者多合并有混合性血脂異常，其胰島素的代謝異常，脂質(zhì)斑塊的形成以及沉積，動脈硬化進(jìn)程被加快，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。糖尿病患者血脂異常的的典型特征是混合性血脂異常，多以TG增高為主，HDL代謝加快、HDL水平下降，LDL水平增高。LDL大量產(chǎn)生導(dǎo)致其與受體結(jié)合力下降，易引起血管內(nèi)皮下沉積，進(jìn)而出現(xiàn)動脈硬化，形成動脈硬化斑塊，成為患者心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的主要危險因素。因此在治療T2 DM的同時，不僅血糖要求達(dá)標(biāo)，也要合理糾正血脂異常。

通過生活方式的改變，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適度增加運(yùn)動，保持理想的身體質(zhì)量指數(shù)對血脂的調(diào)整存在積極的影響[3]。當(dāng)改善生活方式未達(dá)到滿意的血脂水平，或者合并有嚴(yán)重代謝異常以及心腦血管疾病的高危人群，應(yīng)及早的進(jìn)行藥物介入治療。臨床上調(diào)脂藥物種類繁多，但其療效均不如他汀可靠，有大量隨機(jī)臨床研究證實他汀類藥物具有顯著改善患者預(yù)后的效果[4-5]。他汀類藥物在停用后血脂會重新升高，原則上無明顯副作用需要長期服用。他汀類藥物以肌肉損傷及肝功能損害為其主要不良反應(yīng)，研究表明，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險增高。在2013年美國成人降膽固醇治療指南中提出由于遺傳學(xué)背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差[6]。

2型糖尿病在祖國醫(yī)學(xué)中屬“消渴”范疇，其病位在于脾胃，以脾虛不得運(yùn)化，陰液耗傷為主要病機(jī)。在中國古代醫(yī)學(xué)典籍中無“血脂”、“高脂血癥”等病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“油脂”、“脂膜”等為其命名，多與濕、痰、濁、瘀等關(guān)系密切。究其病機(jī)為嗜食肥甘，喜逸惡勞，或七情內(nèi)傷，損傷脾胃，致脾陽虧虛，脾弱而不能散精，升清降濁失司，水谷精微運(yùn)化失常，變生邪濁，不得宣泄，蘊(yùn)結(jié)成痰，亦有脾失健運(yùn)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，最終為患。故治宜健脾化濕、活血化瘀。本研究在前期觀察中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并高脂血癥患者以中醫(yī)辨證脾虛痰阻兼有血瘀證居多，治以調(diào)脂益氣方療效可觀。黃芪益氣溫補(bǔ)脾陽;葛根藥性生發(fā)，輕清升陽，與黃芪升發(fā)陽氣，使得正氣上升，津液布行。茯苓利水滲濕、健脾寧心。與葛根、黃芪相伍，補(bǔ)氣能生津，補(bǔ)津能化氣，升降相合，則津液代謝正常，氣機(jī)升降出入得調(diào)。澤瀉利水滲濕泄熱，丹參活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò);山楂消食健胃、活血化瘀。半夏功以燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)為主。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，主在脾胃中焦之氣，具有周運(yùn)中焦之性，可攜諸健脾益胃理氣之藥效久留中焦，是運(yùn)化中洲之良藥。丹皮清熱活血通路，與荷葉清熱醒脾和胃，使補(bǔ)而不郁熱。諸藥合用，健脾益氣而不留邪熱，祛濕化濁而不傷正氣，補(bǔ)虛瀉實，標(biāo)本兼治，共湊補(bǔ)氣化痰活血通絡(luò)之功。

T2DM患者除合并有血脂異常外，常合并高血壓、腦梗死、冠心病等多種疾病，長期服用藥物種類多，個體差異大，副反應(yīng)多，藥物相互作用錯綜復(fù)雜。本研究課題證實，在聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂益氣方進(jìn)行治療后，患者中醫(yī)證候癥狀改善情況，血清LDL-C降低及HDL-C增高情況，均優(yōu)于單用辛伐他汀組，且無不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)患者中醫(yī)辯證屬于脾虛痰阻兼有血瘀證，中西醫(yī)結(jié)合治療，制定個體化治療方案，可以很好改善患者生活質(zhì)量，減少聯(lián)合用藥，降低單藥使用劑量，為后期實驗藥理研究提供了方向，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)治療T2DM患者合并血脂異常的優(yōu)勢，可廣泛推廣應(yīng)用于臨床。

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項目來源：上海市奉賢區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金;（益氣調(diào)脂治療2型糖尿病合并血脂異常臨床觀察）

項目編號：奉科20151213

第一作者：李妍蓉，（1991-）住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管內(nèi)科及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病方向。

通信作者：錢逸，（1971-）主治醫(yī)師，大學(xué)本科，上海市中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌組青年委員。1994年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，曾在上海市第一人民醫(yī)院進(jìn)修。先后師從上海市名老中醫(yī)王左和徐蓉娟教授。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病、高脂血癥、甲狀腺等內(nèi)分泌疾病。