晉玉梅 李妍蓉 商李超

目的：探討中醫(yī)綜合療法對老年人慢性心力衰竭心室重構(gòu)和生活質(zhì)量的影響。方法：選擇符合條件的老年人慢性心力衰竭（氣陰兩虛，血瘀濕阻）患者120例，隨機分為對照組（西藥常規(guī)治療）、治療組I（西藥加中藥口服）和治療組Ⅱ（治療組I加足浴、穴位敷貼）各40例，療程8周，觀察患者治療前后臨床療效、心動超聲指標(biāo)變化，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評定生活質(zhì)量。結(jié)果：臨床癥狀積分和生活質(zhì)量評估方面：治療組Ⅱ優(yōu)于治療組I優(yōu)于對照組，治療組Ⅱ和對照組相比，治療組I和對照組相比，P<0.05，具有可比性; 心動超聲;左心室內(nèi)徑和EF值治療組Ⅱ優(yōu)于治療組I優(yōu)于對照組。但治療組Ⅰ和對照組相比，P>0.05.無顯著差異。結(jié)論：中醫(yī)綜合治療老年人慢性心力衰竭能夠改善心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)綜合;老年人;慢性心力衰竭

【中圖分類號】R541.6 ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-083-03

Objective： To explore the effect of Ventricular Remodeling and Quality of Life on the elderly patients with chronic heart failure by using the combined treatment of TCM.Methods：120 elderly patients with chronic heart failure （Qiyinliangxu， Xueyushizu） were randomly divided into the control group （routine western medicine treatment）， the treatment group I （routine Western medicine plus oral Chinese Medicine） and the comprehensive treatment group Ⅱ（treatment group I plus the treatment of Footbath and Point-application） ， 40 cases each. To observe the changes between before and after treatment of 8 weeks in the patients by the Clinical symptoms， the indexes of echocardiography and the Score of the quality of life assessment form（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF）.Results： In clinical symptom and The quality of life assessment， the treatment groupⅡwas better than The other two groups. Compared with treatment groupⅡand the control group， the treatment group I and the control group， the changes is comparable（ P<0.05）.In the difference of left ventricular dimension and EF value under Ultrasonic Cardiography， the treatment group Ⅱ was better than the other two groups，but the treatment group Ⅰ was similar with the control group， P>0.05.Conclusions： The combined treatment of TCM in the elderly patients with chronic heart failure can improve Ventricular Remodeling and increase the quality of life.

Key words： The combined treatment of TCM， elderly， chronic heart failure （CHF）

慢性心力衰竭（ CHF）是內(nèi)科最常見的難治性的心血管疾病，高發(fā)病率及死亡率成為治療的難點和重點。老年人往往合并多種疾病，抵抗力弱，心肌損傷較為嚴(yán)重，胃腸道功能減弱， 多種藥物同時服用，不能有效吸收利用，治療更為棘手。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探索有效外治法，在緩解癥狀、改善患者的生活質(zhì)量等方面，希冀有所成效。2017年1月--2019年12月，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性心力衰竭（辨證屬氣陰兩虛證，血瘀濕阻證）患者120例，用中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法治療觀察，探討中藥口服與足浴穴位敷貼相結(jié)合的作用機制和臨床療效。并對其安全性及近遠(yuǎn)期療效進行客觀的評價，結(jié)果分析如下。

1.資料和方法

1.1. 一般資料：選擇上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的門診和住院患者，診斷為慢性心力衰竭辯證屬氣陰兩虛，血瘀濕阻者120例，年齡在60歲到84歲之間，按就診順序隨機分為三組。對照組40例，男23例，女17例;平均年齡76.45±7.38歲;病程最長15年3個月，最短1年8個月，平均9.57±3.95年。原發(fā)?。悍涡牟?2例，高血壓心臟病5，冠心病14例，心律失常2例，心肌病4例，其他3例。其中9例合并糖尿病，1例合并痛風(fēng)，8例合并腔隙性腦梗塞，5合并血脂異常，2例合并輕度貧血。治療組Ⅰ40例，男24例，女16例;平均年齡74.26±8.12歲;病程最長14年1個月，最短1年，病程10.22±2.58年。原發(fā)?。悍涡牟?1例，高血壓心臟病8，冠心病12例，心律失常4例，心肌病2例，其他3例。10例合并糖尿病，1例合并痛風(fēng)，5例合并腔隙性腦梗塞，6合并血脂異常。治療組Ⅱ40例，男21例，女19例;平均年齡75.32±7.96歲;病程最長16年，最短1年8個月，平均11.26±3.16年。原發(fā)病：肺心病13例，高血壓心臟病8，冠心病13例，心律失常2例，心肌病2例，其他2例。各組在心率、血壓、體重等方面條件基本齊同，不具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

心力衰衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《 中國心力衰竭診斷和治療指南 》提出的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。心功能分級：參照1994年紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定[3]，辨證屬“氣陰兩虛，血瘀濕阻”。主要癥狀：心悸;氣短，動則喘甚，自汗/盜汗，乏力;次要癥狀：頭暈耳鳴，咳嗽咳痰;口干口渴、心煩;下肢浮腫，失眠多夢，面色晦暗或蒼白，唇甲青紫;舌象：舌質(zhì)暗紅或紫暗，或有瘀點、瘀斑或有裂紋，少苔或苔白膩。脈象：脈沉細(xì)或滑細(xì)或細(xì)數(shù)。癥狀積分評定：參考《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[4]：

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 以心功能Ⅱ-Ⅳ級的慢性心衰患者;②中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛，血瘀濕阻證型者;③年齡在60-84歲之間。④知情同意，志愿參與。

1.2.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者;②合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③精神異常及依從性差、不按規(guī)定用藥者。

1.2.5治療方法

①中藥制備：a.方藥A組成（生脈強心飲）：人參10g、麥 冬15g、五味子10 g、白茯苓15g、地龍15g、車前子15 g、桑白皮15g、葶藶子15g、當(dāng)歸10g、丹參15澤蘭15g、黃連3g、枳實12g、肉桂5g。b.方藥B（敷貼方）組成：黨參、茯苓、川芎各等分，研磨成粉備用。

②治療方法：a.對照組：西藥常規(guī)治療。依那普利10mg， bid， po，卡維地洛10mg ，qd， po 螺內(nèi)酯20mg，qd，po，隨個體情況調(diào)整用藥或用量，同時治療原發(fā)病和合并病。b.治療組Ⅰ：在對照組用藥基礎(chǔ)上，加服生脈強心飲第一、二煎，每日2次。c.治療組Ⅱ：①治療組Ⅰ用藥，②足?。荷}強心飲第三煎中藥加溫水適量睡前泡腳30分鐘③穴位敷貼：取敷貼方5g，用5%冰片稀釋液10ml及清水調(diào)成糊狀，攤于無菌敷貼內(nèi)側(cè)面，覆蓋于心腧、膻中、內(nèi)關(guān)，每次敷貼6小時，每周2次。

③療程均為8周。

1.3.觀察指標(biāo)

一般項目觀則：體溫、靜息心率、靜息血壓、體重、腹圍等，每周記錄一次。療效性指標(biāo)：臨床癥狀及體征改善情況、中醫(yī)證候積分;超聲心功圖：左室舒張未內(nèi)徑，左室收縮未內(nèi)徑，室壁厚度， 左心室射血分?jǐn)?shù)。安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心功能療效評定及中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2.生活質(zhì)量評定：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分[3]。

自行填寫明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表。對比三組患者治療前后MLHFQ比方，治療后組間對比，評價治療后三組MLHFQ的差異。

1.5. 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0分析軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示。計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗或Ridit分析。

2.結(jié)果

2.1中醫(yī)證候積分比較（見表1）

治療組Ⅱ和治療組Ⅰ的顯效率和總有效率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05） 。治療組Ⅱ的顯效率和總有效率均高于治療組Ⅰ，但（P>0.05） 差異不明顯。

2.2 心內(nèi)結(jié)構(gòu)變化

心內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化主要表現(xiàn)在左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒末內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）三方面，治療前后比較見表2。

治療后各組患者的LVESD較治療前均有改善，但無明顯差異。LVEDD、LVEF治療前后的數(shù)值變化方面，治療組Ⅱ和治療組Ⅰ均較治療前明顯改善（P<0.05），同時兩組與對照組相比，LVEDD明顯縮?。≒<0.05），LVEF明顯得到改善（P<0.05）。

2.3 ?明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分比較（見表3）

明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分三組較治療前均有降低，治療干預(yù)可明顯改善生活質(zhì)量，治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組Ⅱ和治療組Ⅰ與對照組相比，心衰患者生活質(zhì)量均得到明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。

三組病例均未見明顯不良反應(yīng)。對照組2例因血壓降低不能耐受改為其他治療方法，1例因胃腸道不適，1例咳嗽不能耐受退出實驗;其他未見明顯肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3.討論

西醫(yī)認(rèn)為“重構(gòu)”是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制， 與心肌收縮、舒張功能下降， 心臟前后負(fù)荷增加、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)[5] 。因此， 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”治療是西醫(yī)治療的基石。利尿劑、強心劑和正性肌力藥物可減低心臟前后負(fù)荷，解決血液灌注不足， 消除肺循環(huán)和體循環(huán)淤血， 這些都是有效預(yù)防和治療心衰的基礎(chǔ)[6]-[8]，但較多老年患者的心衰癥狀控制欠佳。西藥存在不同程度的副作用，如電解質(zhì)代謝紊亂、低血壓、胃腸道反應(yīng)等，常不能長期足量應(yīng)用而限制了治療效果。中醫(yī)藥具有多靶點、多層次、多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢，可減少西藥副作用，輔助西藥足量應(yīng)用，增強療效。

中醫(yī)古代并無“心衰”病名，1997年10月，國家頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將 CHF 稱為“心衰”[9]，與西醫(yī)心力衰竭基本相一致，利于中西融會貫通。本人認(rèn)為，以“心衰病”命名為慢性心力衰竭較為恰當(dāng)。心力衰竭發(fā)病率高，中醫(yī)藥療效肯定，故對于本病的中醫(yī)命名上亟待規(guī)范，相關(guān)論述多散見于“水腫”、“心悸”、“喘病”等篇節(jié)中，有待規(guī)范系統(tǒng)化。文獻中醫(yī)家對心衰病的治療，多以“心陽虛弱”，“血瘀水停”辨證立法，而施以補氣溫陽利水之劑。但老年人心衰，多久病痼疾，多病夾雜十具其七，常合并糖尿病、高血壓、腦梗塞、高粘血癥、腸胃病等疾病，諸藥加之，治病有益，但易損氣血陰陽，耗傷正氣。西藥利水之后，傷及陰液而出現(xiàn)氣陰兩虛?！澳赀^四十，陰氣自半”，“陰虛日久，郁熱生之”，在臨床上觀察到，氣陰兩虛，血瘀濕阻者并不鮮見。氣陰兩虛為本，濕阻血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實，夾雜為患[10]。陰虛日久，虛熱內(nèi)生，故老年人心衰，多見舌質(zhì)暗紅少苔或有裂紋，往往夾雜有虛熱之征。故以益氣養(yǎng)陰，活血祛濕兼清郁熱立法。方用從生脈飲加味化載的自擬生脈強心飲治療。方中：人參，黃芪，麥冬補氣生津養(yǎng)陰，陰陽并補;丹參、當(dāng)歸，澤蘭活血養(yǎng)血而通絡(luò)，茯苓健脾祛濕，桑白皮、葶藶子、地龍祛濕利水兼清郁熱;茯苓、枳實健脾和胃理氣消食;少佐肉桂溫下元固腎根而心腎同源。諸藥合用，補氣養(yǎng)陰不助濕，祛濕通絡(luò)不耗氣陰，更兼顧脾胃，補而不壅，活而不破，共奏補氣養(yǎng)陰，活血祛濕通絡(luò)之功。ACEI、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑及利尿劑等治療心力衰竭的藥物，都有降低血壓的作用，老年人血管順應(yīng)性差，機體反應(yīng)遲鈍，這些藥物往往不能耐受而不能足量應(yīng)用。

此方中的黃芪，人參，當(dāng)歸，麥冬，肉桂益氣養(yǎng)陰的同時，滋養(yǎng)血脈而托住血壓發(fā)揮治療作用同時，使西藥足量應(yīng)用。

“足為精氣之根”，足部存在著與人體的各臟腑器官相對應(yīng)的反射區(qū)[11]。藥物足浴，可通過足部皮膚肌腠，循經(jīng)絡(luò)入臟腑，達(dá)四肢百骸，舒張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)，舒緩經(jīng)脈，助眠安神，而減少機體氧耗。本制劑，采用中藥飲片生脈強心飲的第三煎劑，使中藥有效利用，經(jīng)濟實惠。穴位貼敷中藥，可以循經(jīng)脈，直達(dá)病所。減少口服藥物的胃腸道負(fù)擔(dān)和其他臟器的做功，減少臟器功能的損傷。有助于提高療效。MLHFQ是一個具有良好的重復(fù)性、信度和效度，且內(nèi)容簡單、全面、安全，目前國際上公認(rèn)的專用于評價CHF 患者生活質(zhì)量的評測工具。本研究采用MLHFQ評價治療前后患者的生活質(zhì)量，且治療組Ⅱ降低更明顯，提示中醫(yī)綜合治療老年人慢性心力衰竭氣陰兩虛血瘀濕阻型 CHF ，能改善心功能，明顯提高患者生活質(zhì)量。

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項目名稱：上海市心衰病優(yōu)勢病種重點培育項目 （zybz-2017059 ）

項目名稱：上海市奉賢區(qū)科委衛(wèi)計委科研聯(lián)合項目（奉科20161105）