陳啟懂

【摘要】 目的 ?探討經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床價值。方法 ?取神經(jīng)外科及重癥醫(yī)學科2014年1月至2019年11月蛛網(wǎng)膜下腔出血病例按照隨機化的原則分為兩組：第一組（研究組）使用經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù);第二組（對比組）使用傳統(tǒng)的腰池持續(xù)引流術(shù)（即非經(jīng)皮下隧道的持續(xù)腰池引流）。通過對比兩組手術(shù)的留管時間、拔管后腦脊液漏、導管相關(guān)感染率、脫管率來分析研究組和對比組的優(yōu)缺點，從而得出經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床價值。結(jié)果 ?研究組留管時間（20.2±5.7）d長于對照組（4.5±1.0）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.819，P=0.000），研究組拔管后腦脊液漏、導管相關(guān)性感染率及脫管率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=9.067、4.250、7.803，P<0.05）。結(jié)論：實施經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)用價值確切顯著。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮下隧道;腋中線;腰池引流;蛛網(wǎng)膜下腔出血

【中圖分類號】R746 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-058-02

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)的一組癥狀，分為自發(fā)性和外傷性[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后會引起一系列腦血管病理生理變化，如顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦灌注壓下降、腦自動調(diào)節(jié)功能障礙、腦積水等，如不及時正確處理，常常會導致嚴重的后果。所以及時地將蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引出至關(guān)重要。傳統(tǒng)的持續(xù)腰池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血國內(nèi)已經(jīng)有多年的研究，并取得良好的效果。對比研究如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 ?68例患者，男40例，女28例，年齡20-78歲，平均年齡49歲。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血60例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。按隨機化原則分為兩組，每組各34例，第一組（研究組）使用經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù);第二組（對比組）使用傳統(tǒng)的腰池持續(xù)引流術(shù)（即非經(jīng)皮下隧道的持續(xù)腰池引流）。

1.2 ?方法

1.2.1 ?材料 ?河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司的一次性使用腰硬聯(lián)合穿刺麻醉包（型號.規(guī)格：AS-E/S11），江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的一次性使用硬膜外麻醉導管（型號規(guī)格：F3-2型 外經(jīng)1.0mm），9號腰椎穿刺包，天津市塑料研究所有限公司生產(chǎn)的一次性使用腦室外引流裝置（11型B），縫合包一個，5%碘酊和75%酒精，腦壓計，無菌服帖。

1.2.2 ?經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù) ?患者取左側(cè)（或右側(cè)）臥位，曲膝抱腿，病重患者做好心電血氧監(jiān)護，充分吸痰和鎮(zhèn)靜，預(yù)估腦壓高患者手術(shù)前1-2小時使用甘露醇125ml或250ml，取 L3-4或L4-5間隙為穿刺點，消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，用9號腰穿針穿刺檢查腦壓，若腦壓高，可用針芯控制下緩慢釋放腦脊液減壓至正常，若腦壓低，可向腰大池注入2-3ml無菌生理鹽水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺導針按原穿刺點穿入，將硬膜外麻醉管入段置入腰池內(nèi)3-5cm，測試通暢后拔除穿刺導針，用尖刀于穿刺點將皮膚切開一長約0.2cm的切口，用穿刺導針經(jīng)穿刺點垂直于脊柱打一皮下隧道（深度為皮下蔬松組織），將導管沿隧道引出，引出口位于腋中線，將引流管旋轉(zhuǎn)兩圈后用小橡皮膠包裹2-3點，并用縫針固定于皮膚上，經(jīng)特殊接頭鏈接腦室引流裝置，用無菌服帖包繞引流管和接頭處加固防止引流管脫出，再用縫針將特殊接頭固定于皮膚上。以外耳孔及腦室引流瓶內(nèi)引流口為對比點，根據(jù)每天持續(xù)均勻引流量為約200ml為目標調(diào)節(jié)引流瓶的高度（通常為引流瓶置于外耳孔上方15-40cm之間）。穿刺點用小縫針縫合后用棉球及透明膚貼覆蓋固定（術(shù)后3天內(nèi)每天需換藥，3天后至拆線一般不需要換藥，根據(jù)穿刺點情況而定），引流袋出口用碘酊填塞后并用無菌敷料包裹固定。每3-7天查腦脊液生化、常規(guī)及細菌培養(yǎng)了解是否有顱內(nèi)感染。

傳統(tǒng)腰池引流術(shù) ?患者取左側(cè)（或右側(cè)）臥位，曲膝抱腿，取 L3-4或L4-5間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，用9號腰穿針穿刺檢查腦壓，若腦壓高，可用針芯控制下緩慢釋放腦脊液減壓至正常，若腦壓低，可向腰大池注入2-3ml無菌生理鹽水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺導針按原穿刺點穿入，將硬膜外麻醉管入段置入腰池內(nèi)3-5cm，測試通暢后拔除穿刺導針，引流管用膠布固定在腰部，外端經(jīng)特殊接頭鏈接腦室引流瓶，用膠布固定接頭于皮膚上。無菌敷料覆蓋穿刺點。引流瓶的高度和調(diào)節(jié)方法相同。

1.3觀察指標

比較兩組患者的留管時間（包括堵管后經(jīng)液體通管通暢后繼續(xù)保留的時間）以及拔管后腦脊液漏、導管相關(guān)感染與脫管發(fā)生率。拔管后腦脊液漏：拔除引流管后腦脊液從引流口漏出超6小時。導管相關(guān)感染：沿導管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致;臨床上有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫大于38.5℃;局部有壓痛無其他原因可解釋;臨床上除外其他部位的感染;導管尖端培養(yǎng)陽性;拔管后患者體溫恢復正常。脫管：引流管入段脫出蛛網(wǎng)膜下腔以外，導致腦脊液不能引出。

1.4統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析工具SPSS20.0。分析工具中計量資料以t檢驗，計數(shù)資料以x2檢驗，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 ?結(jié)果

研究組的留管時間少于對照組（P<0.05），研究組的拔管后腦脊液漏、導管相關(guān)感染與脫管發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1：

3 討論

傳統(tǒng)腰池引流術(shù)直接在L3-4或L4-5穿刺點引出后用膠布將引流管固定在腰部皮膚上從腰部引出，具有護理困難、流管時間短、脫管率和導管相關(guān)性感染率高的缺點，而蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者往往需要留置腰池引流管2-3周，甚至更長[2]。為解決傳統(tǒng)腰池引流術(shù)的缺點，本項目用創(chuàng)新的方法經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)。研究表明，研究組治療方法應(yīng)用后患者的留管時間大大延長，而且研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組。分析原因，經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)實施中，引出口位于腋中線，出口離腰池距離遠，平躺或翻身時均不能擠壓引流口，皮膚出汗時汗液不在引流口聚集，能保持引流口干燥，可大大的減輕護理難度并減少感染的發(fā)生，引出后旋轉(zhuǎn)兩圈接腦室引流瓶，用無菌服帖包繞引流管和接頭處加固再用縫針將特殊接頭固定于皮膚上很好地防止引流管脫出，用棉球及透明膚貼覆蓋穿刺點、用碘酊棉球填塞引流袋出口并用無菌敷料包裹固定，可很好的防治感染，從而流管時間大大延長[3]。經(jīng)隧道腋中線引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中有護理難度低、留管時間長、拔管后腦脊液漏的發(fā)生率低、導管相關(guān)性感染率及脫管率低的優(yōu)勢，是值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，應(yīng)用價值顯著，而且安全可靠。

參考文獻

[1]陳德忠.早期持續(xù)腰大池外引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析[J]微創(chuàng)醫(yī)學 2015，10（4）：533-535。

[2]李志峰， 陳勇， 方紅娟，等. 腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的系統(tǒng)評價[J]. 北京醫(yī)學， 2017， 39（1）：26-30.

[3]羅武鋒， 洪映標， 蔡潔波，等. 腰大池置管改良后精準控速引流在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中的臨床療效[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報， 2018， 24（22）：3374.

課題研究：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2016078）