每周二下午，上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）全科主任醫(yī)生高文娟都會(huì)準(zhǔn)時(shí)來到她所負(fù)責(zé)的怡樂家園居民區(qū)方阿姨家中，提供量血壓、聽心律、測血糖等基礎(chǔ)健康診療服務(wù)?！胺桨⒁?，您的血壓有點(diǎn)偏高，平時(shí)要注意飲食，少食鹽、多吃蔬菜，還有注意休息，不要讓自己太累了。”了解患者方阿姨的近況后，高文娟對其進(jìn)行了簡單的健康宣教。高文娟表示，家庭醫(yī)生的工作不僅僅是單純的疾病治療，更是在長期的健康管理中幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。像這樣的簽約服務(wù)患者，每周高文娟都要走訪20多戶，在出診路上她經(jīng)常能聽到街坊鄰居們和她打招呼，親切的程度不亞于對待家人。

中心坐落于徐匯區(qū)龍華西路249號，毗鄰龍華古寺和徐匯濱江，龍華街道轄區(qū)面積6.11 km2，戶籍人口53 638名，常住人口76 031名。中心承擔(dān)著龍華街道轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生預(yù)防保健工作，下設(shè)1個(gè)中心，1個(gè)全科病區(qū)（核定床位68張），4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化全科服務(wù)站點(diǎn)；在崗職工157名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員150名，全科醫(yī)生40名，本科及以上117名，中、高級職稱75名。這些年來，中心陸續(xù)獲得上海市文明單位十三連冠、上海市平安示范單位、全國巾幗文明崗、上海市人文關(guān)懷心理服務(wù)示范點(diǎn)、上海市公益基地、上海市扶殘助殘先進(jìn)集體、上海市工人先鋒號和基層慢性病管理示范單位等榮譽(yù)稱號。中心成立家庭醫(yī)生制試點(diǎn)工作小組，持續(xù)推進(jìn)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約工作，通過簽約居民優(yōu)先就診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢性病患者長處方和延伸處方等優(yōu)惠政策引導(dǎo)簽約居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生服務(wù)，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的有序診療。

1 全能型醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，社區(qū)居民的身、心健康問題日益增多，如慢性病年輕化趨勢明顯、空巢老人無人照護(hù)、居民心理疾病及單親家庭親子問題逐漸凸顯等等。高文娟意識到，單一的臨床診療已無法滿足居民多樣化的健康需求，她在業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，獲得了康復(fù)師和國家二級心理咨詢師證書，成為集“全科醫(yī)師”“康復(fù)師”“心理咨詢師”于一體的全能型人才。

社區(qū)居民謝叔叔是一名飛機(jī)設(shè)計(jì)師，退休后本打算到處旅行，但由于突發(fā)心肌梗死施行了心臟支架手術(shù)，出院后他一直擔(dān)憂自身健康狀況，也不敢輕易外出旅行。高文娟在診療過程中發(fā)現(xiàn)他對自身健康狀況存在過度焦慮，于是采取雙管齊下的方法，一是延續(xù)術(shù)后治療護(hù)理，二是通過專業(yè)心理疏導(dǎo)減輕他的心理負(fù)擔(dān)。高文娟的專業(yè)和細(xì)心照護(hù)徹底轉(zhuǎn)變了謝叔叔對社區(qū)醫(yī)生的印象，現(xiàn)在他經(jīng)常利用微信向高文娟咨詢健康相關(guān)問題，真正將家庭醫(yī)生當(dāng)成了值得信賴的健康管家。高文娟表示，社區(qū)有一批像謝叔叔這樣退休不久的低齡老人，由于文化層次較高，自身具備一定的醫(yī)療知識，因此需要家庭醫(yī)生提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)及精細(xì)化的健康管理。

2 用愛心和付出實(shí)現(xiàn)居民健康夢想

自中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作后，作為怡樂家園社區(qū)團(tuán)隊(duì)長的高文娟工作更加繁忙了。未來的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)生姓名命名的工作室，工作室配備護(hù)理、預(yù)防保健和慢性病管理工作人員，從而突破地域限制更好地滿足社區(qū)居民的個(gè)性化服務(wù)需求。

在上海生活工作了20余年，高文娟憑借細(xì)致的服務(wù)和豐富的專業(yè)知識俘獲了一大批患者粉絲，其中有一名遠(yuǎn)在西昌航天衛(wèi)星發(fā)射站的粉絲是龍華街道俞二新村張阿婆的兒子。高文娟照顧張阿婆6年，每周都通過手機(jī)發(fā)送張阿婆的照片給這名粉絲，讓他即時(shí)獲悉母親的健康狀況。張阿婆去世時(shí)已經(jīng)104歲高壽，她的兒子說：“母親最后的愿望，就是對高醫(yī)生說一聲謝謝！”

孟奶奶腸道癌前病變，是細(xì)心的高文娟首先發(fā)現(xiàn)；缺血性腦卒中后失語的張老伯一見高文娟就豎起大拇指；高文娟的長期隨訪使一家三代罹患高血壓的患者逐漸恢復(fù)健康，一家人都成了健康宣教志愿者；小區(qū)里的病友們在高文娟的指導(dǎo)下定期開展健康沙龍活動(dòng)，社區(qū)居民都說高醫(yī)生看的是病，呵護(hù)的是心。

作為一名家庭醫(yī)生，高文娟內(nèi)心懷著對社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的殷切希望，她認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療應(yīng)圍繞團(tuán)隊(duì)式服務(wù)、家庭式照護(hù)、居家舒緩療護(hù)和康復(fù)治療等開展工作，實(shí)現(xiàn)讓居民“不生病、少生病、晚生病”的目標(biāo)。在實(shí)際工作中，高文娟也發(fā)現(xiàn)很多年輕人的生活方式很不健康，疾病年輕化趨勢明顯，家庭醫(yī)生可以幫助他們改善健康習(xí)慣，科學(xué)應(yīng)對健康問題，提升生活質(zhì)量。

3 全專結(jié)合創(chuàng)新引領(lǐng)健康管理

高文娟曾獲得2020年“上海好醫(yī)生”、第二屆上海市十佳家庭醫(yī)生、上海市十佳健康自我管理指導(dǎo)醫(yī)生、上海市巾幗建功標(biāo)兵、上海市青年五四獎(jiǎng)?wù)?、上海市三八紅旗手、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)苑新星講師團(tuán)講師和“謝謝儂家庭醫(yī)生技能風(fēng)采秀”二等獎(jiǎng)等多項(xiàng)榮譽(yù)稱號。作為徐匯區(qū)學(xué)科帶頭人，她在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以第一課題負(fù)責(zé)人身份承擔(dān)并完成徐匯區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題1項(xiàng)、徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)課題1項(xiàng)、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)課題1項(xiàng)，參與上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)課題4項(xiàng)；以第一作者身份發(fā)表論文11篇，其中核心期刊論文5篇。她的事跡還曾多次被《解放日報(bào)》《新民晚報(bào)》等市級媒體報(bào)道。

高文娟在醫(yī)術(shù)上不斷精益求精，對待患者盡心盡責(zé)，她帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性開展全日服務(wù)、全程照顧、全面負(fù)責(zé)的“三全”服務(wù)模式，落實(shí)心臟康復(fù)五大處方，率先試點(diǎn)全-專視頻聯(lián)合診療和家庭醫(yī)生平臺(tái)健康云智能健康管理，讓居民真正享受到簽約帶來的實(shí)惠和貼心。她扎根社區(qū)20余年，堅(jiān)守初心，不辱使命，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理之夢而不懈努力。