陳晨 彭德榮 李小龍 徐衛(wèi)剛

摘 要 目的：評價全科-專科團隊社區(qū)綜合干預早期糖尿病視網膜病變（DR）患者的效果。方法：于2017年1月-2020年1月采用單純隨機抽樣法在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病視網膜病變專項篩查項目中抽取確診為早期DR患者108例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組有患者53例，其中男性23例，女性30例；平均年齡（66.68±6.04）歲。對照組有患者55例，其中男性27例，女性28例；平均年齡（67.47±4.81）歲。對照組接受常規(guī)診療，研究組由全科-?？茍F隊進行DR社區(qū)綜合管理和干預。干預時間為2年。比較兩組干預前后的生化指標，糖尿病自我管理量表（DSCS）、高血壓控制率、新增高血壓患病人數以及2年內的DR進展情況。結果：干預前兩組空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血壓、DSCS無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后研究組空腹血糖、餐后2h血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇低于對照組（P<0.05），干預后研究組DSCS總分、飲食、用藥依從性、血糖自我監(jiān)測、足部護理、應急血糖處理等維度評分高于對照組（P<0.05）。觀察期間研究組新增高血壓發(fā)病者的比例低于對照組（5.7%比21.8%，P=0.024），研究組患者血壓控制率高于對照組（78.9%比39.1%， P=0.013）。研究組中進展為中重度非增殖性DR及增殖性DR比例低于對照組（7.54%比23.6%， P=0.033）。結論：全科-?？茍F隊通過社區(qū)綜合干預能夠監(jiān)測和延緩糖尿病患者早期視網膜病變發(fā)展，并改善DR患者的自我管理水平。

關鍵詞 糖尿病視網膜病變；全科-專科團隊；社區(qū)；綜合干預

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）18-0047-05

Evaluation of the effect on community comprehensive intervention by the generalspecialist team on patients with early diabetic retinopathy

CHEN Chen， PENG Derong， LI Xiaolong， XU Weigang（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of community comprehensive intervention by the general-specialist team on the progression of early diabetic retinopathy（DR）. Methods： From January 2017 to January 2020， a total of 108 patients with early DR were selected from the special screening project of DR in Pengpuxincun Community Health Service Center in Shanghai， and divided into a research group and a control group by random number table method. The research group had 53 cases including 23 males and 30 females； the average age was （66.68±6.04） years. The control group had 55 cases including 27 males and 28 females； the average age was （67.47±4.81） years. The control group received routine diagnosis and treatment， and the research group received DR community comprehensive management intervened by the general-specialist team. The time for intervention was 2 years. The biochemical parameters， diabetes self-care scale（DSCS）， hypertension control rate， the number of new patients with hypertension and the progress of DR in 2 years were compared between the two groups. Results： Before intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， blood lipid， blood pressure and DSCS were not statistically significant（P>0.05）； after the intervention， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol in the research group were lower than those in the control group（P<0.05）， after the intervention， the total score of DSCS， diet， medication compliance， blood glucose self-monitoring， foot care， emergency blood glucose treatment in the research group were higher than those in the control group（P<0.05）. During the observation period， the proportion of new hypertension patients in the study group was lower than that in the control group（5.7% vs. 21.8%， P=0.024）， and the blood pressure control rate in the research group was higher than that in the control group（78.9% vs. 39.1%， P=0.013）. The percentage of patients who progressed to moderate or severe NPDR and PDR was lower in the research group than in the control group（7.54% vs. 23.6%， P=0.033）. Conclusion： Through community comprehensive intervention， general-specialist team can monitor and delay the development of early DR， and improve the self-management level of DR patients.

KEY WORDS diabetic retinopathy； general-specialist team； community； comprehensive intervention

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一[1]，社區(qū)是DR篩查、管理的一線場所[2]，目前國內中長期隊列的早期DR干預較少，本研究旨在初步評價全科-?？茍F隊的社區(qū)綜合干預對早期DR患者病變進展的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

于2017年1月-2020年1月采用單純隨機抽樣法在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立的糖尿病眼病綜合防治服務模式工作項目中抽取確診早期DR患者108例，用隨機數字表法分為研究組和對照組，研究組有患者53例，其中男性23例，女性30例，平均年齡（66.68±6.04）歲，平均病程（7.17±3.10）年；對照組有患者55例，其中男性27例，女性28例，平均年齡（67.47±4.81）歲，平均病程（6.78±2.70）年，兩組患者的性別分布、平均年齡和平均病程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）符合中國2型糖尿病防治指南的2型糖尿病診斷標準[3]；（2）根據《糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準》確診的輕度非增值性DR（NPDR）[4]。（3）沒有接受過眼底激光治療；（4）眼部屈光介質清晰，無合并其它眼底疾??；（5）自愿參加本研究，簽署知情同意書，聯系方式固定。排除標準：（1）中度及重度NPDR以及增值性DR（PDR）者，或接受過眼底激光治療或玻璃體腔注射藥物者；（2）有白內障等其它眼部疾患嚴重影響視力，無法自理正常生活以及閱讀的患者；（3）交流理解能力差以及精神系統(tǒng)障礙，無法與醫(yī)護人員進行配合的患者。

1.2 方法

對照組按照糖尿病常規(guī)診療。研究組采用全科-專科團隊通過DR專項社區(qū)干預進行管理，由全科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、家庭醫(yī)師助理組建專項DR管理服務團隊。干預時間為2年。兩組患者的血糖管理診療方案參見《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》[5]。

1.2.1 NPDR的眼科專項入組首次評估

所有患者入組時由專業(yè)人員使用日本TOPcon公司的TRC-NW400全自動免散瞳眼底相機進行眼底數碼照相。讀片采用醫(yī)聯體Airdoc智能醫(yī)學影像系統(tǒng)進行數據儲存和共享，所有攝片最終由市北醫(yī)院眼科專家讀片和評估，結果反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2.2 NPDR的眼科專項干預

（1）DR專項健康教育。對研究組患者建立DR專項檔案，主要記錄視力情況，糖尿病自我管理能力得分，眼底視網膜病變分級情況。健康教育的形式有授課和現場演示、由全科醫(yī)師、眼科醫(yī)師及助理牽頭的小組訪談、微信定期群內推送和分享相關文章和視頻。內容包括糖尿病健康教育和DR健康教育。糖尿病健康教育包括血糖控制目標及低血糖的識別和處理，糖尿病飲食和營養(yǎng)熱量換算及個性化食譜建立，運動目標及運動保護措施的執(zhí)行，常用藥物及胰島素使用方法，用藥安全評估和方法，戒煙限酒持續(xù)性勸阻與監(jiān)督，糖尿病心理疏導。DR健康教育包括糖DR的表現、診斷和分期，生活方式對疾病進展的影響，危險因素的知曉和控制，定期眼底檢查的必要性，DR的激光治療及其他治療方式，自我視力監(jiān)測和保護方法。二者交替進行。授課和小組訪談每3個月1次，微信分享每2個月1次。

（2）NPDR的眼科專項閉環(huán)隨訪。研究組患者自行使用便攜式血糖儀每周測2次空腹血糖及餐后2h血糖，測定結果由自己或家人記錄于個人專用記錄冊中，每6個月進行1次糖尿病眼底攝片隨訪以及血糖、血脂等血生化檢測，門診采取每月1次預約制，每次先由全科醫(yī)師進行針對糖尿病干預，其次由眼科醫(yī)師進行針對DR干預，每次全科或者眼科門診至少保證15 min以上充足時間與患者進行交流，并進行指導。門診結束后至家庭醫(yī)生助理處進行血糖記錄錄入，告知注意事項以及預約下次門診。如發(fā)現血糖出現明顯異常波動、眼底照相異常及視力異常可以直接電話或者微信聯系，并進行緊急處理或者醫(yī)聯體內轉診。當患者在上級醫(yī)院專科處理過程中，全科醫(yī)師及家庭醫(yī)生助理會密切關注，了解患者診療行為及個性化注意事項，出院后及時將患者無縫銜接至社區(qū)DR專項管理路徑中，從而實現患者的全程持續(xù)性閉環(huán)隨訪。

（3）NPDR的眼科專項轉診。在隨訪周期內被社區(qū)衛(wèi)生服務中心或市北醫(yī)院眼科醫(yī)師懷疑或者診斷為中度及重度NPDR以及PDR，或非累及黃斑中心凹的糖尿病性黃斑水腫患者，則立刻轉診至上級醫(yī)院進行進一步診療[6]。

1.3 效果評價

（1）血糖、血脂、血壓評價。以年度血糖、血脂測量值直接衡量，高血壓控制分別計算以干預結束時新發(fā)高血壓人數和高血壓控制率[7]。高血壓控制的定義為調查前被診斷為高血壓，收縮壓和舒張壓水平分別小于130 mmHg和80 mmHg。

（2）糖尿病自我管理。采用糖尿病自我管理量表（DSCS）評價，包含飲食管理、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、足部護理和血糖波動急癥處理6個維度、共26個條目，每個條目回答分為“完全沒有做到”“很少做到”“有時做到”“經常做到”和“完全做到”5個等級，采用Likert 5分點計分法，總分26～130分。其Cronbachs α系數為0.82，重測信度為0.96[8]。

（3）DR進展。DR進展的定義為基線為輕度NPDR，至干預結束結束時發(fā)展為中度、重度NPDR，或PDR。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血糖和血脂指標的比較

干預前研究組和對照組基線空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PPG），糖化血紅蛋白（HbA1c）三酰甘油（TG），總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后研究組FPG，2 h PPG，TG，TC，LDL-c低于對照組（P>0.05），HDL-c平均水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后DSCS評分比較

干預前兩組DSCS評分差異無統(tǒng)計學意義，在干預后研究組的DSCS總分、飲食、用藥依從性、血糖自我監(jiān)測、足部護理、應急血糖處理維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），運動維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者DR進展情況

觀察期研究組發(fā)生中度NPDR 2例，重度NPDR 1例，PDR 1例；對照組發(fā)生中度NPDR 8例，重度NPDR 3例，PDR 2例。研究組發(fā)生中、重度NPDR及PDR比例低于對照組（7.54%比23.6%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.268，P=0.033）。

2.4 兩組患者高血壓控制情況

研究組和對照組觀察期內新增發(fā)病高血壓患者分別為3例和12例，新發(fā)生率為5.7%和21.8%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.892，P=0.024）。干預前研究組和對照組血壓控制率分別為50.0%（8/16）和54.5%（6/11），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后研究組和對照組血壓控制率分別為78.9%（15/19）和39.1%（9/23），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.736，P=0.013）。

3 討論

本次研究發(fā)現，在研究終點時研究組發(fā)生中度以上NPDR以及PDR比例低于對照組。循證證據表明，慢性高血糖可直接導致視網膜神經元的損傷及微血管病變，兩者為視力下降甚至失明的共同原因[5，9]，良好的血糖、血壓和血脂控制可以延緩DR的進展。全科-專科團隊社區(qū)綜合干預取得了更好的血糖、血脂和血壓控制效果，這可能歸因于以下幾個因素：（1）全科和眼科醫(yī)師圖文并茂的健康教育改善了社區(qū)糖尿病患者對DR認知，普及了DR發(fā)生、發(fā)展的知識。（2）社區(qū)所使用的免散瞳眼底照相相對直觀，在篩查過程中圖像即拍即得，可以讓患者直接看到自己的病情，引起患者對疾病的警惕[10]。（3）定期的小組訪談邀請部分D R患者現身說法，發(fā)生在身邊的真實病例有更強的共情和警示性。（4）處于社區(qū)隨訪閉環(huán)管理中的患者可隨時得到幫助。（5）研究組在全程持續(xù)性管理和追蹤過程中，不斷強調和運用多種方法致力于血壓有效控制，因此研究終點不但血壓控制率高于對照組，而且隨訪期內新發(fā)生高血壓患者也少于對照組。

不良的自我管理會加速糖尿病并發(fā)癥的進展，而社區(qū)是糖尿病綜合管理的主戰(zhàn)場[11]。本次研究發(fā)現，經過全科-專科團隊社區(qū)綜合干預，研究組患者在飲食管理、服藥依從性、血糖自我監(jiān)測、足部護理，以及高、低血糖的預防和處理等自我管理評分均有明顯上升。上海960例糖尿病橫斷面調查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供持續(xù)性慢性病管理可提高2型糖尿病患者的自我管理行為[12]。本研究的干預對運動維度評分沒有明顯影響，可能原因有：（1）上海彭浦新村為較為陳舊的工人校區(qū)，社區(qū)內運動區(qū)域和設施的可及性欠佳；（2）研究終點恰逢新型冠狀病毒肺炎疫情而明顯減少了外出運動。

綜上所述，全科-?？茍F隊社區(qū)綜合干預可以通過在嚴格控制血糖、血脂、血壓及提高自我管理能力多維度的作用，延緩糖尿病患者早期DR發(fā)展，本研究缺陷為限于人員專業(yè)資質限制和管理能力，納入樣本量較小，隨訪時間也較短。

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