鄭建新，沈蕙穎，李懷遠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢驗科，上海 200127)

由流感病毒引起的流行性感冒也稱為流感，是一種急性呼吸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，重癥患者會發(fā)展成肺炎。流感病毒在人群中主要通過飛沫、氣溶膠等途徑傳播，傳染系數(shù)大[1]，傳播能力強，容易暴發(fā)形成大流行。1918年的歐洲流感大流行，奪走了5千萬至1億人的生命(當(dāng)時世界人口總數(shù)為18億)，所以流感嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命，全世界每年約有65萬人死于流感及其并發(fā)癥[2-3]。流感與普通感冒是兩種完全不同的疾病，雖然發(fā)病初期臨床表現(xiàn)類似，但二者的病原體、傳染性、并發(fā)癥與病程都不相同。流感病毒是一種RNA病毒，有甲、乙、丙3種類型，每個類型又按照HA和NA抗原的不同分成數(shù)個亞型；而引起普通感冒的病毒以鼻病毒和冠狀病毒為主，少數(shù)由細(xì)菌或支原體引起。由于流感病毒變異速度快且無規(guī)律可循，在臨床工作中需要不斷更新統(tǒng)計分析，及時為臨床醫(yī)生提供最新數(shù)據(jù)，從而采取有針對性的預(yù)防及治療措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年6月本院收治的89 539例流感樣(ILI)癥狀兒童為檢測對象。ILI定義：體溫≥38 ℃,伴咳嗽或咽痛者，缺乏其他實驗室確診依據(jù)。入選的89 539例兒童中，男童49 253例，女童40 286例，年齡0～16歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫異常；(2)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)異常；(3)有上、下呼吸道癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)有住院史。由于10歲以下的兒童免疫力還未達成人水平，故將10歲以下的兒童再細(xì)分為<28 d組、28 d至小于3歲組、3～<6歲組和6～10歲組。

1.2方法 流感病毒抗原檢測試劑為江蘇碩世生物科技股份公司產(chǎn)品，檢測嚴(yán)格按照江蘇碩世生物技術(shù)公司提供的操作手冊執(zhí)行，具體操作如下：(1)避開舌頭，用帶有植絨棉纖維頭的拭子擦拭患兒后咽部及扁桃體區(qū)，采集后盡快檢測，室溫保存不超過1 h。(2)將采集后的拭子頭部置于標(biāo)本提取液中，經(jīng)提取處理后滴加于測試卡的加樣孔，采用雙抗體夾心法利用免疫層析技術(shù)檢測甲型流感病毒和乙型流感病毒抗原，15～20 min后觀察結(jié)果，陽性反應(yīng)為相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)紫紅色反應(yīng)線。①當(dāng)測試卡的質(zhì)控區(qū)和T2或T1出現(xiàn)反應(yīng)線時，則可以認(rèn)定甲型流感病毒或者乙型流感病毒陽性；②當(dāng)測試卡檢測區(qū)1、2均未出現(xiàn)反應(yīng)線，僅質(zhì)控區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)線時，認(rèn)定為陰性結(jié)果；③當(dāng)質(zhì)控區(qū)無反應(yīng)線出現(xiàn)時認(rèn)定為此反應(yīng)卡失效，需重新檢測。檢測結(jié)果先由一名檢驗技師初步判斷，再由另一名檢驗技師復(fù)核結(jié)果無誤后發(fā)出最終報告。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2007對原始資料進行整理，使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用線性圖表示甲、乙型流感病毒感染陽性的時間趨勢，采用χ2檢驗比較不同性別和不同年齡組甲、乙型流感病毒感染陽性的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病毒抗原檢測 流感病毒檢測結(jié)果顯示，89 539例ILI患兒中，甲、乙型流感病毒感染陰性73 402例(81.98%)，陽性16 137例(18.02%)，其中甲型流感病毒感染13 061例(80.94%)，乙型流感病毒感染2 834例(17.56%)；甲、乙型流感病毒均陽性有242例。甲型流感病毒感染率與乙型流感病毒感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。流感患兒中，男童占54.96%(8 869/16 137)，女童占45.04%(7 268/16 137)，男童略高于女童，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 甲、乙型流感病毒感染陽性情況的分析(n)

2.2不同年齡段流感兒童人數(shù)比較 從年齡段看，陽性率最高的為3～<6歲組，其次為6～10歲組、28 d至小于3歲組，>10歲組陽性率較低，<28 d組陽性率最低。見表2。

表2 不同年齡組流感兒童的人數(shù)比較[n(%)]

2.3流感患兒流感病毒月份分布及趨勢 各月份間甲、乙型流感病毒檢測陽性率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中1-4月為發(fā)病高峰，甲型流感病毒感染陽性率的峰值在1月和2月出現(xiàn)，而乙型流感感染陽性率的峰值在4月出現(xiàn)，見圖1。

圖1 甲、乙型流感病毒感染趨勢分布

3 討 論

流感的發(fā)病不受季節(jié)限制，一年四季均可致病，在個別月份會形成發(fā)病高峰。在流感的流行季節(jié)，人群發(fā)病率可高達14%～15%，流感大暴發(fā)時發(fā)病率則會更高，兒童因其免疫功能尚未發(fā)育健全，每年兒童流感發(fā)病率較成人更高，病死率可達2.1/100 000[4-5]。流感是一種由流感病毒引起的呼吸道感染性疾病，傳染性強，播散速度快。不僅能通過空氣中的飛沫、人與人的接觸直接傳播，還因為其能在較低環(huán)境中(0～4 ℃)存活數(shù)周，故而還能通過公共物品的間接接觸進行傳播[6-7]。目前研究表明，流感病毒也可能通過患者體液進行傳播，臨床除了對流感患者呼吸道標(biāo)本的抗原、抗體、核酸檢測外，針對流感患者外周血的血象特點[8]、細(xì)胞免疫水平表達特征[9]及細(xì)胞因子水平[10]的分析和相關(guān)性研究也逐步成為提示臨床選擇治療方案的依據(jù)。

快速的變異是流感病毒的一大特點，人群對原有流感流行株會有一定的免疫屏障，但流感病毒由于其HA及NA的各自變異不斷組合成新的變異株。甲型流感病毒是發(fā)生變異的主要流感病毒，乙型流感病毒變異較少，而丙型流感病毒一般不發(fā)生變異。變異株攻擊侵入易感人群形成突發(fā)性、暴發(fā)性的流行。

來自于2019年1月中國疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，我國每年患流感的人數(shù)達到80余萬人，其中10%以上為重癥患者，流感引起的肺炎的病死率可達9%(SARS的病死率為10%)。所以，流感病毒的早期診斷非常重要。由于流感病毒變異速度快，流行病學(xué)特征可能經(jīng)常會有變化，故而需不斷更新各地區(qū)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從而為臨床醫(yī)生的診斷用藥提供參考依據(jù)。已有資料顯示，目前業(yè)界普遍認(rèn)同我國北方地區(qū)流行季節(jié)為每年的冬季，即11月至次年1月，而南方地區(qū)除每年的冬季外還有5-8月的夏季流行期[11]。本研究選取了2018年7月至2019年6月本院患兒的呼吸道標(biāo)本，結(jié)果顯示，在該流感監(jiān)測年度中，流感的高峰為1-4月，并沒有出現(xiàn)雙峰的現(xiàn)象，乙型流感的高峰期較甲型流感約滯后了3個月左右；同時在確診病例中，部分患兒出現(xiàn)雙重感染，既同一患兒同時感染了甲型流感病毒和乙型流感病毒，但此類患兒人數(shù)不是很多。從動態(tài)分布上看，甲、乙型流感的分布曲線均呈N型峰狀流行。流感的雙重感染本質(zhì)上是一種甲型流感、乙型流感共病的現(xiàn)象，理論上講由于甲、乙型流感病毒的病毒抗原存在差異，所以二者之間不存在交叉免疫的現(xiàn)象[12-13]。兒童特別是低年齡兒童尚未建立起足夠的免疫屏障，當(dāng)甲、乙型流感病毒的流行強度達到一定程度，就可能出現(xiàn)雙重感染現(xiàn)象。本文混合感染的人數(shù)雖然與單獨感染一種流感病毒的人數(shù)相比不是很多，但其與甲、乙型流感的動態(tài)分布特征是一致的，由此表明本地區(qū)兒童對本次流行的甲型流感病毒和乙型流感病毒毒株未產(chǎn)生足夠的免疫力。因為機體針對HA產(chǎn)生的抗體是中和性抗體，故流感病毒通過改變HA的抗原特性可有效地實現(xiàn)免疫逃逸，導(dǎo)致機體原有的抗體無法發(fā)揮作用，所以不斷進行流行毒株的疫苗接種，主動免疫使機體形成有針對性的屏障功能，優(yōu)化疫苗接種方案顯得尤為重要。

甲、乙型流感病毒病毒具有相似的發(fā)病季節(jié)、傳播方式、致病機制、臨床癥狀、病程、流行病學(xué)特征及相似的并發(fā)癥，人群普遍易感，兒童和老年人為高危人群[14]，統(tǒng)計監(jiān)測兒童的流感發(fā)病率具有重要意義[15-16]，能為以后的預(yù)防、治療工作提供依據(jù)。從陽性例數(shù)上來看，男童略高于女童，而統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同性別流感患兒甲、乙型流感病毒感染和雙重感染患兒的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從年齡上看，<28 d的新生兒陽性率最低，其次為>10歲的兒童，而3～<6歲兒童的陽性率最高，其次為6～10歲的兒童。這與其他報道中5～14歲兒童流感高發(fā)略有不同[17]。本研究結(jié)果顯示，甲型流感發(fā)病高峰年齡在3～<6歲，乙型流感發(fā)病高峰年齡在6～10歲，甲、乙型流感病毒混合發(fā)病高峰年齡在3～<6歲。

由于新生兒體內(nèi)有母傳抗體，故對呼吸道病毒具有一定的免疫力，所以感染率最低，而學(xué)齡前兒童(3～<6歲)由于年齡小、免疫功能尚不健全，體質(zhì)差，抵抗力較弱，感染急性呼吸道疾病的比例相對較高，屬于高危人群[18]，且這一年齡段兒童已進入幼兒園，開始有集體生活，容易互相傳染，使感染人數(shù)增加，造成小規(guī)模的暴發(fā)。0～<3歲的兒童雖然免疫功能也未發(fā)育健全，但這一年齡段的兒童一般無集體生活，切斷了患兒間互相傳播的途徑，故而陽性率略低。6～10歲的兒童已進入小學(xué)階段，屬于集體生活，有互相傳染的途徑，但這一年齡段兒童免疫力有所提高，抵抗力也有所增強，所以其陽性率也略低。>10歲的兒童其免疫力和抵抗力已達到成人的80%左右，故而這一年齡段兒童的陽性率比較低。從流行病學(xué)特征來看，流動人口不僅增加了甲、乙型流感病毒感染的陽性數(shù)，也增加了疫情控制的難度。有研究表明，兒童應(yīng)當(dāng)被作為重點保護和疫苗接種人群[19-20]，流感的控制除了積極治療患者、切斷傳播途徑以外，防御接種可有效降低流感病毒的感染率。

4 結(jié) 論

綜上所述，本地區(qū)兒童流感病毒的流行主要集中于冬春季，無第2個流行高峰，3～<6歲的兒童為高發(fā)組，男女童感染陽性率相近。因此，在冬春季節(jié)需對該年齡段兒童加強流感病毒的監(jiān)測，尤其要重點關(guān)注兒童流動人口，定期進行預(yù)防接種管理，同時還要對家長做好宣傳教育工作，強調(diào)科學(xué)預(yù)防的重要性，切斷傳播途徑，控制好傳染源，從而有效降低流感的發(fā)病率。