■ 佟朝霞 吳朝陽(yáng) 陳 穎

北京市繼2017年實(shí)施以取消藥品加成為主的醫(yī)藥分開綜合改革后，2019年6月再次實(shí)施以取消耗材加成為主的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。本次醫(yī)改主要內(nèi)容：降低儀器設(shè)備開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價(jià)政策，按醫(yī)用耗材采購(gòu)進(jìn)價(jià)收費(fèi)；實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)；改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局在30個(gè)試點(diǎn)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，并計(jì)劃于2021年起，在符合條件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)工作[1]。取消公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材加成，勢(shì)必對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收入和運(yùn)營(yíng)造成影響。如何與即將開展的DRG付費(fèi)工作相結(jié)合，運(yùn)用病種組的管理理念，建立以保證醫(yī)療質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)管理體系是醫(yī)院管理者急需解決的問題。

考慮本次醫(yī)改主要涉及手術(shù)和醫(yī)用耗材收費(fèi)的調(diào)整，本研究對(duì)北京現(xiàn)行的DRG分組方案中涉及手術(shù)的疾病進(jìn)行了遴選。其中大血管疾病的分組較為詳細(xì)，按照病變位置及術(shù)式分為主動(dòng)脈手術(shù)組、大血管外科三級(jí)手術(shù)組、大血管外科二級(jí)手術(shù)組和大血管外科一級(jí)手術(shù)組，且大血管疾病的治療涉及外科手術(shù)和介入治療，能較好地體現(xiàn)本次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。現(xiàn)以北京某三甲醫(yī)院大血管疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)為樣本，分析醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)大血管疾病住院費(fèi)用的影響，為制定管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，時(shí)間周期為2018年7～12月及2019年7～12月北京某三甲醫(yī)院所有DRG為FE組的出院病例，剔除外周動(dòng)脈相關(guān)手術(shù)162例，共得有效出院病例病案首頁(yè)1671份。

1.2 研究方法

將病案首頁(yè)信息中的住院醫(yī)療費(fèi)用按性質(zhì)分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、藥品和醫(yī)用耗材6大類。其中診察（診療）費(fèi)、一般檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、以及除護(hù)理治療和核素治療以外所有的治療費(fèi)均歸入醫(yī)療費(fèi)用；護(hù)理治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)歸入護(hù)理費(fèi)用；核素檢查、核素治療、超聲費(fèi)、放射費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、病理費(fèi)均歸入醫(yī)技費(fèi)用；床位費(fèi)、輸氧費(fèi)、輸血費(fèi)、監(jiān)護(hù)和輔助呼吸費(fèi)歸入管理費(fèi)用；西藥費(fèi)、中藥費(fèi)歸入藥品費(fèi)；治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、介入用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)歸入醫(yī)用耗材費(fèi)用。

病例按DRG組分為主動(dòng)脈手術(shù)組（FE11、FE13、FE15）、大血管外科三級(jí)手術(shù)組（FE51、FE53、FE55）、大血管外科二級(jí)手術(shù)組（FE61、FE63、FE65）和大血管外科一級(jí)手術(shù)組（FE71、FE73、FE75）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用PASW Statistics 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較各病種組改革前后費(fèi)用差異。采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大血管疾病住院總費(fèi)用情況

2018年7～12月大血管疾病共783例，住院總費(fèi)用均值為155884.84元；2019年7～12月大血管疾病共888例，住院總費(fèi)用均值為160546.72元。雖有2.99%的增幅（未扣除物價(jià)變化因素），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。費(fèi)用構(gòu)成中，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、管理費(fèi)用上漲，三者均為醫(yī)改價(jià)格調(diào)整所致。其中醫(yī)技費(fèi)中病理費(fèi)用增長(zhǎng)較多，放射、檢驗(yàn)費(fèi)用雖有不同程度下降，但不足以抵消病理費(fèi)因政策調(diào)整所致的增長(zhǎng)。護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用均有不同程度的下降。醫(yī)療費(fèi)、管理費(fèi)、藥品費(fèi)用的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 大血管疾病醫(yī)改前后住院例均費(fèi)用情況（元）

2.2 各病種組費(fèi)用情況

主動(dòng)脈手術(shù)組831例，占大血管疾病的49.73%，平均權(quán)重2.65；大血管外科三級(jí)手術(shù)組650例，占38.90%，平均權(quán)重5.75；大血管外科二級(jí)手術(shù)組9例，占0.54%，平均權(quán)重4.07；大血管外科一級(jí)手術(shù)組181例，占10.83%，平均權(quán)重5.44。主動(dòng)脈手術(shù)組住院總費(fèi)用下降2.73%，外科三級(jí)手術(shù)和一級(jí)手術(shù)住院總費(fèi)用分別增長(zhǎng)7.77%和13.30%，其中外科三級(jí)手術(shù)醫(yī)改前后同期住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

住院費(fèi)用構(gòu)成中，3個(gè)病種組的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、管理費(fèi)用均有不同程度的增長(zhǎng)。其中醫(yī)療費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外科三級(jí)手術(shù)的醫(yī)技費(fèi)用、管理費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外科一級(jí)手術(shù)的管理費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除外科一級(jí)手術(shù)的醫(yī)用耗材費(fèi)用略有增加外，各病種組的護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用均下降，但只有外科三級(jí)手術(shù)的醫(yī)用耗材費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。考慮大血管外科二級(jí)手術(shù)樣本量較少，未做分析。

表2 大血管疾病各病種組住院費(fèi)用分類醫(yī)改前后變化情況

2.3 醫(yī)用耗材構(gòu)成情況

主動(dòng)脈手術(shù)以介入耗材消耗為主，占93.53%；大血管外科三級(jí)手術(shù)耗材中手術(shù)用一次性耗材占71.08%，治療用和介入用一次性耗材分別占14.77%、12.71%；大血管外科一級(jí)手術(shù)耗材中手術(shù)用一次性耗材占70.44%，治療用一次性耗材占23.56%。詳見表3。

2.4 各病種組醫(yī)用耗材費(fèi)用變化情況

主動(dòng)脈手術(shù)組的治療用和手術(shù)用一次性耗材費(fèi)用同比分別增長(zhǎng)17.46%和11.87%，介入用和檢查用一次性耗材費(fèi)用同比分別下降8.51%和6.92%，但只有檢查用一次性耗材費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大血管外科三級(jí)手術(shù)組的治療用和檢查用一次性耗材費(fèi)用同比分別增長(zhǎng)17.75%和6.66%，介入用和手術(shù)用一次性耗材費(fèi)用同比分別下降18.77%和5.54%，各環(huán)節(jié)費(fèi)用在醫(yī)改前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大血管外科一級(jí)手術(shù)組只有介入用一次性耗材費(fèi)用同比減少22.39%，治療用、手術(shù)用和檢查用一次性耗材費(fèi)用分別增長(zhǎng)6.83%、1.37%和7.73%，各環(huán)節(jié)費(fèi)用在醫(yī)改前后的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

3 討論

3.1 大血管疾病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)

北京市實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革半年后，全市出院患者例均費(fèi)用增長(zhǎng)2.6%（未扣除物價(jià)變化因素），是近15年以來費(fèi)用增長(zhǎng)幅度最低的一段時(shí)期，其中耗材所占比例下降[2]。本研究中，大血管疾病住院費(fèi)用及其構(gòu)成在醫(yī)改前后的變化情況與全市保持一致。其中醫(yī)療費(fèi)用、管理費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，體現(xiàn)了提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)改理念。在藥品費(fèi)用下降明顯、耗材費(fèi)用減少的情況下，住院總費(fèi)用沒有明顯變化，達(dá)到了本次醫(yī)改“騰出空間，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系”的工作目標(biāo)。

表3 各病種組醫(yī)用耗材構(gòu)成情況

表4 各病種組醫(yī)用耗材費(fèi)用醫(yī)改前后變化情況

3.2 權(quán)重越高的手術(shù)病種組受本次醫(yī)改政策的影響越大

主動(dòng)脈手術(shù)組以主動(dòng)脈介入治療為主，大血管外科一級(jí)手術(shù)組以主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)為主，大血管外科三級(jí)手術(shù)組以全主動(dòng)脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)或Bentall手術(shù)為主。3個(gè)病種組的DRG權(quán)重隨手術(shù)難度增加，其中難度最大的大血管外科三級(jí)手術(shù)組多項(xiàng)費(fèi)用在醫(yī)改前后差異明顯。特別是該組的耗材費(fèi)用同比下降4.11%，盡管尚未達(dá)到取消耗材5%加價(jià)的理論值，但醫(yī)改前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比耗材費(fèi)用同比減少7.35%的主動(dòng)脈手術(shù)組，差異卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示醫(yī)院管理者在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成績(jī)效管理時(shí)要綜合考慮各病種組對(duì)醫(yī)改政策的敏感程度、病例數(shù)增長(zhǎng)比率、費(fèi)用增長(zhǎng)比率等情況，結(jié)合各病種組專業(yè)特點(diǎn)、同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科發(fā)展要求等設(shè)置不同的降耗指標(biāo)和績(jī)效管理方案，杜絕一刀切的管理措施。

3.3 結(jié)合各病種組醫(yī)用耗材使用的重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施管理

取消耗材加成后，耗材由利潤(rùn)點(diǎn)變?yōu)槌杀军c(diǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耗材的精細(xì)化管理[3]。特別是隨著新技術(shù)的開展，醫(yī)用耗材供應(yīng)和使用管理的內(nèi)容也發(fā)生了天翻地覆的巨變，這就需要管理者順應(yīng)變化而不斷地進(jìn)行調(diào)整[4-5]。本研究中，醫(yī)用耗材費(fèi)用總體未降到取消5%或10%加價(jià)的理論目標(biāo)，提示醫(yī)用耗材費(fèi)用尚有繼續(xù)下降的空間。同樣是大血管疾病，各病種組在不同醫(yī)療環(huán)節(jié)的耗材費(fèi)用占比不同、醫(yī)改前后變化也不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合各病種組不同環(huán)節(jié)的耗材占比和變化情況，分別制定降耗重點(diǎn)。例如，主動(dòng)脈手術(shù)組應(yīng)以介入用一次性耗材管控為主；大血管外科手術(shù)組要以手術(shù)用一次性耗材和治療性一次耗材為主，其中手術(shù)用一次性耗材的管理在三級(jí)手術(shù)組是繼續(xù)保持下降趨勢(shì)、一級(jí)手術(shù)組要變?cè)鲩L(zhǎng)為下降；同時(shí)對(duì)治療用一次性耗材費(fèi)用的增長(zhǎng)原因要進(jìn)一步分析研究，是調(diào)整相關(guān)費(fèi)用導(dǎo)致的間接反映還是其他原因，以便進(jìn)行整改。

3.4 繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

護(hù)理服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療價(jià)格體系的一部分，應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨市場(chǎng)供應(yīng)和需求發(fā)生變化，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。而護(hù)理費(fèi)用偏低，會(huì)極大地限制護(hù)理質(zhì)量的提高[6]。自2017年取消藥品加成后，醫(yī)院持續(xù)實(shí)施臨床合理用藥管理和藥品陽(yáng)光采購(gòu)等多項(xiàng)管控措施，促進(jìn)了藥品費(fèi)用的持續(xù)下降。本次醫(yī)改取消耗材加成，將再一次促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)耗材合理使用的規(guī)范化管理進(jìn)程。本研究中，雖然藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用均出現(xiàn)了下降，但在總體住院費(fèi)用中依然占有較高的比例，醫(yī)療、護(hù)理等醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性費(fèi)用占比仍然較低，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)定不移地配合醫(yī)改，加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材的合理使用管理，為提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性收費(fèi)騰出空間。另一方面，政府部門應(yīng)繼續(xù)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，關(guān)注醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，特別是護(hù)理費(fèi)用的調(diào)整。適當(dāng)提高護(hù)理費(fèi)用，使其在醫(yī)療總費(fèi)用中的比例有所增加，才能正確反映醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)和需求的關(guān)系，體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值，提高護(hù)士工作的積極性，并通過價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)提高護(hù)理技術(shù)服務(wù)水平[6]。