■ 喬 琛 雷海潮②

2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面實施，涉及全市共計3700多所醫(yī)療機構。改革內(nèi)容主要包括取消藥品加成和掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費，規(guī)范醫(yī)療服務價格，實施藥品陽光采購等一系列措施[1]。北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，改革成效顯著，但是總體來看，學術界對單所醫(yī)院、改革局部效果的評價居多，缺乏用學術、客觀的標準對北京市醫(yī)藥分開綜合改革的整體效果進行全面的評價研究。因此，構建科學合理的北京市醫(yī)藥分開綜合改革效果評價指標集十分必要，有助于分析醫(yī)藥分開綜合改革政策的成效與不足，為北京市進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革提供政策建議。本研究通過系統(tǒng)綜述對國內(nèi)外有關“醫(yī)藥分開改革”評價研究的評價維度、評價指標進行總結歸納，然后結合北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策與相關研究常用指標進行指標篩選，形成候選指標集，最后在參考專家建議的基礎上進一步完善，形成最終的北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集。

1 資料與方法

主要采用文獻研究法[2]開展研究。

1.1 檢索策略

檢索文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普3個中文數(shù)據(jù)庫，以及PubMed、Web of Science、EBSCO等英文數(shù)據(jù)庫。

檢索文獻年限為2009年1月～2018年11月，以醫(yī)藥分開(separation of clinic from pharmacy, separate clinic and pharmacy, separate drug sales from medical services, separation of prescribing and dispensing)、指標（index）、效果/成效（effect）、影響（influence）、評價（evaluation）為主要檢索詞。首先進行試檢索，瀏覽初步結果后對檢索詞進行補充，逐步調(diào)整，最終確定檢索式。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：中英文文獻或有英文摘要的非中英文文獻；研究類型為綜述、描述性研究、觀察性研究、效果評價性研究；明確提及“北京市醫(yī)藥分開綜合改革”或自醫(yī)改后開始實施“醫(yī)藥分開”政策，對政策實施的具體內(nèi)容、各方面效果、影響進行描述或評價。

排除標準：非中英文文獻且無中英文摘要；觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹；醫(yī)改前實施“醫(yī)藥分開”；僅提及“醫(yī)藥分開”，但其實際內(nèi)容并未關聯(lián)到所研究方向。

篩選過程通過軟件NoteExpress實現(xiàn)。通過閱讀摘要及內(nèi)容，提取其中有關醫(yī)藥分開改革效果評價的指標信息。

1.3 文獻篩選

文獻篩選由2位研究者在同一時間段內(nèi)獨立完成，對比兩人篩選結果，如有分歧再進行討論，及時調(diào)整篩選標準中的問題，統(tǒng)一篩選者對標準的理解。若出現(xiàn)分歧，重復這一步驟至篩選結果無分歧。篩選人員先閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，并查找無法確定是否符合納入標準的文獻全文進行二次篩選。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

共檢出文獻533篇，去重后文獻量為312篇，均為中文文獻。經(jīng)過初篩（閱讀標題和摘要）共篩選出98篇相關中文文獻，通過閱讀文獻詳細內(nèi)容，按照篩選標準，最終納入46篇中文文獻。其中，45篇為評價研究，1篇為與評價相關的文獻研究。

2.2 評價維度與指標統(tǒng)計

根據(jù)納入文獻，歸納、統(tǒng)計有關“醫(yī)藥分開”改革評價研究中使用的評價維度、評價指標及其文獻頻數(shù)（指評價維度與指標被使用的文獻數(shù)）。

2.3 指標初步篩選結果

2.3.1 指標納入及排除標準。指標納入標準：一是指標有較強的代表性，不僅與北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策內(nèi)容相關，且能切實反映改革實際效果；二是被學術界大量使用，文獻中指標使用頻次較多；另外，考慮到北京市醫(yī)藥分開綜合改革的獨有性，某些出現(xiàn)頻次較低但與改革內(nèi)容高度契合的指標，也將其增補到指標集中。指標的排除標準：一是較少提及的指標；二是與北京市醫(yī)藥分開綜合改革具體措施相關性較低的指標。

2.3.2 初選指標集。根據(jù)評價指標篩選辦法，形成了北京市醫(yī)藥分開綜合改革效果評價初選指標集，包括5個維度、15項指標（表1）。

表1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革效果評價初選指標集

2.4 指標集構建策略

對照北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策，候選指標集的評價維度在初選指標集的基礎上進行以下調(diào)整：（1）醫(yī)療機構服務量和患者結構維度的評價指向性一致，故將其合并為醫(yī)療機構服務量維度；（2）醫(yī)療機構運行效率維度更名為醫(yī)療服務效率維度；（3）對照北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策目標與措施，新增分級診療建設維度、北京市醫(yī)保支出維度、醫(yī)療機構慢病藥品服務維度、就診服務維度。

在候選指標集評價指標的設計中，各評價指標的變動之處主要有（1）在醫(yī)療機構收入維度，由于改革目標中明確提出要提升醫(yī)務人員的技術勞務價值，增強醫(yī)務人員的獲得感，增加了醫(yī)療機構體現(xiàn)管理和人力資源價值的收入占比指標來衡量該措施的實現(xiàn)程度。（2）在分級診療建設維度加入3項指標：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次增長率、二級醫(yī)療機構診療人次增長率、三級醫(yī)療機構診療人次增長率；分級診療建設的評價一般包括患者流向和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診情況兩個方面，由于此次改革的策略主要為引導大醫(yī)院醫(yī)生和返聘專家到基層工作，對于4類慢性病藥品統(tǒng)一采購和報銷目錄，提供長處方便利，以此鼓勵患者到基層醫(yī)療機構就診，因此本研究只關注患者流向。（3）北京市醫(yī)保支出維度加入4項指標：門急診醫(yī)保支出費用增長率、門急診醫(yī)保支出藥費增長率、出院醫(yī)保支出費用增長率、出院醫(yī)保支出藥費增長率；藥品和醫(yī)療服務價格的大幅調(diào)整為本次改革的重點，必然會對醫(yī)保支出產(chǎn)生較大的影響。（4）醫(yī)療機構慢病藥品服務維度加入2項指標：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長處方開具量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配置藥品種類數(shù)；對4類慢性病藥品統(tǒng)一采購和報銷目錄，提供長處方便利，是改革的重要創(chuàng)新舉措，上述指標可衡量該措施的實施效果。（5）就診服務維度加入1項指標，即門急診出診醫(yī)師人次數(shù)；改革明確提出要引導大醫(yī)院醫(yī)生和返聘專家到基層工作，以此改善患者的就醫(yī)可及性與獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務的便利性，該指標可反映患者就診服務的可及性程度。

通過研究北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策發(fā)現(xiàn)，改革主要通過調(diào)整各項醫(yī)藥費用、提高技術服務與優(yōu)化資源配置等手段提高經(jīng)濟效率、技術效率、配置效率與醫(yī)療服務可及性。在構建評價指標集的過程中，各評價指標也在集中體現(xiàn)改革在效率和可及性兩個方面的成果。

效率維度可歸類為配置效率與技術經(jīng)濟效率：（1）分級診療建設維度體現(xiàn)了改革的配置效率，因為改革主要通過加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，促進醫(yī)療資源下沉，提供長處方便利等手段實現(xiàn)分級診療，通過資源配置布局的優(yōu)化實現(xiàn)改革目標。（2）醫(yī)療服務效率、醫(yī)療機構服務量、醫(yī)療機構收入、北京市醫(yī)保支出等4個維度體現(xiàn)的是改革的技術經(jīng)濟效率。北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策是眾多“技術性”措施的集合，借此實現(xiàn)經(jīng)濟效率?！凹夹g性”集中體現(xiàn)在一系列費用政策的調(diào)整，通過取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費，實施藥品陽光采購，規(guī)范醫(yī)療服務價格以及改善醫(yī)療服務，加強成本與費用控制等措施，促使醫(yī)療機構提高服務效率，釋放的醫(yī)事服務費、醫(yī)保報銷政策的價格信號引導患者合理就醫(yī)，以此實現(xiàn)降低藥品、耗材等的虛高價格和費用，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構補償機制，使公立醫(yī)療機構收入產(chǎn)生結構性變化的經(jīng)濟目的。因此，將以上4個維度歸類為技術經(jīng)濟效率。

可及性維度可分為經(jīng)濟可及性與服務可及性?；颊呓?jīng)濟負擔維度體現(xiàn)了經(jīng)濟可及性；慢病藥品服務維度和就診服務維度體現(xiàn)了服務可及性。因此，對已形成的評價指標集進行合理分類，形成了北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價候選指標集。

2.5 構建北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集

結合專家建議，在候選指標集的基礎上變更了2個維度指標：（1）在技術經(jīng)濟效率維度中，將門急診收入、出院收入變更為門急診次均費用增長率、出院例均費用增長率。這2個指標在效率分析中，率的變化能更清晰地反映醫(yī)改在費用方面的調(diào)整對于醫(yī)療機構收入的影響情況。（2）醫(yī)療服務效率維度新增2個指標：每名醫(yī)師負擔的門急診患者人次、每名醫(yī)師負擔的住院床日。這2個指標為評價醫(yī)療機構服務效率的常用指標，加入指標集后能更全面地衡量醫(yī)療機構服務效率。由此，形成最終的北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集（表2），共包括2項一級指標、4項二級指標、8項三級指標和28項四級指標。

3 討論

3.1 關于評價指標集構建方法的合理性

一般來說，構建評價指標體系通常使用文獻研究、專家咨詢等方法，同時檢驗其信度與效度[3-4]。本研究在構建評價指標集的過程中，通過系統(tǒng)綜述總結歸納了國內(nèi)外有關“醫(yī)藥分開改革”評價研究的評價維度、評價指標，同時結合了北京市醫(yī)藥分開綜合改革實踐并參考了專家建議，并未嚴格地開展專家咨詢，也未進行相關檢驗。原因如下：（1）北京市醫(yī)藥分開綜合改革的目標與措施指向明確，使得基于目標與措施的效果評價研究有了完全可參考的評價方向，在確定評價維度與評價指標時相對固定，研究所需的指標集能科學、全面地反映改革效果即可，并非構建將每個指標都賦予一定權重的指標體系，不需要專家評分；（2）醫(yī)藥分開改革已在全國眾多試點醫(yī)院實施，有關各地和北京市的改革效果評價研究較多，雖然各試點的改革內(nèi)容并不全相同，但在評價指標的選取上值得借鑒；（3）學術界和政府都常用的評價指標最能反映改革實際效果，可體現(xiàn)出選取這些指標的科學性與合理性；（4）為本研究提供建議與指導的專家，均長期從事衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的研究，有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，專家的建議對評價維度與評價指標的選取有準確的考量與把握。

表2 北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集

3.2 關于評價指標集的科學性與全面性

北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集從效率與可及性兩個維度出發(fā)，涵蓋了北京市醫(yī)藥分開綜合改革的各個政策措施，且各評價指標的評價指向準確，進一步說明該評價指標集可以作為評價北京市醫(yī)藥分開綜合改革效果的科學評價工具。

3.3 關于利用評價指標集實施評價的可行性

在構建北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標集的過程中，考慮到了數(shù)據(jù)可得性與評價可行性，評價指標集中的所有指標均可利用政府發(fā)布的北京市醫(yī)藥分開綜合改革各監(jiān)測指標測算而來，保證了利用該評價工具實施評價分析的可行性。