■ 袁 達 李婭芳 劉瑞琦 張占杰 常 青

介入技術已經(jīng)在內外科呈現(xiàn)相互融合的趨勢。成像技術的變革使得介入成為一些交叉學科診療的基石。介入技術憑借侵入性小、創(chuàng)傷少、恢復時間短、住院費用低等優(yōu)勢，已被患者廣泛接受，是未來眾多疾病診療的發(fā)展方向[1]。

目前,國內大多數(shù)開展放射介入治療的醫(yī)院，都是基于放射影像科為主體，其他相關科室自身發(fā)展的模式，如心內科、血管外科、神經(jīng)外科等。但隨著醫(yī)學的發(fā)展，各科介入技術診療邊界模糊問題愈發(fā)突出，產(chǎn)生各科權責不清的現(xiàn)象，影響工作效率、質量安全乃至學科發(fā)展。本文以我國放射影像介入技術排名靠前有代表性的醫(yī)院作為研究對象，希望了解我國放射介入技術管理現(xiàn)狀，探索出一條適合該技術在我國發(fā)展的新出路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

學科發(fā)展較好的醫(yī)院在管理模式方面具有創(chuàng)新性與代表性，但目前沒有放射介入?？乒J與權威的排名，因此援引國內比較認同的放射專科排名結果，即《2018年中國醫(yī)院專科綜合排行榜》[2]。選取放射科排名前10以及提名的醫(yī)院或者擁有中華醫(yī)學會放射學分會所屬介入診療專委會以及中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會現(xiàn)任主任、副主任委員所在的共計36所綜合醫(yī)院作為研究對象，包括北京協(xié)和醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院等[3-4]。

1.2 研究方法

文本分析法：檢索36所醫(yī)院關于放射介入的介紹，了解科室建制、人員配置、診療范圍、住院床位等[5-26]，歸納我國放射介入管理現(xiàn)況。

1.3 觀察指標

重點關注各醫(yī)院科室設立、床位數(shù)量、診療范圍等方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

從專業(yè)布局來看，放射介入學科在科室管理、人員配置等方面還沒有達成共識，呈現(xiàn)合并、分立與平臺化3個方向。在管理方式、床位數(shù)量等維度也各有特色。

2.1 優(yōu)勢資源集中分布，明顯存在地域差異

入組醫(yī)院中，1所為二級甲等醫(yī)院（該院有1位介入醫(yī)師分會副會長），占比2.78%（1/36），余下為三級甲等，97.22%（35/36），呈現(xiàn)一邊倒現(xiàn)象。一方面，優(yōu)勢資源集中在三甲醫(yī)院，難以下沉到下級醫(yī)院；另一方面，下級醫(yī)院一旦引入專家，就能明顯改善技術水平并提高聲譽。這36所醫(yī)院主要分布在北京（27.78%，10/36）、上海（22.22%，8/36）、江蘇（8.33%，3/36）、廣東（8.33%，3/36）等地區(qū)。尤其是北上廣的醫(yī)院占比58.33%（21/36），呈現(xiàn)明顯失衡的現(xiàn)狀。

2.2 四種科室布局模式，不斷適應技術發(fā)展

綜合分析發(fā)現(xiàn),該學科建設主要分為4種類型：（1）歸屬大影像科或放射科，各亞專業(yè)均衡發(fā)展。該模式是最廣泛的一種，占比44.44%（16/36），如北京協(xié)和醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院等。（2）與影像科優(yōu)勢互補，介入放射科獨立建制。該模式占比19.44%（7/36），主要集中在華東地區(qū)，如瑞金醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院等。(3)建立特色介入專科，重點支持優(yōu)勢方向發(fā)展。該模式比例達到27.78%（10/36），主要特點是結合本院優(yōu)勢學科，建立特色介入?？?，助力醫(yī)院整體戰(zhàn)略，如火箭軍總醫(yī)院的神經(jīng)介入醫(yī)學科、北京天壇醫(yī)院的神經(jīng)介入中心等。（4）成立介入診療中心，搭建學科發(fā)展新平臺。該模式體現(xiàn)放射介入的平臺作用，從手術安全、醫(yī)院感染管控等層面入手，保障手術安全，提高技術質量。目前，四川大學華西醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院等已經(jīng)完成科室建設。

2.3 住院床位各具特色，診療范圍不斷擴大

在住院床位數(shù)方面，各醫(yī)院差異較大，既有200張床位的河南省人民醫(yī)院，也存在沒有床位的醫(yī)院，如北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等。具體來說，沒有床位的共9所醫(yī)院，占比25.00%（9/36）；50張床位以下的共計17所醫(yī)院，占比47.22%（17/36）；50以上100張床位以下的共計5所醫(yī)院，占比13.89%（5/36）；100張床位以上5所醫(yī)院，占比13.89%（5/36）。出現(xiàn)該現(xiàn)象主要為醫(yī)院布局戰(zhàn)略不同：(1)醫(yī)院規(guī)模大，床位也水漲船高，如鄭州大學第一附屬醫(yī)院；（2）把介入技術作為醫(yī)院重點方向，院領導兼任科主任，如河南省人民醫(yī)院；（3）嘗試新的科室建設機制，力圖打造類似手術室樣的平臺，故不設置床位；（4）放射介入與影像技術齊頭并進，配置少量床位，設獨立的病房與護理單元。

介入技術的普及與發(fā)展，已經(jīng)把手術、檢查有機結合起來，逐步從出血性、血管病變延伸到神經(jīng)、腫瘤等領域。通過對各醫(yī)院介入診療范圍分析，結合介入醫(yī)師分會組織框架，并考慮臟器并發(fā)癥的治療專業(yè)化程度，本文把介入技術分為8類：（1）腫瘤介入：良性、惡性腫瘤；（2）大血管介入：大動脈、靜脈；（3）外周血管介入：除大血管外的血管；（4）心臟介入：心臟部位的病變；（5）神經(jīng)介入：頭頸部病變；（6）空腔臟器介入：膽道、尿道梗阻、食管氣管狹窄等病變；（7）骨與關節(jié)介入：脊柱、關節(jié)等病變；（8）綜合介入：其他未分組的病變[27-28]。

3 建議與展望

放射介入發(fā)展不均衡不充分的現(xiàn)況，體現(xiàn)在地域分布、組織架構等方面。在北京、上海、廣東等區(qū)域，人才數(shù)量、技術水平都遠遠超過其他地區(qū)，但在?？谱≡捍参粩?shù)方面，卻遠比河南、遼寧、江蘇少，呈現(xiàn)倒掛的現(xiàn)象。

介入技術發(fā)展也存在以下難點：（1）絕大多數(shù)還是以放射科或影像科（16/36,44.44%）的建制存在著，與需求科室或者手術科室溝通不暢，導致治療周期延長、工作效率低；（2）隨著技術的成熟，其他臨床科室也在逐步掌握該技術，診療范圍不斷深入，造成業(yè)務重疊的現(xiàn)況，科室間收入分配難以協(xié)調，從而形成技術授權混亂、管理責任不清的局面，影響醫(yī)療安全；（3）護士、技師等人員固定，知識面單一，不利于緊急情況下跨專業(yè)組的調用；（4）質量控制標準不統(tǒng)一，規(guī)章制度落實差，無法保障醫(yī)療質量與安全[29]。

問題的出現(xiàn)，說明在技術飛速發(fā)展的現(xiàn)況下，原有的管理框架已無法滿足現(xiàn)有需求，探索出一種新的管理模式迫在眉睫。筆者在當前比較成熟的手術室管理模式基礎上，結合公司矩陣式組織構架模式，提出放射介入中心矩陣式組織構架模型（圖1）。

在該模型中，中心的定位為平臺科室，不具備獨立的人員編制，不配置住院床位。負責中心日常管理的護士長、護士、麻醉師、?？平槿脶t(yī)師或技師，都由相應的主管科室安排，如護理部、麻醉科、臨床科室等。中心負責全院介入手術的預約、安排、接送等全程服務。而醫(yī)院需要從戰(zhàn)略角度，理清科室職責，建立相對固定卻又流動的醫(yī)師-護理-麻醉-技師團隊。團隊間，也可以根據(jù)疾病的治療需要，協(xié)調各個亞專業(yè)組，及時建立MDT，凸顯出更好的協(xié)調性以及應急性[30]。雖然人員是動態(tài)管理，但每個崗位的職責明確：護理負責術前準備、術中配合等臨床準備、配合工作以及院感、質量安全、器械耗材等事務性工作；麻醉師負責麻醉管理；技師負責設備使用；而醫(yī)生則負責整個團隊的統(tǒng)籌管理以及手術。

圖1 放射介入中心矩陣式組織架構

為驗證該組織結構模式的可行性以及科學性，運用態(tài)勢分析法分別考慮組織內部的優(yōu)勢(S，Strength)、劣勢(W，Weakness)，外部的機遇(O，Opportunity)、威脅(T，Threat)，并進行系統(tǒng)分析。優(yōu)勢：（1）可以整合資源，提高工作效率[29]；（2）促進各亞專業(yè)組之間的交流與配合，拓展業(yè)務范圍，提升技能。劣勢：人員流動性加大，團隊成員之間的配合性需要時間磨合。機遇：隨著介入技術的普及以及其侵入性小、創(chuàng)傷少、恢復時間短、住院費用低等優(yōu)勢，必將是未來發(fā)展的重要方向，提前進行介入平臺的建設以及人才培養(yǎng)，就能提升醫(yī)院學科發(fā)展以及醫(yī)療技術水平，搶占技術高地。威脅：（1）超聲介入技術也在不斷革新，診療范圍不斷擴大，存在爭奪治療范圍的潛在風險；（2）放射介入技術高度依賴器材設備，但國內原創(chuàng)設備或技術不到10%，并未掌握核心技術，受制于國外[31]。進一步對各要素交叉分析，揚長避短，可以發(fā)現(xiàn)：放射介入平臺矩陣制組織結構模式是放射介入技術發(fā)展的較好選擇之一，也能夠為后期打造放射介入、超聲介入等多種介入技術的綜合平臺提供較優(yōu)的組織模式。該組織模式下的介入平臺不僅能夠整合資源，提高工作效率，也能更好的培養(yǎng)醫(yī)師、麻醉師、技師、護士等團隊成員多專多能的職業(yè)素養(yǎng)。尤其是放射介入技術的統(tǒng)一管理，統(tǒng)一質量控制，能夠有利于落實手術安全、放射防護、院感要求以及管理制度，更好地保障患者安全。

總之，隨著介入醫(yī)學迅速發(fā)展，人們對微創(chuàng)技術的認可度也逐漸增加，介入技術的應用范圍不斷拓展，傳統(tǒng)以放射科介入亞組模式已無法滿足相關科室的需求。中心平臺式的管理必將是未來主流。筆者提出的放射介入中心矩陣式組織構架模式充分借鑒手術室管理模式和公司矩陣式管理模式的優(yōu)勢，能促進臨床與平臺科室間的溝通，并根據(jù)病情需要，打破科室界限，促進護士、技師專業(yè)技能與配合，實現(xiàn)質量控制一體化，保障醫(yī)療質量與安全，更好地為患者服務。