■ 呂 果 冀 楊 袁克虹 劉庭芳

自2015年國務院出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》后，我國各地開始大規(guī)模探索分級診療的落地模式；2016年，在全國衛(wèi)生和健康大會中，習近平總書記指出分級診療制度建設是今后醫(yī)改中最重要的工作；2017年，“十三五”深化醫(yī)改規(guī)劃又將建立“分級診療制度”置于5項重點醫(yī)改任務之首；而到2019年，國家發(fā)改委下發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設試點工作方案》，提出在醫(yī)療資源薄弱地區(qū)打造高水平臨床診療中心，以推動分級診療制度建設。由此可見，分級診療現(xiàn)已成為我國優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要舉措。然而，近年來國內的分級診療改革實踐并非一帆風順，如何推進分級診療的進一步發(fā)展成為當下迫切需要解決的問題。本文通過概述國內外分級診療現(xiàn)狀，深入分析我國分級診療的實施困境，并在此基礎上提出改進對策，以期為各地分級診療的實踐探索提供有力參考。

1 國外分級診療現(xiàn)狀

我國的分級診療制度在國外并沒有完全對照的直譯詞匯，但通過意譯的方式，筆者發(fā)現(xiàn)不少類似的政策和制度，如三級醫(yī)療服務體系、家庭醫(yī)生和雙向轉診制、門診和住院雙軌制、醫(yī)療機構區(qū)域布局等，詳見表1。

英國實行的是典型的三級醫(yī)療服務體系。居民首先要在初級醫(yī)療機構登記，接受一名指定的全科醫(yī)生，之后由全科醫(yī)生向居民提供基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務；中級醫(yī)療機構是由地區(qū)綜合性醫(yī)院組成，向居民提供有針對性的住院服務，不過居民入院治療需要由全科醫(yī)生開具轉診單或者患者急診入院；高級醫(yī)療機構則專注于解決疑難雜癥和緊急事故處理，同時負責醫(yī)院的科研和教學工作[1]。全科醫(yī)生首診制和嚴格的轉診制度，是英國分級診療運行成功的保障。

德國的分級診療實施的是門診和住院雙軌制，即德國的門診與住院相分離，門診服務主要由全科醫(yī)生提供，大型醫(yī)院則只提供各種形式的住院服務[2]?；颊呔歪t(yī)時只能首先由全科醫(yī)生進行初步診治，如果全科醫(yī)生認為其有必要手術治療，就會為患者辦理轉診手續(xù)，患者憑此可轉至大醫(yī)院進行住院手術。當治療結束后，患者又會被轉移至醫(yī)療康復機構或者護理機構。門診住院雙軌制明確了德國各醫(yī)療機構的業(yè)務范圍，可滿足不同患者的醫(yī)療服務需求。

日本主要根據(jù)人口、地理、交通等因素, 設定了3次醫(yī)療圈，其中一次醫(yī)療圈以市町村為單位，為居民提供門診服務；二次醫(yī)療圈依據(jù)人口、經濟等設立，以住院服務為主；三次醫(yī)療圈是以都道府縣為單位的區(qū)域中心醫(yī)院，專門提供高精尖醫(yī)療服務，除轉診外基本沒有門診服務，同時還按照功能對醫(yī)院進行了分類，包括特定機能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院等[3]。通過對醫(yī)療機構的區(qū)域規(guī)劃和功能分工，日本構建了協(xié)同發(fā)展的三級醫(yī)療圈，有助于協(xié)調醫(yī)療資源的空間分布。

表1 國外分級診療相關制度和政策

加拿大的醫(yī)療服務體系分為初級醫(yī)療保健服務和二級醫(yī)療服務?；颊呔驮\需要先去拜訪家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生都具備全科醫(yī)生資質，其通常在社區(qū)醫(yī)院為居民提供常規(guī)醫(yī)療服務；二級醫(yī)療服務則是指?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院，當家庭醫(yī)生無法診治患者病情時，就會把患者推薦到?？漆t(yī)生那里接受進一步治療，而只有患者病情緊急時才可以直接去任意一所醫(yī)院看急診[4]。在兩級醫(yī)療服務體系中，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生各司其職、分工有序，有利于合理分流患者。

美國是一個沒有實行全民醫(yī)保覆蓋的國家，政府只對少數(shù)特殊群體提供醫(yī)療保險扶持，其他大部分公民需要自己購買醫(yī)療商業(yè)保險，因而在美國看病主要由患者所購買的保險種類決定。但不管參加何種保險，保險人一般都需要簽約家庭醫(yī)生，并在保險覆蓋的醫(yī)療網絡內就診，否則將會承擔高額自費費用。此外，患者向?？漆t(yī)院轉診還必須經家庭醫(yī)生同意，不然費用將不會被報銷。實踐表明，盡管美國的醫(yī)院并未劃分等級，但醫(yī)療商保和定點就醫(yī)卻在客觀上促成了分級診療在美國的實現(xiàn)。

綜上所述，現(xiàn)今各國的分級診療制度雖然在具體實施上有差異，但同時也包含幾點相似的共性。一是私人家庭醫(yī)生負責門診醫(yī)療服務，且全科醫(yī)生培養(yǎng)質量及物質收入有制度保障；二是強制基層首診和嚴格的轉診制度，明確了不同醫(yī)療機構的定位；三是建立醫(yī)保杠桿的激勵和約束機制，合理引導患者的就醫(yī)行為。

2 國內分級診療現(xiàn)狀

近年來，國內不少地方都開展了分級診療的改革探索，各地模式多樣，不盡相同。

2.1 深圳市區(qū)一體化醫(yī)聯(lián)體模式

一方面，大醫(yī)院將?？铺栐磧?yōu)先配置給基層，并設置全科醫(yī)學科，協(xié)調雙向轉診工作，為基層上轉的患者提供優(yōu)先診療服務；另一方面，促進社康中心標準化建設，推行家庭醫(yī)生責任制和團隊協(xié)作制度，醫(yī)生坐診向契約式、主動式服務轉變[5]。

2.2 上?！?+1+1”醫(yī)療機構組合模式

每個社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院。居民就診先去社區(qū)醫(yī)院看家庭醫(yī)生，如病情較重再由家庭醫(yī)生轉診至簽約的上級醫(yī)院，而上級醫(yī)院則通過預留專家號、建立綠色轉診通道等措施，支持社區(qū)首診。

2.3 安徽天長縣域醫(yī)共體模式

以3個縣級醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層醫(yī)療機構簽訂結對協(xié)議，在醫(yī)共體內人、財、物均統(tǒng)一管理，同時實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療信息互通、檢查結果互認、遠程會診協(xié)作等，目的是推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，提升縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務水平。

2.4 青海4項轉診制度模式

（1）常見病在一級定點醫(yī)療機構，根據(jù)病情需要轉院的逐級轉院；（2）通過固定的程序進行轉診審批；（3）異地轉診執(zhí)行醫(yī)保部門相關規(guī)定；（4）診斷明確且經治療病情穩(wěn)定的患者，應轉回下一級醫(yī)療衛(wèi)生機構，并減免掛號費，取消醫(yī)保起付線[6]。

2.5 福建廈門慢性病“三師共管”模式

廈門開展了“慢病先行、三師共管”的分級診療制度改革，其中專科醫(yī)師為患者制定治療方案，全科醫(yī)師負責監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，另外還安排健康管理師來協(xié)助共同管理患者[7]?！叭龓煿补堋痹噲D發(fā)揮?？坪腿频母髯詢?yōu)勢，促使慢性病防治和健康管理融合。

2.6 跨區(qū)域?？坡?lián)盟模式

北京兒童醫(yī)院借助“兒科醫(yī)療聯(lián)盟”平臺，倡導“患者不動、專家移動”的補位發(fā)展理念，通過開展專家義診、巡講等工作，在京津冀地區(qū)進行診斷、查房、危重病例討論、授課講座等，為當?shù)貎和峁﹥?yōu)質醫(yī)療服務，并帶動區(qū)域間的交流與協(xié)作，不斷壯大京津冀地區(qū)的兒科聯(lián)盟隊伍，從而構建起“首診在基層、復雜病例遠程會診、疑難急重患者轉診無障礙”的聯(lián)動服務模式[8]。

2.7 北京市屬醫(yī)院專家團隊層級轉診模式

通過在專科專病門診組建知名專家領銜、不同層級專科醫(yī)生參與的診療團隊，為不同病情的患者搭配合適的診療方案和醫(yī)生。領銜的知名專家不再對外掛初診號，初診患者由團隊內的出診醫(yī)生進行首診，經過專業(yè)診斷和輔助檢查后，如病情需要可向知名專家轉診。而由知名專家診治過的患者，也可再由知名專家本人預約復診，或下轉給團隊其他成員進行復診，形成院內雙向轉診機制。

除上述典型模式外，我國多地分級診療改革正如火如荼地進行，在一定程度上推動了醫(yī)療資源的合理配置。但從實際運行情況來看并不樂觀，其中醫(yī)聯(lián)體內大醫(yī)院常常虹吸基層病源和醫(yī)務人員、家庭醫(yī)生簽約服務大多數(shù)流于形式、基層醫(yī)生對是否轉診往往難以判斷、醫(yī)保政策引導患者分流的效果不佳等問題普遍存在。因而看病難、看病貴現(xiàn)象依然未能得到根本改善，改革模式缺乏可推廣性，尚處于摸索階段，還面臨諸多困境和難題。

3 國內分級診療的實施困境

我國分級診療改革未達到預期效果，這是由多方面因素綜合影響造成的，目前主要有以下幾個方面。

3.1 民營和公立醫(yī)院雙軌制

截至2019年9月底，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)已超過百萬，其中民營醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的比例達60%以上[9]。不過，國內大部分地區(qū)的分級診療改革僅局限在公立醫(yī)療機構內，數(shù)量更多、分布更廣的民營醫(yī)療機構被排除在外，并且在稅收、用房等方面民營醫(yī)院也不能享受和公立醫(yī)院同等的待遇，這不但影響了民營醫(yī)院從事基本醫(yī)療服務的積極性，也不利于全國整體醫(yī)療資源的配置。而縱觀分級診療國際經驗，擔當守門人的家庭醫(yī)生大多是在私人診所，以公立醫(yī)院為主承擔基層醫(yī)療首診的國家寥寥無幾。

3.2 基層醫(yī)療機構能力薄弱

基層醫(yī)務人員水平與醫(yī)療服務質量息息相關，是確保分級診療開展的核心和重要支撐。然而在基層醫(yī)療機構，合格的醫(yī)療人才匱乏，隊伍老化、斷層等問題一直未得到妥善解決，導致衛(wèi)生人力資源建設嚴重滯后。再加上基層工資收入低，培訓資源有限，職業(yè)上升空間窄等缺陷，難以吸引優(yōu)秀人才加盟，從而使得基層醫(yī)療服務質量長期徘徊不前。另外，基層衛(wèi)生機構的物質條件雖已有較大改善，但是醫(yī)療設備不足、陳舊、閑置等問題仍十分普遍。因而在現(xiàn)實情況中，基層往往“留不住”社區(qū)就診群眾，也“接不住”大醫(yī)院向下轉診的患者。

3.3 標準體系建設尚待完善

一個合格的基層醫(yī)生需要具備判別疾病嚴重程度的能力，并做出是否應該轉診的判斷。但目前我國分級診療制度并未形成一個包含雙向轉診標準、病種分類診斷標準、醫(yī)保支付標準、績效考核評價標準以及技術指導和幫扶標準等在內的完整標準體系[10]，這就導致在實踐中，當基層醫(yī)療機構的醫(yī)生對疾病的類型和輕重緩急無法明確時，并沒有可供參考的標準來指導其判斷患者是否需要轉診，進而難以進行有效分診，最終影響到分級診療的實現(xiàn)。

3.4 首診患者遭遇選擇難題

患者是分級診療制度最直接的利益相關者，然而醫(yī)療自身的特殊性使得絕大多數(shù)患者并不知道究竟需要什么醫(yī)療服務，也不清楚到哪里才能獲得合適的醫(yī)療服務，而且醫(yī)療需求是無規(guī)律和無法預料的，即使是相同的醫(yī)療服務，每個患者的體驗也是不一樣的。因此，面對這種醫(yī)患信息的不對稱，患者沒有太多辦法去評判醫(yī)療機構的服務質量，只能通過表面上的醫(yī)院排名、等級、規(guī)模等指標來進行選擇，結果在這些指標都占據(jù)優(yōu)勢地位的大醫(yī)院自然成為患者們的首選。此外，我國政府對分級診療政策還缺乏有效的宣傳，大多數(shù)群眾對分級診療制度的了解和熟悉程度都不足，從而導致居民就醫(yī)直接去基層首診的較少。

3.5 醫(yī)保政策引導的有限性

醫(yī)保政策的引導支持力度不足，未能有效發(fā)揮讓醫(yī)生各盡其能、讓患者各得其所的“杠桿作用”[11]。從各地的實際應用情況看，醫(yī)保差異化報銷政策的經濟激勵措施，對引導患者合理就診的效果不盡如人意。如北京市職工醫(yī)保的社區(qū)報銷比例為90%，醫(yī)院報銷在職職工70%、退休職工85%，已形成了階梯式的醫(yī)保報銷比例，但卻并沒有改變北京各大三甲醫(yī)院門庭若市的局面。這在一定程度上表明，隨著生活水平的提升，我國居民對健康的要求也水漲船高，經濟因素并不能在患者的就醫(yī)選擇上起決定作用。

4 改進分級診療制度的建議

根據(jù)前述的國內外分級診療實踐，以及我國分級診療制度的實施困境可知，分級診療成功與否的關鍵取決于基層醫(yī)療的發(fā)展狀況，而要提高基層醫(yī)療的整體水平則必須解決4個核心問題：一是激發(fā)基層醫(yī)療的活力，促使其提供更多服務；二是基層醫(yī)療有實力滿足群眾就醫(yī)需求；三是群眾心甘情愿留在基層首診；四是為基層醫(yī)療出臺相應的配套支持政策。

4.1 建議將民營醫(yī)院納入分級診療體系

相比于行政體制下的公立基層醫(yī)院，“自負盈虧”的民營醫(yī)療機構對醫(yī)療市場的反應更迅速，也更積極地提供多樣化的醫(yī)療服務項目，因而吸納民營醫(yī)療參與分級診療改革，不僅能豐富群眾的就醫(yī)選擇，還能與公立醫(yī)療互相競爭，從而激發(fā)基層醫(yī)療市場的整體活力，為患者帶來高質量的醫(yī)療服務。如云南新康醫(yī)療，通過與患者形成熟人關系、改善就診環(huán)境、控制醫(yī)療價格等方式吸引了大批患者，目前已擁有昆明80%的基層醫(yī)療機構；而青島更是在十幾年前就開始扶持社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展，以承擔門診大病、家庭病床、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保業(yè)務，到如今青島醫(yī)保基層簽約機構中有90%為民營機構。這些事例說明鼓勵基層社會化辦醫(yī)并予以其和公立醫(yī)院同等的優(yōu)惠，可有效地推動我國分級診療制度的落實。

4.2 要切實提升基層醫(yī)療技術水平

其一，在分級診療制度下，基層醫(yī)療機構應專注于處理常見病、慢性病、中醫(yī)康復等業(yè)務，這些疾病的治療流程已相對固定，并且是基層群眾的主要就醫(yī)需求。因而要力爭和大醫(yī)院的處理結果相似，那么患者自然就不會舍近求遠去大醫(yī)院看病。為此，需要在基層醫(yī)療機構制定醫(yī)療服務的規(guī)范化操作標準，并嚴格遵守各種常見病和慢性病的臨床路徑，從而確保上下級醫(yī)院治療效果的同質化；其二，需要在職稱、編制、福利待遇、培訓進修等方面給予基層醫(yī)務人員更多傾斜，這樣才能吸引優(yōu)質的醫(yī)療人才從事基本醫(yī)療服務。同時，針對農村地區(qū)進人難、留人難的現(xiàn)實，應考慮就地培養(yǎng)衛(wèi)生工作者，只要熱愛醫(yī)療事業(yè)，具有一定文化水平，愿意為群眾服務的本地人都可以作為培訓對象，據(jù)此可緩解農村醫(yī)療人才短缺的窘境；其三，要利用新興的信息技術，例如由人工智能驅動的分析軟件，可通過標準化的問診程序指導醫(yī)生進行病情診斷，并給出有效的建議和風險提示，這既便于基層醫(yī)生更準確地制定治療方案，又能助其進一步提升臨床技能。

4.3 轉診標準可輔以專家共識機制

雙向轉診標準的缺乏和不一致，是分級診療中上下轉診不暢的重要原因。由于醫(yī)療和人體的雙重復雜性，任何轉診標準都不可能做到百分之百的清晰明確。因此，在探索出臺雙向轉診指導標準的同時，引入臨床專家共識來輔助判斷是否滿足轉診條件就具有現(xiàn)實意義。臨床專家共識立足于豐富的臨床經驗，利用專家集體智慧對患者進行有效診斷和病情解釋，特別是當基層醫(yī)生面臨不知病情的患者，且又無法根據(jù)常規(guī)標準來對其進行診斷時，即可通過尋求臨床專家共識的幫助來判斷是否向上級醫(yī)院轉診。據(jù)此，對口轉診大醫(yī)院可抽調知名醫(yī)生組成專家委員會，并借助互聯(lián)網搭建專家共識平臺，在基層醫(yī)院把患者疑難病情資料上傳到平臺后，專家們就能在線開展病情評估，并給出是否轉診的意見。

4.4 應多管齊下引導患者合理就診

患者在選擇醫(yī)療服務時，因為信息不對稱通常會遭遇醫(yī)療選擇難題，那么就需一個知情人來幫助他們做出選擇，而目前的家庭醫(yī)生簽約制度正好能滿足這個要求。家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供定期醫(yī)療服務，在此過程中，雙方逐漸構建起醫(yī)患熟人關系，提升了居民對家庭醫(yī)生的信任度。有了這層關系后，家庭醫(yī)生能更容易地幫助居民了解分級診療的相關政策，同時也慢慢改變其就診習慣和觀念，直至其最終接受基層首診的就醫(yī)模式。另外，政府還應建立分級診療公眾參與制度，借助電視、廣播和互聯(lián)網等媒體，通過設置宣傳展板、發(fā)放宣傳手冊、舉辦義診活動等方式，對分級診療和相關配套政策進行重點宣傳教育，促進政策知曉率和居民接受度雙提升，更好地發(fā)揮輿論引導作用，營造良好氛圍[12]。

4.5 積極完善相關的配套支持措施

為確保分級診療的正常運行，政府還需出臺醫(yī)保、財政、法律、人事薪酬改革等一系列配套支持政策，這樣才能形成強大合力，共同促進分級診療制度的順利實施。其中醫(yī)保部門應大膽創(chuàng)新，既要改革支付方式，加強對三級醫(yī)院的管控，又要開辟新的方向，使醫(yī)保業(yè)務向基層分流，推動民營醫(yī)療開展創(chuàng)新型服務項目；財政部門應健全對基層醫(yī)療機構的長效補償機制，進一步加大投入力度，并確保投入的穩(wěn)定性與可持續(xù)性[13]；立法部門應立法確認相關政策和制度，包括基層首診制、雙向轉診流程、全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)范、各級醫(yī)療機構診療范圍等。此外，還應積極探索基層醫(yī)務人員的晉升、培訓、休假和薪酬激勵機制，以全方位提升基層醫(yī)療機構的各項福利水平。