劉三河 ，崔殿生，賈全安，段麗群，鄧康俐，黃雷，李有元，魏少忠

0 引言

會陰、生殖器區(qū)域承載著人體至關重要的生理功能，如排尿、排便、性行為、生殖等。然而，男性陰囊、陰莖皮膚的重要功能常常被忽視，該區(qū)域松弛的、可延展的皮膚可以被充分利用[1]。

男性陰囊、陰莖腫瘤如陰莖癌、Paget’s病、陰囊汗腺炎/汗腺癌、會陰黑色素瘤、皮膚癌等外科手術后往往伴隨著會陰、生殖區(qū)域的大面積皮膚、皮下組織甚至肌肉的缺損，如何修補缺損、覆蓋創(chuàng)面、愈合傷口一直以來都是腫瘤外科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。修復方法需兼顧功能、外觀等因素，同時還需要考慮瘢痕形成的影響、避免遠期腫瘤復發(fā)。對于反復復發(fā)、腫瘤遷延不愈、放療化療等多重治療后的水腫、增厚、角質(zhì)瘢痕化的皮膚創(chuàng)面的處理則更為棘手[2]。此時，充分利用陰囊皮膚的柔韌性、可延展性以及各種轉(zhuǎn)移皮瓣行術后皮膚重建顯得尤為重要?，F(xiàn)將4例陰莖、陰囊術后大面積會陰區(qū)域皮膚缺損重建的病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與治療

病例1：59歲，男性，陰莖癌累及整個陰莖皮膚及恥骨上會陰皮膚區(qū)域，但未累及陰莖體，行陰莖皮膚全切術及會陰病損切除術，沿皮紋長軸走向行會陰-陰囊縱切口，切除會陰病損及全部陰莖皮膚，然后于陰囊中部行縱切口，將陰莖體拉出，使陰囊皮膚包繞陰莖體，重建新的陰莖皮膚，見圖1。

圖1 累及整個陰莖皮膚及恥骨上會陰皮膚區(qū)域陰莖癌術后陰莖皮膚的重建Figure 1 Reconstruction of penile-perineal skin after surgery involving entire penile skin and suprapubic perineal skin region

病例2：67歲，男性，陰囊、陰莖Paget’s病累及陰莖體、陰莖根部、陰囊前部、恥骨上及雙側(cè)腹股溝部分區(qū)域（約10 cm×8 cm），并右下腹壁0.3 cm×0.2 cm黑色贅生物，見圖2A～B。行腹壁贅生物切除、陰莖體部根部包皮切除及會陰病損廣泛切除術，部分散在陰莖遠端包皮及大腿內(nèi)側(cè)的病灶行電灼術，將剩余陰囊部分去脂肪后，中間縱向戳洞，邊緣與切緣縫合，將陰莖自洞中提出，殘余包皮與陰囊縫合，重建皮瓣無明顯張力、皮膚血運良好，見圖2C。一周后皮瓣各創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無裂開，無皮膚壞死，不影響陰莖勃起，見圖2D。

病例3：72歲，男性，確診陰囊Paget’s病13年余，分別于13年前和4年前行放療，病情遷延不愈，反復復發(fā)、皮膚破潰，陰莖包皮水腫、攣縮，陰囊皮膚水腫、增厚，陰囊皮膚缺乏延展性，合并雙側(cè)睪丸鞘膜積液，病損面積約8 cm×6 cm，見圖3A。行陰莖包皮全切、雙側(cè)睪丸鞘膜切除、會陰-陰囊皮損廣泛切除術，術前預估缺損皮膚面積大小，然后行左大腿外側(cè)股前外側(cè)區(qū)域彩色多普勒超聲探查，標記旋股外側(cè)動脈降支及股前外側(cè)動脈穿支，以該穿支為中心，設計大小合適皮瓣，形成帶血管蒂的軸向穿支皮瓣[3]，將帶蒂股前外側(cè)穿支皮瓣以皮下潛行或皮下埋植的方式移植覆蓋于會陰-陰囊皮膚缺損，并將殘余陰囊去脂肪后由后向前包裹陰莖體重建陰莖皮膚，見圖3B～C。

病例4：55歲，男性，陰莖癌雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放化療兩年余，入院時陰莖陰囊完好，雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中右側(cè)腹股溝腫塊約8 cm×6 cm，累及皮膚，見圖4A～B，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃、右側(cè)帶蒂股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復術，術后兩周皮膚供區(qū)、移植區(qū)切口愈合良好，無皮膚裂開、壞死，下肢活動自如，見圖4C～D。

2 討論

一般來說，陰莖、陰囊腫瘤切除術后的創(chuàng)口閉合需根據(jù)創(chuàng)面大小、位置、局部是否感染等情形進行個體化定制，大致包括以下四種形式[4]：（1）直接關閉：充分動員創(chuàng)緣周圍的皮膚組織，保證無張力的情況下，一期閉合，適用于皮膚缺損不大的傷口；（2）局部皮膚移植：包括裂厚皮片（也稱表層皮片或者刃厚皮片）、全厚皮片、中厚皮片、各種肌皮瓣和筋膜皮瓣[5]，適合體表的淺層缺損；（3）帶蒂皮瓣移植：包括腹直肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣、股薄肌皮瓣[6]、旋股內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣[7]等，特點是覆蓋面廣、帶血管蒂易于成活，適宜較大面積皮膚缺損；（4）游離皮瓣：適用于廣泛的皮膚缺損。同時，創(chuàng)面覆蓋需遵循簡單和可靠、保證無張力的原則。會陰區(qū)域是一個血管穿支豐富的區(qū)域，穿支皮瓣手術時間短、供體部位病變風險低，故臨床上應用較廣泛的創(chuàng)口閉合形式為直接閉合和帶蒂血管皮瓣移植。

圖2 陰莖陰囊Paget’s病術前(A,B)、重建術后(C)及術后一周(D)陰莖會陰皮膚比較Figure 2 Penile-perineal skin of the patient with penile and scrotal Paget’s disease before surgery(A,B),after reconstruction(C) and one week after surgery(D)

圖3 陰囊Paget’s病放療后13年余行帶蒂股前外側(cè)穿支皮瓣重建術前(A)、術后(B,C)陰莖會陰皮膚比較Figure 3 Penile-perineal skin before(A) and after(B,C) pedicled anterolateral thigh perforator flaps reconstruction on the patient with scrotal Paget’s disease treated with radiotherapy 13 years ago

圖4 陰莖癌雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術中(A,B)、帶蒂股前外側(cè)穿支皮瓣重建術后(C)及術后2周會陰皮膚比較(D)Figure 4 Perineal skin of the penile carcinoma patient with bilateral inguinal lymph node metastasis before surgery(A,B),after pedicled anterolateral thigh perforator flaps reconstruction(C) and two weeks after operation(D)

在男性會陰生殖區(qū)域，陰囊、陰莖皮膚具有獨特的生理特性，兩者具有相似甚至相同的屬性：有彈性、寬松、可延展性強[8]。在陰莖陰囊腫瘤累及陰莖皮膚需要行病損皮膚廣泛切除時，陰莖皮膚以其特殊性很難被其他皮膚替換，尤其是在陰莖背部；陰莖皮膚切除較多可能使陰莖皮膚變短，并在一定程度上形成瘢痕，加重陰莖皮膚短縮、變硬，從而影響陰莖正常勃起，而此時陰囊皮瓣是唯一能保證其功能的類似組織[4]。并且，兩者顏色相近，不影響替代后的觀感。外生殖器區(qū)域腫瘤多半同時累及陰莖陰囊皮膚，但陰囊皮膚面積遠大于陰莖皮膚，故充分利用殘存陰囊組織重建陰莖皮膚的臨床應用前景可觀，同時，成人包皮內(nèi)板和外板占整個陰莖皮膚的50%以上，面積約96.8 cm2[9]，當陰莖體皮膚無足夠有效覆蓋時可作為陰囊皮瓣的一種補充[10]，需引起我們泌尿外科和整形外科醫(yī)生的重視。

有報道稱，陰囊特有的血管分布和皮膚冗余允許高達50%的皮膚缺損得到有效的直接閉合，而且，用殘留陰囊構(gòu)建的組織擴張肌皮瓣已被證明能成功地愈合陰囊皮膚損失率高達67%的傷口[11]。本研究表明充分利用陰囊皮膚的延展性、可塑性來直接閉合、覆蓋臨近組織包括陰莖的皮膚缺損，既避免了平時富余的折疊陰囊組織的浪費，又可避免不必要的皮瓣移植，術后患者功能、外觀均得到了較好的保留，臨床效果顯著（如病例1和病例2）。即使反復復發(fā)、病情遷延不愈、多程放化療后的局部反復破潰、摩擦、增厚、水腫，甚至瘢痕化的陰囊皮瓣仍然有機會對陰莖體形成包裹，如病例3。

雖然陰囊是一個可伸縮的器官，但過度的陰囊縮小和原發(fā)性陰囊的高度緊張會導致陰囊裂開。因此，在面臨大面積皮瓣切除后陰囊供體皮瓣不足時，應選擇轉(zhuǎn)移皮瓣手術，以實現(xiàn)無張力的平穩(wěn)修復[10]。尤其對于病情反復遷延、多重放化療后的患者，陰囊皮膚因反復摩擦破潰、水腫、成纖維化、瘢痕形成等失去彈性，無法有效擴展覆蓋修復創(chuàng)面，此時，需借助轉(zhuǎn)移皮瓣以實現(xiàn)修復。理想的轉(zhuǎn)移皮瓣[12]應該包含完好的穿支血管，厚度與缺損部位接近，重建后能滿足正常的功能需求，具有足夠的延展性，以減少步行和坐下時擠壓、摩擦力的負面影響，創(chuàng)造自然的美學外觀，并且單程手術即可完成[13]。我們較多采用帶蒂股前外側(cè)穿支皮瓣，術前經(jīng)彩色多普勒超聲定位旋股外側(cè)動脈降支及股前外側(cè)動脈穿支，以該穿支為中心，可自由設計符合需要的各種面積的皮瓣，可用于重建會陰區(qū)域廣泛缺損，穿支血管可潛行于肌肉間隙或者埋于皮下，基本不損傷肌肉，從而使供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率降至最小。同時，股前外側(cè)皮瓣易于設計和獲取，且允許皮瓣獲取與受體部位的準備同時進行，大大縮短手術時間，最后呈現(xiàn)的效果較自然，遠期效果較好（如病例3和病例4）。

總之，陰囊、陰莖腫瘤術后大面積皮膚缺損的重建是泌尿外科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師臨床上遇到的較高挑戰(zhàn)之一，我們僅以單中心有限的成功經(jīng)驗，為相似的臨床病例提供參考和借鑒。