張繼國，張小虎，袁盛麗，呂洋，黃光梅，張雪麗，鞠玉霞

0 引言

宮頸癌和乳腺癌（“兩癌”）是目前嚴(yán)重威脅廣大婦女健康的惡性腫瘤。據(jù)美國癌癥學(xué)會報道，2018年全球女性乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病及死亡率分別居女性惡性腫瘤的首位和第四位，其中乳腺癌是多個國家女性癌癥患者死亡的首要原因[1]。國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國女性乳腺癌發(fā)病30.4萬例，死亡7.0萬例；宮頸癌發(fā)病11.1萬例，死亡3.4萬例，防控形勢依然嚴(yán)峻[2]。宮頸癌和乳腺癌的進(jìn)展較為緩慢，具有較明顯的癌前病變和有效的檢查手段，有組織、高質(zhì)量的篩查能夠有效預(yù)防“兩癌”的發(fā)生發(fā)展[3-5]。為了解襄陽市適齡婦女“兩癌”的流行情況和潛在影響因素，促進(jìn)“兩癌”相關(guān)疾病的早診早治和對高危因素的預(yù)防控制，湖北省襄陽市于2017年對30余萬30～64歲婦女進(jìn)行了“兩癌”免費(fèi)篩查，現(xiàn)將篩查結(jié)果進(jìn)行整理分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

襄陽市轄區(qū)內(nèi)30～64歲已婚婦女。采用分層隨機(jī)抽樣的方法在12個市縣區(qū)選取研究對象。共有318 067名婦女完成了篩查，不同地區(qū)及篩查人數(shù)如下：襄州區(qū)（44 353）、襄城區(qū)（27 262）、樊城區(qū)（41 516）、棗陽市（56 080）、宜城市（28 277）、老河口市（27 787）、南漳縣（34 411）、保康縣（16 149）、谷城縣（28 106）、東津新區(qū)（5 102）、高新區(qū)（8 021）和魚梁洲（1 003）。其中襄州區(qū)、襄城區(qū)、樊城區(qū)、東津新區(qū)、高新區(qū)和魚梁洲為城市地區(qū)，其他6個市縣為農(nóng)村地區(qū)。所有研究對象均完成了宮頸癌篩查，乳腺癌篩查人數(shù)為316 524例。篩查對象均簽署了知情同意書。

1.2 方法

流行病學(xué)調(diào)查采用統(tǒng)一定制的襄陽市適齡婦女“兩癌”免費(fèi)檢查個案登記表，收集篩查對象的基本信息，宮頸癌和乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《子宮頸癌檢查質(zhì)量保障及質(zhì)量控制指南》和《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》。宮頸癌前病變包括CINⅡ、CINⅢ和原位腺癌，宮頸癌包括微小浸潤癌和浸潤癌；乳腺良性疾病主要包括乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺腺病和導(dǎo)管疾病及其他良性疾病，乳腺癌包括導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌和非特殊型浸潤癌。

1.2.1 問卷調(diào)查 對所有“兩癌”篩查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容主要包括一般人口學(xué)信息（年齡、文化程度、居住地、醫(yī)保情況等）、疾病既往史（生殖道感染史、雌激素替代治療史等）、家族腫瘤史（宮頸癌家族史、乳腺癌家族史等）和月經(jīng)、生育史（初潮年齡、月經(jīng)周期、安全套使用、孕次、初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、是否母乳喂養(yǎng)、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡）等。同時進(jìn)行體格檢查，測量身高、體重等指標(biāo)并計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）。部分指標(biāo)的定義方式如下：文化程度：小學(xué)及以下、初中、高中或中專、大專及以上；醫(yī)保情況：未參保、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）；月經(jīng)持續(xù)時間：較短（1～3天）、正常（4～7天）、延長（＞7天）；月經(jīng)周期：較短（＜21天）、正常（21～35天）、延長（＞35天）；BMI分級：偏瘦（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5～24.0 kg/m2）、超重（≥24.0～28.0 kg/m2）、肥胖（≥28.0 kg/m2）。共有321 267名婦女參與了問卷調(diào)查，問卷全部回收，有效問卷為318 067份，問卷的回收率和有效率分別為100%、99%。

1.2.2 宮頸癌篩查 對篩查對象進(jìn)行婦科檢查和HPV高危分型檢測，婦科檢查主要為盆腔及陰道分泌物檢查（滴蟲、假絲酵母菌、陰道清潔度等）；羅氏人類乳頭瘤病毒（HPV）檢測試劑盒進(jìn)行高危HPV檢測，其中HPV16型或18型陽性者行陰道鏡檢查，而HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66或68b陽性者行宮頸脫落細(xì)胞液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test,TCT），可疑或結(jié)果陽性者行陰道鏡檢查，陰道鏡下異常或可疑者進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查。

1.2.3 乳腺癌篩查 由乳腺外科醫(yī)生對所有檢查對象進(jìn)行乳腺的視診、觸診，并進(jìn)行乳腺彩超檢查，采用乳腺超聲檢查BI-RADS分級評估報告系統(tǒng)；初篩可疑或陽性者（BI-RADS分級0級以及4級及以上）進(jìn)一步行鉬靶檢查；鉬靶檢查異常或可疑者行組織病理學(xué)檢查。

1.2.4 質(zhì)量控制 由襄陽市衛(wèi)生健康委員會選派專家組成指導(dǎo)組，統(tǒng)籌安排篩查工作；制定調(diào)查規(guī)范、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；對調(diào)查員和檢測機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；成立督導(dǎo)小組，由督導(dǎo)員對每日的現(xiàn)場調(diào)查工作進(jìn)行指導(dǎo)與核查，匯總質(zhì)控信息；采樣、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室檢測工作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行；采用雙人平行法錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對和一致性檢驗(yàn)，提高了數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量；采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，以確保結(jié)果的真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）來描述，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)比較不同年齡段和地區(qū)間（農(nóng)村/城市）疾病檢出率的差異，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用多因素非條件Logistic逐步回歸方法進(jìn)行影響因素分析，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均設(shè)為0.1。

2 結(jié)果

2.1 篩查對象的基本特征

2017年全市30～64歲婦女總?cè)藬?shù)為1 549 234人，其中有318 067名婦女（20.53%）完成了篩查。平均年齡為48.49（48.49±8.25）歲，文化程度主要為初中及以下（76.58%），貧困人口占比1.72%，約60%的篩查對象BMI水平處于正常范圍，有腫瘤家族史者占2.14%。月經(jīng)初潮年齡在12歲及以上者占90.28%，月經(jīng)持續(xù)時間和周期正常者分別為91.36%和97.98%，接近半數(shù)（42.92%）的婦女已絕經(jīng)，平均絕經(jīng)年齡為48.85歲。孕次主要集中在2～3次（63.25%），產(chǎn)次在2次及以上者占58.81%，初產(chǎn)年齡在25歲以下及25～29歲之間的比例分別為65.73%和31.32%。有78.07%的婦女均實(shí)施了避孕措施，使用安全套和口服避孕藥的比例分別為15.89%和0.68%。既往有生殖道感染史者占2.10%，當(dāng)前HPV感染的比例為7.83%。

2.2 基礎(chǔ)婦科疾病篩查情況

篩查中共發(fā)現(xiàn)91 143名婦女（28.66%）患有生殖道感染（HPV感染除外），其中細(xì)菌性陰道炎、萎縮性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎和外生殖器尖銳濕疣的患病率分別為14.68%、11.24%、4.23%、1.44%和0.05%。40～49歲婦女生殖道感染率最高，55歲后生殖道感染率則較低，不同年齡組生殖道感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。從地區(qū)分布來看，農(nóng)村地區(qū)婦女生殖道感染率（34.05%）明顯高于城市地區(qū)（20.57%）（P＜0.0001），見表1。

表1 不同年齡組和地區(qū)篩查對象的生殖道感染狀況 (n(%))Table 1 Reproductive tract infection stratified by age groups and regions (n(%))

篩查中有44 736名婦女（14.06%）被檢出有子宮良性疾病，其中宮頸炎、宮頸息肉和子宮肌瘤的患病率分別為9.77%、4.18%和0.78%。40～49歲婦女子宮良性疾病患病率最高，55歲之后患病率則較低，不同年齡段子宮良性疾病的患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。農(nóng)村地區(qū)的子宮良性疾病患病率為15.14%，城市地區(qū)為12.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001），見表2。

表2 不同年齡組和地區(qū)篩查對象的子宮良性疾病情況 (n(%))Table 2 Benign uterine diseases stratified by age groups and regions (n(%))

2.3 宮頸癌前病變及宮頸癌篩查情況

在318 067名婦女中，共檢出宮頸癌前病變826例（259.69/10萬）、包括CINⅡ385例（121.04/10萬），CINⅢ425例（133.62/10萬）及原位腺癌16例（5.03/10萬）；檢出宮頸癌79例（24.84/10萬），其中微小浸潤癌18例（5.66/10萬）、浸潤癌61例（19.18/10萬），宮頸癌早診率達(dá)93.26%。對各年齡段宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率分析發(fā)現(xiàn)，35歲以下年齡組的癌前病變檢出率最低（182.18/10萬），40～44歲組癌前病變檢出率較高（301.39/10萬），其次為60～64歲組（286.49/10萬）和45～49歲組（286.39/10萬）。55～59歲年齡組婦女的宮頸癌檢出率最高（44.38/10萬），其次為45～49歲組（31.04/10萬），35歲以下的婦女中未檢出宮頸癌。不同年齡段宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04,0.01）。從地區(qū)分布來看，農(nóng)村地區(qū)癌前病變的檢出率高于城市地區(qū)（274.09/10萬 vs.238.10/10萬），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.049），而宮頸癌的檢出率在農(nóng)村和城市地區(qū)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（28.82/10萬 vs.18.86/10萬，P=0.08），見表3。

2.4 乳腺癌篩查情況

篩查人群中，有316 524名婦女接受了乳腺癌篩查，共發(fā)現(xiàn)44 097例良性乳腺疾?。?3.93%），其中包括35 100例乳腺增生（79.60%），6 757例良性乳腺結(jié)節(jié)（15.32%），2 118例乳腺腺病和導(dǎo)管疾病（4.80%）以及122例其他良性病變（0.28%）。檢出乳腺癌患者80例（25.27/10萬），其中9例原位癌（11.25%）、48例浸潤性導(dǎo)管癌（60.00%）、3例浸潤性小葉癌（3.75%）、19例非特殊型浸潤癌（23.75%）和1例分類未明的乳腺癌（1.25%）。各年齡段良性乳腺疾病檢出結(jié)果提示，30～49歲女性良性乳腺疾病的檢出率較50歲以上人群高，不同年齡段良性乳腺疾病檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。農(nóng)村地區(qū)良性乳腺疾病的檢出率為11.95%，顯著低于城市地區(qū)的16.92%（P＜0.0001），見表4。

乳腺癌年齡別檢出率顯示，乳腺癌患者的年齡分布呈雙峰分布，45～49歲年齡組的檢出率（35.67/10萬）較高，60歲以上年齡組的檢出率（46.39/10萬）最高。乳腺癌在農(nóng)村和城市地區(qū)的檢出率分別為23.11/10萬和28.55/10萬，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.35），見表5。

2.5 宮頸癌和乳腺癌的影響因素分析

為了解宮頸癌和乳腺癌的相關(guān)影響因素，分別以是否患宮頸癌和乳腺癌作為因變量進(jìn)行多因素非條件逐步Logistic回歸分析，入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)均為0.1。結(jié)果顯示，年齡、宮頸癌家族史、多孕、絕經(jīng)年齡較晚和生殖道感染增加了宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險，見表6，而年齡、較高文化程度和乳腺癌家族史則增加了乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，絕經(jīng)可能為乳腺癌的保護(hù)因素，見表7。

表3 不同年齡組和地區(qū)的宮頸癌前病變和宮頸癌檢出情況 (n(1/105))Table 3 Screening results of cervical precancerous lesion and cervical cancer stratified by age groups and regions (n(1/105))

表4 不同年齡組和地區(qū)的良性乳腺疾病檢出情況 (n(%))Table 4 Screening result of benign breast disease stratified by age groups and regions (n(%))

表5 不同年齡組和地區(qū)的乳腺癌檢出情況 (n(1/105))Table 5 Screening results of breast cancer stratified by age groups and regions (n(1/105))

表6 宮頸癌影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 6 Influence factors of cervical cancer analyzed by multiple Logistic regression

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2017年襄陽市共有318 067名30～64歲婦女進(jìn)行了“兩癌”免費(fèi)篩查，共檢出宮頸癌前病變826例（259.69/10萬），宮頸癌79例（24.84/10萬），宮頸癌的早診率達(dá)到了93.26%；檢出良性乳腺疾病44 097例（13.93%），乳腺癌80例（25.27/10萬）。另外，生殖道感染（不包括HPV感染）和子宮良性病變分別檢出91 143例（28.66%）和44 736例（14.06%）。影響因素分析結(jié)果顯示，年齡、宮頸癌家族史、多孕、絕經(jīng)年齡較晚和生殖道感染為宮頸癌的潛在高危因素，而年齡、較高文化程度和乳腺癌家族史則增加了乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險?！皟砂焙Y查項目的開展使癌及癌前病變患者得到了及時有效的處理和治療，達(dá)到了早診早治的目的，對降低“兩癌”的死亡率具有重要意義。

表7 乳腺癌影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 7 Influence factors of breast cancer analyzed by multiple Logistic regression

陰道和宮頸炎性反應(yīng)為常見的基礎(chǔ)婦科疾病，細(xì)菌性陰道炎和外陰陰道假絲酵母菌病主要見于50歲之前的婦女，可能與該階段性生活活躍及不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)[6-7]，另外部分婦女過度的陰道沖洗會降低陰道的抵抗力，也會增加生殖道感染的概率[8]。宮頸炎以30～49歲婦女患病率較高，也可能與性生活活躍、性伴侶間的相互感染以及生殖道感染后未及時治療相關(guān)；另外，宮內(nèi)節(jié)育器的使用、人工流產(chǎn)、分娩等刺激以及機(jī)體免疫功能的降低也可增加致病菌感染的機(jī)會[9-10]。提示應(yīng)加強(qiáng)健康教育，鼓勵女性養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高對婦科疾病的重視程度，積極預(yù)防生殖系統(tǒng)感染，及時治療生殖道感染和子宮良性疾病。

CIN是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，大部分低級別的CIN可自然消退，但高級別的CIN有較大可能發(fā)展為浸潤癌，具有癌變潛能，被視為癌前病變。此次篩查共發(fā)現(xiàn)826例宮頸癌前病變，檢出率為259.69/10萬，低于臺州市30余萬農(nóng)村婦女（327.32/10萬）和武漢市20余萬農(nóng)村婦女（322.67/10萬）的檢出水平[11-12]，但高于無錫市（60.27/10萬）和河北?。?57.18/10萬）的篩查結(jié)果[13-14]。在各年齡段中以40～44歲年齡組檢出率最高，可能與性行為頻繁、多個性伴侶等不良行為、生活壓力大和免疫力降低增加了高危HPV感染的風(fēng)險有關(guān)[15-16]。此外，農(nóng)村地區(qū)癌前病變檢出率高于城市地區(qū)，部分可能與衛(wèi)生習(xí)慣和基礎(chǔ)婦科疾病的患病情況相關(guān)。提示今后應(yīng)加強(qiáng)婦女保健工作，40～44歲女性人群應(yīng)為宮頸癌篩查的重點(diǎn)關(guān)注對象。此次篩查共檢出宮頸癌79例，檢出率為24.84/10萬，與武漢市（27.13/10萬）、河北?。?0.58/10萬）等地的發(fā)病率接近[12,14]，低于臺州市（45.67/10萬）的篩查結(jié)果[11]，但與國外發(fā)達(dá)國家相比發(fā)病率較高[17-18]，可能與不同國家和地區(qū)的人群特征、基礎(chǔ)婦科疾病的患病情況、篩查方法及婦女自我保健意識等因素有關(guān)，如臺州市篩查人群主要為農(nóng)村婦女，盡管其年齡分布與襄陽市的篩查對象類似，但生殖道感染和宮頸炎等基礎(chǔ)婦科疾病的患病水平較高，文化程度較低，保健意識有待加強(qiáng)。對于發(fā)達(dá)國家，其較低的發(fā)病率則部分得益于較完善的篩查工作。由宮頸癌年齡別檢出率可知，宮頸癌高發(fā)年齡段為55～59歲，35歲之前宮頸癌發(fā)病率最低，這與2015年全國的發(fā)病趨勢基本吻合[19]，結(jié)合影響因素分析中年齡增加為潛在危險因素，提示高齡婦女尤其是55～59歲婦女為宮頸癌高危人群。此外，有宮頸癌家族史者宮頸癌發(fā)病風(fēng)險增加，這與已發(fā)表研究中發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的遺傳易感性是一致的[20]。多孕和生殖道感染也是宮頸癌的危險因素，可能與增加了宮頸創(chuàng)傷、感染的概率，改變了生殖道環(huán)境，以及免疫防御能力降低有關(guān)[21-22]。絕經(jīng)年齡較晚者宮頸癌發(fā)病風(fēng)險增加，可能與體內(nèi)激素水平的變化及內(nèi)分泌狀態(tài)有關(guān)[23]。宮頸癌的發(fā)病是漸進(jìn)性過程，因此早期的篩查、控制懷孕次數(shù)及預(yù)防和及時治療生殖道感染性疾病意義重大。

在參與乳腺癌篩查的316 524名婦女中，篩檢出良性乳腺疾病44 097例（13.93%），與我國其他城市（如天津、北京、沈陽、南昌、肥城等）相比，良性乳腺疾病的檢出率處于偏低水平，可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r較好的地區(qū)良性乳腺疾病的檢出率偏高[24]。各年齡段良性乳腺疾病檢出情況顯示，30～49歲女性相對于50～64歲者，良性疾病的檢出率較高，這與既往多項研究結(jié)論是相符的[25-26]，可能與30～49歲女性生活節(jié)奏快、工作壓力大，更容易發(fā)生內(nèi)分泌紊亂、雌激素水平異常有關(guān)。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在我國，其發(fā)病率已躍居女性癌癥新發(fā)病例的首位，也是除肺癌外導(dǎo)致女性癌癥患者死亡的重要原因之一[27]。此次篩查共檢出乳腺癌患者80例，檢出率為25.27/10萬，接近宜興、武漢等地區(qū)的結(jié)果[28-29]，低于甘肅、蘇州、新疆等地的發(fā)病率[30-32]，但高于歐美國家的發(fā)病率[33-34]，襄陽市乳腺癌篩查人群的特征如年齡分布和文化程度、發(fā)展水平等與武漢、宜興等地區(qū)類似，整體文化水平低于蘇州的篩查對象，而較高的文化程度可能增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險；相對于襄陽市，甘肅、新疆等地較高的發(fā)病率可能主要與篩查人群平均年齡偏大、絕經(jīng)婦女比例較低、醫(yī)療衛(wèi)生條件限制和自檢等保健意識薄弱有關(guān)。乳腺癌年齡別檢出率顯示，乳腺癌患者的年齡分布呈雙峰分布，45～49歲及60歲以上年齡組的檢出率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與2011年武漢市農(nóng)村地區(qū)乳腺癌篩查結(jié)果相似[12]，可能與兩個年齡段婦女體內(nèi)雌激素水平變化及乳腺的萎縮、退變等有關(guān)[35]。影響因素分析顯示，較高文化程度可能是乳腺癌的危險因素，可能是由于高知女性的工作和心理壓力較大，體內(nèi)激素水平和內(nèi)分泌功能更易發(fā)生異常和紊亂[36]。乳腺癌家族史也是乳腺癌的危險因素，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[37-39]。另外，絕經(jīng)因素被發(fā)現(xiàn)降低了乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，可能與絕經(jīng)后雌激素水平的降低有關(guān)。乳腺癌進(jìn)展緩慢，且具有有效的檢查手段和治療方法，大規(guī)模高質(zhì)量的乳腺癌篩查有助于發(fā)現(xiàn)早期病例，進(jìn)而降低乳腺癌的死亡率。此次篩查工作在一定程度上達(dá)到了早診早治的目的，但乳腺癌防治工作依然艱巨，需要結(jié)合本市乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)行針對性防控，并加強(qiáng)對可疑病例的追蹤管理。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。作為橫斷面研究，無法探索“兩癌”發(fā)病的趨勢和動態(tài)變化、確定因果關(guān)聯(lián)，但為此類研究提供了線索和基線資料。另外，由于篩查對象為自愿參加者，結(jié)果推及該市總體婦女“兩癌”及相關(guān)疾病的流行情況時可能存在局限性，不過篩查人群覆蓋了襄陽市內(nèi)各個行政市、縣或者區(qū)，和規(guī)定年齡范圍內(nèi)的各個年齡段，且篩查規(guī)模之大在全國地級市中也屬少有。未來可進(jìn)一步完善篩查方法，開展前瞻性研究，為“兩癌”篩查工作提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)。