牛媛媛，趙帥龍，劉 磊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)，河南 鄭州450008)

冠心病心絞痛是心血管科最常見急重癥，其發(fā)病機(jī)理是在冠狀動脈粥樣硬化及狹窄的基礎(chǔ)上，多種因素作用使冠狀動脈發(fā)生急性缺血缺氧。如不及時救治，可能進(jìn)展為急性心肌梗死，死亡率高，危及患者生命。發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，提高臨床療效及患者生活質(zhì)量，是目前本學(xué)科領(lǐng)域的研究重點之一。2017年12月—2019年3月，筆者采用三參通痹冠心方聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部收治的冠心病心絞痛患者80例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，男28例，女12例；年齡平均(61.19±5.21)歲；病程平均(6.02±0.89)年；心絞痛分級I級19例，II級13例，III級8例。對照組40例，男27例，女13例；年齡平均(61.08±5.10)歲；病程平均(6.05±0.65)年；心絞痛分級I級18例，II級12例，III級10例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①發(fā)作性胸痛，部位在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指；②疼痛性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或瀕死的恐懼感覺；③發(fā)作時間常3～5 min，休息后或舌下含服硝酸甘油后緩解；④心電圖提示S-T段壓低。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于胸痹(冠心病心絞痛)的診斷，辨證屬痰濁瘀血互結(jié)型。胸悶重，刺痛，陰雨天或情緒刺激、勞累后發(fā)作或加重；舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈滑或弦澀。

3 治療方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對臥床休息。加阿司匹林腸溶片(由德國拜耳集團(tuán)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 J20080078，100 mg/片)，1 次100 mg，1 d 1次，口服；阿伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20070060，20 mg/片)，1次20 mg，1 d 1次，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052095，40 mg/片)，1次40 mg，1 d 1次，口服；低分子肝素鈣(由兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980165，5 100 IU/支)，1次5 100 IU，皮下注射，每12 h使用1次。并常規(guī)控制血壓及血糖。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予三參通痹冠心方，藥物組成：丹參30 g，紅參10 g，玄參15 g，甘松12 g，三七15 g，紅花15 g，薤白15 g，桂枝12 g，全瓜蔞30 g，當(dāng)歸20 g，延胡索12 g，黃芪15 g，制附子10 g，炙甘草 6 g。水煎服，1 d 1劑，分早、晚各1次服用。

兩組均以2周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[3]關(guān)于心絞痛療效的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸痛基本消失且治療后半年內(nèi)未見復(fù)發(fā)。有效：胸痛基本消失，但在勞累，情緒波動后可復(fù)發(fā)，或者胸痛癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少。無效：胸痛無明顯改善甚至加重。

心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：心電圖恢復(fù)正常。有效：S-T段回升0.05 mV以上但未達(dá)到正常，T波倒置改善或變?yōu)橹绷?。無效：心電圖無明顯變化甚至加重。

5 觀測指標(biāo)及方法

進(jìn)行血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)及缺血修飾白蛋白(IMA)檢測：兩種指標(biāo)試劑盒均購自上海建成生物科技有限公司，采用ELISA法測定。治療前后嚴(yán)格按試劑盒各檢測1次并對比。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組心絞痛療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.40，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組冠心病心絞痛患者療效對比 例

7.2 兩組心電圖療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.98，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組冠心病心絞痛患者心電圖療效對比 例

7.3 兩組治療前后血清MMP-9及IMA水平對比

見表3。

表3 兩組冠心病心絞痛患者治療前后血清MMP-9及IMA水平對比

8 討 論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)的“胸痹”和“心痛”等范疇，其中醫(yī)臨床論治應(yīng)注意以下幾點：①胸痹的基本病機(jī)雖是心脈痹阻，但痹阻的病理因素復(fù)雜多樣，臨床上也是幾種病理因素合而為病，很少一種病理單獨致病。氣滯、寒凝、痰濁、瘀血幾種病理因素?；ハ嘤绊?，搏結(jié)為患而致發(fā)病，形成痰氣交阻，痰瘀互結(jié)等復(fù)雜變化而成胸痹癥狀。臨床用藥自然是需要幾者兼顧，常常以行氣活血、溫陽化痰同時使用，方能收獲全效。②應(yīng)注意補(bǔ)心養(yǎng)心，這就是治病求本。胸痹的發(fā)病本身就是在心臟自身氣血不足基礎(chǔ)上引發(fā)的，而且一旦發(fā)病，又會加重心臟氣血的不足，使胸痹癥狀加重。因此治療本病，必須兼顧補(bǔ)養(yǎng)心氣，滋養(yǎng)心血，同時注重脾腎的作用。脾為后天之本，氣血生化之源；腎為后天之本，一身陰陽之根本。補(bǔ)脾、腎以養(yǎng)心，在此基礎(chǔ)上給予通痹治療，效果才能達(dá)到最佳。③兼顧胸痹發(fā)病時伴隨的多種癥狀。冠心病心絞痛發(fā)作時，也可伴發(fā)心律失常，心功能不全等相應(yīng)癥狀，必須兼顧這些癥狀用藥，提高患者生活質(zhì)量。

三參冠心通痹方以丹參活血通瘀安神，紅參大補(bǔ)心之氣血，玄參滋陰涼血、解毒化瘀，三參合用為君，既可活血化瘀，又能滋陰補(bǔ)氣養(yǎng)血，還有解毒涼血的功能。以甘松理氣，三七、紅花活血，薤白、桂枝溫陽，瓜蔞化痰，共為臣藥，理氣活血，溫陽化痰兼顧，此即為通痹。佐當(dāng)歸活血又能養(yǎng)心血；延胡索行氣兼顧減緩胸痛；黃芪補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)后天之本；附子溫腎陽補(bǔ)益后天之本。以甘草為使，調(diào)和諸藥。全方三參同用，通痹與養(yǎng)心兼顧，收效甚佳。

斑塊的不穩(wěn)定性是冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis,AS)，更是心絞痛發(fā)作的主要病因和病理變化過程。膠原纖維是斑塊纖維帽的主要成分，是斑塊穩(wěn)定與否的關(guān)鍵所在?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是MMP家族的成員， 能通過降解血管基底膜中的膠原Ⅳ，Ⅴ成分而導(dǎo)致斑塊纖維帽的降解與破裂，因此MMP-9是斑塊穩(wěn)定性的決定因素[4]，血清MMP-9水平的升高，可大大增加斑塊的不穩(wěn)定性及心絞痛的發(fā)生率，可以說對心絞痛的發(fā)病具有決定性作用。

缺血修飾白蛋白是靈敏反應(yīng)心肌缺血的生化指標(biāo)[5]。清蛋白在正常情況下與Co2+結(jié)合，但冠脈缺血、缺氧導(dǎo)致微環(huán)境pH值下降，Co2+轉(zhuǎn)化為Co+并形成羥自由基(OH·)，這些羥自由基可使白蛋白受損而生成IMA，這個過程可反復(fù)循環(huán)，形成“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”，導(dǎo)致血清IMA水平迅速升高。因此，血清IMA水平可作為評判心絞痛病變嚴(yán)重程度及評價治療效果的指標(biāo)。

本研究顯示：治療組在心絞痛療效、心電圖療效方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組均能顯著降低血清MMP-9及IMA水平(P<0.01)，且治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明聯(lián)合三參冠心通痹方治療冠心病心絞痛療效優(yōu)于單純采用西藥，其作用可能是通過改善斑塊的不穩(wěn)定性實現(xiàn)的，值得臨床推廣運用。