蘇麗平，李曉燕，楊全，王興蘭，應(yīng)潔，廖娟，胡勇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科1、中心實(shí)驗(yàn)室2，重慶 402160

新型冠狀病毒(2019-nCoV)病毒屬于β屬冠狀病毒，對于人類具有很強(qiáng)的傳染性、致病性，主要靶器官為肺臟[1]，被感染者的肺部炎癥被命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡稱新冠肺炎。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]，診斷需結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、CT 表現(xiàn)及核酸檢測，確診則依賴呼吸道或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測受限于時(shí)效性、標(biāo)本采集等因素，部分COVID-19患者早期多次核酸檢測可能呈陰性；具有肺部典型表現(xiàn)是診斷疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)之一，“肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者”按重型管理，足見CT在診斷、治療療效評估中的重要性。但目前對于COVID-19患者肺部損害嚴(yán)重程度的評估沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究將探討CT 肺部炎癥指數(shù)分級(jí)方法對COVID-19 患者肺部損傷程度進(jìn)行定量分析的臨床價(jià)值，致力于為臨床提供COVID-19患者病程變化及肺部炎癥嚴(yán)重程度評估的參考方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年1 月21 日至2 月8 日重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院確診的50 例COVID-19患者的臨床診治資料，包括臨床基本資料、胸部CT影像資料及首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。確診依據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)[2]。50例患者中，男性37例，女性13例；年齡9～84歲，中位年齡49歲；按臨床分型：輕型4例，普通型39例，重型7例。

1.2 掃描方法 采用飛利浦公司Brilliance iCT(128排，256層)進(jìn)行CT掃描，IntelliSpace Portal 2.8圖像后處理及心醫(yī)國際診斷工作站進(jìn)行圖像分析。患者取仰臥位，常規(guī)吸氣相末掃描，CT掃描條件為：120 kV，智能自動(dòng)毫安掃描，30～80 mAs，掃描層厚為5 mm，螺距0.758 mm，視野350 mm×350 mm，采用肺算法進(jìn)行圖像重建，重建層厚1 mm。

1.3 CT圖像分析和肺部炎癥指數(shù)計(jì)算方法 三名具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，意見不同時(shí)，通過討論，達(dá)成一致。目前肺部炎癥損傷分度缺乏研究，本研究參考5 階法[3-4]及重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)專家組關(guān)于新冠肺炎影像定量評估指導(dǎo)意見對肺部病灶進(jìn)行CT 分級(jí)，包括病灶分布評分、病變體積評分和實(shí)變。病灶分布評分：按病變分布肺段記分，一個(gè)肺段記1 分，左肺上葉尖后段、左肺下葉前內(nèi)基底段各記為2分，左右肺共記20 分；病變體積評分：按病變占據(jù)肺段體積是否超過50%記分，≥50%記1 分，＜50%記0 分，雙肺最多記分不超過20 分；實(shí)變：段病灶出現(xiàn)實(shí)變加1 分。肺部炎癥指數(shù)(pulmonary inflammation index，PⅡ)為病灶分布評分、病灶體積評分和實(shí)變之和除以40，以百分率表示，0 級(jí)：0；Ⅰ級(jí)：1%～25%；Ⅱ級(jí)：26%～50%；Ⅲ級(jí)51%～75%；Ⅳ級(jí)：75%以上；若病灶呈小葉性分布，分級(jí)下調(diào)一級(jí)，出現(xiàn)胸腔積液，分級(jí)上調(diào)一級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例和百分比表示，單向有序計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用Kruskal-Wallis 秩合檢驗(yàn)?；颊叩哪挲g、體溫、發(fā)病到CT檢查時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示，以Kruskal-Wallis秩合檢驗(yàn)分析不同CT 肺部炎癥指數(shù)分級(jí)患者組間差異。Spearman秩相關(guān)分析CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)與臨床分型的相關(guān)性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CT 肺部炎癥指數(shù)分級(jí) COVID-19 患者的臨床特征按CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)方法對納入患者進(jìn)行分級(jí)，0 級(jí)4 例，Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)7例。50 例COVID-19 患者中，49 例(98%)具有武漢接觸史，肺部炎癥指數(shù)0～Ⅲ級(jí)患者CT 檢查時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。首發(fā)癥狀為發(fā)熱者34例(68%)，其次為咳嗽21 例(42%)、乏力6 例(12%)、肌肉酸痛3 例(6%)，腹瀉及咽癢各2 例(4%)，無癥狀3 例(6%)；肺部炎癥指數(shù)分級(jí)越高者體溫越高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。50 例患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常44例(88%)，中性粒細(xì)胞百分比數(shù)正常41 例(82%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低29例(58%)，超敏C反應(yīng)蛋白水平升高28例(56%)，血沉升高38例(76%)；CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)越高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低越明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肺部炎癥指數(shù)分級(jí)越高者血沉、中性粒細(xì)胞百分比越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 不同炎癥指數(shù)分級(jí)COVID-19 患者的肺部CT 表現(xiàn) CT 肺部炎癥指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級(jí)COVID-19 患者肺部CT 表現(xiàn)病灶多累及雙肺(n=38)，其中Ⅰ級(jí)COVID-19 患者中8 例(16%)為單發(fā)病灶(圖1A、1B)、19 例(38%)累及雙肺(圖1C、1D)；Ⅱ～Ⅲ級(jí)COVID-19患者肺部CT 表現(xiàn)(圖1E～1H)病灶全都累及雙肺。Ⅰ級(jí)COVID-19患者病灶以多發(fā)、斑片狀磨玻璃密度為主，常分布于胸膜下；Ⅱ級(jí)COVID-19患者病灶出現(xiàn)實(shí)變更為常見，病灶向支氣管周圍進(jìn)展，Ⅲ級(jí)COVID-19患者病灶均呈多發(fā)磨玻璃合并實(shí)變密度改變，分布幾乎全部累及肺外周及中央支氣管束周圍。肺部炎癥指數(shù)分級(jí)高者肺部病灶分布更為廣泛，病灶由胸膜下逐漸向支氣管束周圍(即肺內(nèi)帶)進(jìn)展，且病灶更容易出現(xiàn)實(shí)變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。部分Ⅰ～Ⅲ級(jí)COVID-19患者肺部病灶伴隨出現(xiàn)網(wǎng)格影、索條影及磨玻璃病灶內(nèi)支氣管血管束增多表現(xiàn)(表2)。經(jīng)Spearman 秩相關(guān)分析，COVID-19患者CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)與臨床分型呈明顯正相關(guān)(r=0.701，P＜0.05)，見表3。

表1 不同肺部炎癥指數(shù)分級(jí)COVID-19患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

圖1 CT影像結(jié)果

表2 不同CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)COVID-19患者的CT特征[例(%)]

表3 CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)與臨床分型間的相關(guān)性[例(%)]

2.3 COVID-19 患者短期肺部CT 演變 本研究隨訪了本組病例中11例患者，其中4例患者肺部病灶出現(xiàn)進(jìn)展，病灶大小和/或?qū)嵶儾课辉龆?，出現(xiàn)索條影；4例病灶無變化；3例病灶吸收，病灶實(shí)變密度減低、范圍縮小。

3 討論

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)行新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)][2]，核酸檢測是確診此類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢測假陰性率較高[5]。本文收集病例中一患者經(jīng)過4次核酸檢測，才確診。核酸檢測假陰性不僅造成患者的病情延誤，同時(shí)增加疫情擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，因此胸部CT檢查是篩查該疾病的重要手段。

本研究納入的患者中49例(98%)具備典型的流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)各異，34例(68%)COVID-19 患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其次為咳嗽。在外周血實(shí)驗(yàn)室檢查中，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞降低，與此前報(bào)道一致[6]。不同CT 肺部炎癥分級(jí)患者臨床表現(xiàn)存在差異，隨著CT 肺部炎癥分級(jí)升高，COVID-19 患者發(fā)熱程度有增高趨勢，說明不同分級(jí)的COVID-19 患者機(jī)體免疫反應(yīng)程度不同，血沉、超敏C 反應(yīng)蛋白亦有隨COVID-19 肺部炎癥指數(shù)升高的趨勢，說明炎癥指數(shù)分級(jí)高者機(jī)體肺部炎癥損傷程度更為嚴(yán)重，因此利用CT 肺部炎癥指數(shù)分級(jí)可以間接評估COVID-19 患者病情的嚴(yán)重程度[7]。本研究納入病例多以家族聚集性發(fā)病為主，出現(xiàn)臨床癥狀后就診，首次CT 檢查時(shí)間不等，Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者明顯長于0 級(jí)患者，其中3 例無臨床癥狀COVID-19 患者行CT 檢查時(shí)肺部病灶分級(jí)達(dá)到Ⅰ級(jí)，因此臨床疑似病例或COVID-19 密切接觸者有行胸部CT篩查的必要性。

COVID-19 患 者 肺 部CT 表 現(xiàn) 多 樣 ，0 級(jí)COVID-19 患者肺部未見病灶，肺部炎癥指數(shù)Ⅰ級(jí)COVID-19 患者病灶多表現(xiàn)胸膜下磨玻璃密度影，邊界清楚；Ⅱ級(jí)COVID-19 患者肺部病灶分布多以胸膜下為主，合并部分病灶散在分布于支氣管束周圍，病灶密度以磨玻璃為主，混雜小斑片狀實(shí)變；Ⅲ級(jí)COVID-19患者雙肺病灶同時(shí)累及胸膜下及肺內(nèi)帶支氣管束周圍，呈磨玻璃混合實(shí)變密度病灶，范圍較大；磨玻璃病灶內(nèi)可出現(xiàn)支氣管血管增粗、增多、網(wǎng)格影，亦可伴隨索條影出現(xiàn)[6，8-9]。在對11 例患者的CT 復(fù)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的進(jìn)展或緩解，肺部病灶存在增多或減少的趨勢，復(fù)查前后肺部炎癥指數(shù)評分十分接近，但病灶在單個(gè)肺段內(nèi)的體積存在差異，按前文所述病灶有無小葉性分布進(jìn)行肺部炎癥指數(shù)分級(jí)進(jìn)行調(diào)整，能更真實(shí)的反映COVID-19 患者肺部損傷嚴(yán)重程度。本研究中4例肺部炎癥指數(shù)0級(jí)患者均為輕型患者，27例Ⅰ級(jí)、12例Ⅱ級(jí)患者中的11例為普通型，7例Ⅲ級(jí)中6例為重型患者，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)與臨床分型具有良好的相關(guān)性(r=0.701，P＜0.05)，與臨床評估一致，可以認(rèn)為肺部炎癥指數(shù)0級(jí)患者為輕型，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者為普通型，Ⅲ級(jí)患者為重型。研究結(jié)果表明CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)系統(tǒng)能輔助臨床醫(yī)生快速便捷對COVID-19患者進(jìn)行初步臨床分型，同時(shí)CT肺部炎癥指數(shù)分級(jí)能作為COVID-19患者病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展與否的輔助評價(jià)手段。

綜上所述，COVID-19患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，但其胸部CT 表現(xiàn)具有特征性，CT在其早期診斷及篩查中發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)利用CT 肺部炎癥指數(shù)分級(jí)系統(tǒng)能對其臨床病程及肺部損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀、量化的評估。