李攀，寇婷，王美艷

西安航天總醫(yī)院眼科，陜西 西安 710100

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一種致盲性眼病，其主要原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜血管內(nèi)膜病變導(dǎo)致血管閉塞，引起視網(wǎng)膜缺血、出血、黃斑水腫以及視力降低等臨床表現(xiàn)[1]。其中黃斑水腫是導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力損害的主要原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在缺血型CRVO 患者黃斑水腫發(fā)生率高達(dá)75%，長(zhǎng)期的黃斑水腫會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)的感光細(xì)胞出現(xiàn)缺血性壞死，從而導(dǎo)致視力受損[3]。目前臨床上對(duì)CRVO 最常見(jiàn)的治療方法為視網(wǎng)膜激光光凝，作用機(jī)制是使視網(wǎng)膜缺血區(qū)進(jìn)行封閉，并抑制新血管生成，從而提高視網(wǎng)膜深層的血液供應(yīng)[4]。研究認(rèn)為，單純的激光光凝對(duì)消除黃斑水腫的效果并不顯著[5]。本研究分析了玻璃體內(nèi)注射曲安奈德在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞所致黃斑囊樣水腫治療中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年8 月在西安航天總醫(yī)院治療的CRVO 合并黃斑水腫患者80 例(共92 眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在CRVO，并且通過(guò)檢眼鏡或者眼底熒光血管造影證實(shí)為黃斑囊性或者彌漫性水腫；②患者從入院檢查后至本研究開(kāi)始無(wú)視力改善現(xiàn)象；③黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)≥250 μm；③病程不超過(guò)10 個(gè)月；④無(wú)青光眼病史以及家族史，治療前眼壓＜20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；⑤晶狀體未發(fā)現(xiàn)明顯渾濁現(xiàn)象；⑥患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在糖尿病眼病、葡萄膜炎、青光眼、高眼壓癥以及高度近視者；②對(duì)側(cè)眼有活動(dòng)性炎癥；③眼底血管造影發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)；④視網(wǎng)膜或者虹膜出現(xiàn)新生血管；⑤長(zhǎng)期服用抗凝藥物或者視神經(jīng)毒性藥物；⑥妊娠期女性。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40 例共47 眼，其中男性24 例，女性16例；年齡48～80歲，平均(65.37±9.62)歲；病程2～10個(gè)月，平均(6.17±3.22)個(gè)月；CMT 為308～630 μm，平均(411.62±84.63)μm。對(duì)照組40例共45眼，其中男性24例，女性16例；年齡52～78歲，平均(64.71±9.25)歲；病程2～9個(gè)月，平均(6.08±3.17)個(gè)月；CMT為304～637 μm，平均(416.62±84.63)μm。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者接受激光光凝治療。儀器選用法國(guó)BVI 公司制造的半導(dǎo)體泵浦倍頻YAC激光器，調(diào)整激光能量為200～500 mW，光斑直徑為100～200 μm，曝光時(shí)間為0.1～0.2 s。光凝范圍包括除黃斑區(qū)和盤(pán)斑束外的視網(wǎng)膜中周部，自視盤(pán)上、下和鼻側(cè)距視盤(pán)1.5～2.0 PD(視盤(pán)直徑)，距黃斑中心凹顳側(cè)2.0 PD，上下以血管弓為界，向前至赤道部。無(wú)灌注區(qū)應(yīng)用3級(jí)光斑反應(yīng)，相互之間間隔1個(gè)光斑直徑，灌注區(qū)采用2 級(jí)光斑反應(yīng)，相互之間間隔2 個(gè)光斑直徑。在進(jìn)行光凝過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避開(kāi)視網(wǎng)膜大血管以及出血區(qū)域。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，接受玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療。術(shù)前3 d開(kāi)始常規(guī)應(yīng)用妥布霉素滴眼液(湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065831)滴眼，術(shù)前應(yīng)用鹽酸奧布卡因進(jìn)行表面麻醉，絡(luò)合碘消毒術(shù)區(qū)，慶大霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，于距離角膜緣3.5 mm的部位以垂直于鞏膜方向?qū)⒑袧舛葹?0 g/L的利多卡因0.5 mL混合40 mg 曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)穿刺推注。推注完畢后對(duì)眼部進(jìn)行輕輕按壓促進(jìn)吸收，取適量妥布霉素地塞米松眼膏(比利時(shí)S.A.Alcon Couvreur N.V.公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160337)均勻涂抹于患處，并用紗布覆蓋患眼。

1.3 觀察指標(biāo) ①最佳矯正視力(BCVA)：應(yīng)用國(guó)際標(biāo)椎視力表進(jìn)行評(píng)估，并以最小分辨率記錄患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的BCVA；②CMT：采用光學(xué)相干斷層掃描儀對(duì)患者治療后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的CMT 進(jìn)行測(cè)量；③眼內(nèi)壓(IOP)：采用非接觸式眼壓測(cè)量?jī)x對(duì)患者IOP 進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)間為治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA 比較 對(duì)照組患者治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的BCVA 明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA比較(±s)

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值眼數(shù)47 45治療前40.52±5.34 40.94±5.15 0.608 0.512治療后1個(gè)月55.60±4.22a 42.66±7.17 3.865＜0.05治療后3個(gè)月66.62±4.35a 50.91±4.30 4.012a＜0.05治療后6個(gè)月62.39±4.83a 51.05±5.54 3.717a＜0.05治療后12個(gè)月58.52±5.08a 50.44±3.46 2.912a＜0.05

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的CMT和IOP 比較 對(duì)照組患者治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的CMT 分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1～12 個(gè)月的CMT 分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月分別與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)的IOP 分別與其治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)的IOP 分別與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的CMT比較(±s，μm)

表2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的CMT比較(±s，μm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

?

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的IOP比較(±s，kPa)

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的IOP比較(±s，kPa)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值眼數(shù)47 45治療前2.02±0.21 2.01±0.26 0.452 1.147治療后1個(gè)月1.75±0.30a 1.85±0.28a 2.882＜0.05治療后3個(gè)月1.73±0.26a 1.83±0.26a 2.860＜0.05治療后6個(gè)月1.72±0.26a 1.81±0.24a 2.716＜0.05治療后12個(gè)月1.72±0.20a 1.80±0.22a 2.413＜0.05

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈堵塞導(dǎo)致的黃斑水腫是由多種因素共同作用的結(jié)果。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜中央靜脈堵塞造成毛細(xì)血管壓力增強(qiáng)，血液滲出。同時(shí)視網(wǎng)膜處于缺氧狀態(tài)，血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞，滲出液在黃斑區(qū)積聚[6]。且血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平異常增高，血管通透性增加，也會(huì)促進(jìn)黃斑形成。

激光光凝是治療CRVO伴黃斑囊樣水腫的最常用和最佳的治療方法，其治療機(jī)制是通過(guò)光凝封閉視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，從而降低此區(qū)的耗氧量，增加視網(wǎng)膜深層的血液供應(yīng)，從而提高血-視網(wǎng)膜屏障的功能[7]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激光光凝可在一定程度上減輕患者黃斑囊樣水腫的效果，但在長(zhǎng)期的水腫消退以及改善視力方面效果較差[8]。本研究對(duì)照組患者行單純激光光凝治療，結(jié)果顯示在治療一個(gè)月內(nèi)患者BCVA 和CMT 改善效果不明顯。分析原因可能在實(shí)施光凝手術(shù)破壞了視網(wǎng)膜色素上皮層的緊密連接，導(dǎo)致水腫消退減慢。在隨后的觀察中可見(jiàn)患者CMT 慢慢增加，BCVA 降低，至治療后12個(gè)月患者黃斑水腫仍存在，說(shuō)明應(yīng)用單純激光光凝的患者水腫下降較為緩慢，因此患者視力恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素衍生物，其治療黃斑水腫的機(jī)制可能與降低視網(wǎng)膜血管通透性有關(guān)，具體表現(xiàn)在：(1)抑制磷脂酶A2活性，從而降低前列腺素的生成，減少了前列腺素對(duì)血管通透性的影響；(2)抑制巨噬細(xì)胞功能，減少炎性介質(zhì)的釋放，降低血管通透性；(3)抑制VEGF的形成，從而減少視網(wǎng)膜新生血管的生成。以往臨床上將曲安奈德單獨(dú)作為治療黃斑水腫的方法，較多結(jié)果均顯示患者短期內(nèi)水腫消退效果十分明顯，但是長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)不少患者黃斑水腫有復(fù)發(fā)的情況，這主要與曲安奈德的半衰期有關(guān)[9]。鑒于曲安奈德在玻璃體內(nèi)的半衰期為15～140 d，故不少患者在4～5 個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)水腫復(fù)發(fā)情況[10]。介于此，本研究采取的是在激光光凝治療基礎(chǔ)上加用曲安奈德治療方案，結(jié)果顯示患者治療后1 個(gè)月內(nèi)患者水腫出現(xiàn)明顯消退，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且在12 個(gè)月內(nèi)水腫未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，說(shuō)明在行激光光凝治療的基礎(chǔ)上加用曲安奈德可加速黃斑水腫的吸收，快速提高患者視力，且長(zhǎng)期效果也同樣明顯。

綜上所述，在激光光凝治療的基礎(chǔ)上加用曲安奈德可以提高黃斑水腫的消除效果，患者視力恢復(fù)良好,且長(zhǎng)期隨訪患者不會(huì)出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。