黃喜英，王云，孫利

西安市第一醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710002

產后抑郁(postpartom depression，PPD)是產婦產后出現(xiàn)的心理障礙性表現(xiàn)，通常于產后2周左右發(fā)病，并在4～6 周出現(xiàn)明顯的癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、睡眠障礙、易怒、情緒沮喪等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)絕望、自我傷害傾向[1-2]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分娩后PPD 發(fā)生率為5%～25%[3]。PPD 的發(fā)生機制復雜，目前尚不完全清楚，但研究認為PPD 與分娩前后心理因素、雌激素水平改變以及中樞神經遞質變化等多方面因素影響相關[4]。PPD 單純應用西藥治療效果有限，且治療相關不良反應較大。近年來中醫(yī)藥在治療PPD 中顯示出一定的潛力，且具有副作用小、復發(fā)率低等特點[5]。本研究采用順氣解郁湯聯(lián)合西藥帕羅西汀治療PPD 患者，觀察其臨床療效，并探討其對血清雌二醇(E2)、孕酮(P)以及5-羥色胺(5-HT)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2019 年5 月西安市第一醫(yī)院收治的76 例產后抑郁癥患者為研究對象。納入標準：①符合《婦產科學》中產后抑郁的診斷標準[6]；②年齡18～40 歲；③漢密爾頓抑郁量表評分不低于17分。排除標準：①產前存在精神障礙性疾病者；②嚴重肝腎功能不全者；③對本研究使用藥物存在禁忌證者；④近一個月內使用過精神類藥物或影響性激素水平的藥物。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組38例。對照組患者年齡22～36歲，平均(27.35±5.07)歲；病程10～56 d，平均(33.28±7.60)d；初產25 例，經產13 例。觀察組患者年齡21～37 歲，平均(27.82±5.46)歲；病程13～62 d，平均(35.61±7.24) d；初產27 例，經產11 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得患者知情并簽署知情同意書，且符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 對照組患者使用帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031106，規(guī)格20 mg)口服進行抗抑郁治療，20 mg/d，1次/d。觀察組患者在對照組治療基礎上聯(lián)合使用順氣解郁方治療。方劑組成：柴胡10 g，枳實10 g，佛手10 g，郁金10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，香附10 g，炒梔子10 g，炒酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，合歡花10 g，甘草6 g。每日一劑，水煎后分早晚服用。兩組均連續(xù)治療8周后評價療效。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)抑郁情況：于治療前和治療8 周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價患者的抑郁情況，HAMD 評分越高，提示抑郁程度越嚴重。計算HAMD減分率，HAMD減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。(2)血清性激素及5-羥色胺(5-HT)：于治療前和治療8 周后采集患者清晨空腹靜脈血，離心后取上清采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清雌激素(E2)，孕酮(P)和5-HT 水平。(3)臨床療效：兩組患者均于治療8 周后評估療效。參照《中藥臨床研究指導原則》[7]，采用HAMD 減分率進行評價。治愈：HAMD 評分下降≥70%；顯效：HAMD 評分下降50%～70%；有效：HAMD 評分下降降低25%～50%；無效：HAMD 評分下降＜25%；總有效率=治愈+顯效+有效/總病例數(shù)×100%。(4)復發(fā)情況：治療結束后患者定期隨訪，于治療結束后1、3、6 個月時評價患者病情，記錄復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組患者的總有效率為92.11%，明顯高于對照組的71.05%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.604，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的HAMD 評分及減分率比較 治療前，兩組患者的HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的HAMD評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的HAMD 減分率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的HAMD評分及減分率比較(x-±s)

2.3 兩組患者治療前后的血清E2、P 和5-HT 水平比較 治療前，兩組患者的血清E2、P和5-HT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的E2、5-HT水平較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組，P 水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的PPD 復發(fā)率比較 治療結束后1、3 個月時，兩組患者的PPD 復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療結束后6 個月時，觀察組患者的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的血清E2、P和5-HT水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清E2、P和5-HT水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)38 38治療前131.24±17.38 129.42±15.08 0.488＞0.05治療后206.41±21.95a 175.52±16.80a 6.889＜0.05治療前50.32±5.63 50.97±5.47 0.510＞0.05治療后20.16±3.15a 37.83±4.01a 21.361＜0.05治療前254.37±44.83 259.14±41.66 0.480＞0.05治療后608.82±70.75a 545.70±62.70a 4.116＜0.05 E2(pg/mL) P(ng/mL) 5-HT(ng/mL)

表4 兩組患者的PPD復發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

盡管PPD的發(fā)生機制尚未完全明確，但大多認為PPD是由產婦產后心理、生理和社會等多方面因素共同作用導致的，目前臨床上對PPD的治療多采用氟西汀、帕羅西汀等三環(huán)類或5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥進行治療[8-9]。然而單純西藥治療可能導致的藥物依賴、戒斷癥狀、不良反應以及對哺乳的影響等限制了其實際使用效果。傳統(tǒng)醫(yī)藥從機體整體出發(fā)，通過發(fā)揮多靶點治療作用，近年來在PPD治療中顯示出良好的治療效果，并且副作用小[10]。梅冬艷等[11]系統(tǒng)綜述分析了中醫(yī)藥在治療PPD中的作用，總結其具有療效確切、副作用小、復發(fā)率低等特點。祖國醫(yī)學中并無產后抑郁相關病名記載，依據(jù)其來源和病因歸屬于郁病、臟躁、產后諸癥等范疇。分娩過程多傷血耗氣，加之產后過度思慮易致脾傷，脾乃血氣生化之源，若脾失健運，則血氣難調，心神不能濡養(yǎng)，心失所養(yǎng)，神失所依而致郁[12]?！毒霸廊珪分杏涊d“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。中醫(yī)亦有“郁不離肝”的說法。故認為PPD的發(fā)生多由心神失養(yǎng)，情志不暢，肝失調達所致。

《醫(yī)方論.越鞠丸》指出“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”；《證治匯補》中記載“郁病者，皆因氣血不周流，當順氣為先”。結合PPD 的中醫(yī)病機和前人經驗，其治療宜以疏肝理氣、解郁寧神為本。本研究基于此，采用順氣解郁湯治療PPD患者，方中柴胡、枳實疏肝解郁；佛手、郁金、白芍、川芎、香附共理氣機，調和氣血，同時白芍兼具養(yǎng)陰護肝之功效，兼制疏散太過；梔子清泄郁火；炒酸棗仁、石菖蒲、合歡花寧神開竅、解郁；甘草則調和上述諸藥，全方合用共奏疏肝理氣，解郁寧神之功效。本研究結果顯示，觀察組HAMD 評分下降更顯著，臨床療效優(yōu)于對照組，說明順氣解郁湯聯(lián)合帕羅西汀治療PPD 相比單獨使用帕羅西汀的治療效果明顯提高。胡虹宇等[13]在心理疏導基礎上使用解郁湯治療PPD 患者，結果顯示患者的HAMD評分和中醫(yī)臨床癥狀改善更明顯，整體治療效果獲得明顯提高，本研究結果與其一致。另外，PPD患者治療前存在激素(E2、P)及5-HT的異常改變，而治療后觀察組獲得了更顯著的改善，這提示順氣解郁湯改善了PPD 患者性激素及神經遞質水平紊亂。張世葉等[14]以養(yǎng)元解郁湯治療PPD 患者，其研究指出聯(lián)合使用養(yǎng)元解郁湯能升高雌激素、5-HT 水平，改善PPD患者神經遞質和激素水平紊亂發(fā)揮抗抑郁增效作用，對比本研究和其研究方劑組成，均含有中藥柴胡、白芍、合歡、郁金等，推測順氣解郁湯提高抗抑郁療效、降低復發(fā)率的相關機制可能與其改善激素及神經遞質水平紊亂有關?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白芍提取物具有促進5-HT 等神經遞質分泌作用，而發(fā)揮抗抑郁功效[15]。郭超峰等[16]構建了大鼠抑郁模型，發(fā)現(xiàn)給予合歡花總黃酮后大鼠血漿5-HT、NE 等神經遞質含量顯著提高，神經元細胞凋亡得到抑制，大鼠的學習記憶能力、抑郁癥狀得到明顯改善。周中流等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)香附提取物具有明顯的抗抑郁作用，并指出其機制可能與調節(jié)腦內5-HT和多巴胺等神經遞質水平相關。

綜上所述，使用順氣解郁湯聯(lián)合西藥治療PPD能顯著提高療效，降低HAMD 評分和復發(fā)率，其機制可能與調節(jié)性激素和神經遞質水平紊亂有關。