劉慧敏，李筱薇，李會芳

1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518103；2.深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518103

子宮內膜異位癥在育齡期婦女中普遍好發(fā)，最容易發(fā)生的部位主要為盆腔，而盆腔內的卵巢是最容易發(fā)病的器官[1]。發(fā)生在卵巢的異位子宮內膜，常形成囊腫，此時即稱為子宮內膜異位囊腫。在子宮內膜異位囊腫的發(fā)生發(fā)展的過程中，卵巢正常組織的破壞和損傷必然將影響到卵巢的正常排卵、卵泡發(fā)育以及卵巢的儲備功能。囊腫剝除術因其效果優(yōu)、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低等優(yōu)點，成為國內外公認的治療卵巢子宮內膜異位囊的最佳治療方式[2-3]。臨床實踐中患者術后發(fā)生的卵巢早衰現(xiàn)象，不僅制約了手術整體效果，同時嚴重影響了患者的生活質量。充分了解患者術后卵巢儲備功能，采取針對性的早期干預措施，可有效防止卵巢早衰[4]。由于抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平的影響因素比較少，其血清學水平相對較為穩(wěn)定，同時在真實水平發(fā)生波動時檢測較為敏感，因此用于卵巢儲備功能的評價將更加客觀[5]。本研究通過分析子宮內膜異位囊腫剝除術患者的AMH 水平，了解該指標對于卵巢儲備功能的評估價值，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年1 月至2018 年2 月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院接受剝除術治療的子宮內膜異位囊腫患者80例作為研究對象?；颊吣挲g29～41歲，平均(35.9±2.9)歲；＜35歲者42例，≥35歲者38例；單發(fā)囊腫58例，多發(fā)囊腫22例。納入標準：所有患者均經(jīng)婦科超聲檢查，確診為子宮內膜異位囊腫；均月經(jīng)正常，單側卵巢異位囊腫病變。排除標準：術前3周服用激或避孕藥患者；合并內分泌疾病及卵巢惡性腫瘤患者；多囊卵巢綜合征及卵巢早衰及其他卵巢病變患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，然后進行仔細探查，小心分離黏連組織、鈍性完整剝除囊腫壁，對創(chuàng)面進行電凝止血，必要時予以縫線結扎止血；取出囊腫后，用可吸收縫線連續(xù)縫合成型。術中應用林格氏液沖洗，創(chuàng)面涂透明質酸鈉以防止黏連。囊腫取出后測量大小，直徑低于5 cm 的37例，直徑超過5 cm的43例。術后采用美國生殖醫(yī)學會“修正子宮內膜異位癥評分系統(tǒng)(r-AFS)”[6]評分，其中Ⅲ期患者39例，Ⅵ期患者41例。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲檢查 術前陰道B超檢查明確囊腫情況，并于術前月經(jīng)第3 天以及術后第1 個月、3 個月、6個月經(jīng)周期的月經(jīng)第3天，采用婦科超聲檢查，以了解竇狀卵泡(antral follicle count，AFC)數(shù)目。

1.3.2 實驗室指標檢測 于術前月經(jīng)第3天以及術后第1 個月、3 個月、6 個月經(jīng)周期的月經(jīng)第3 天，抽取肘靜脈血5 mL，靜置2 h，3 000 r/min 離心20 min 后取上層血清。血清標本放置-80℃冰箱冷凍保存待檢。血清的卵巢雌激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、血清雌二醇(estradiol，E2)、AMH 水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，使用德國貝克曼化學公司生產(chǎn)的試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 生化指標及AFC 變化 AMH、FSH、E2、AFC 在手術以后的第1 個月經(jīng)周期均表現(xiàn)為明顯的降低，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而在手術以后的第3 個月經(jīng)周期，F(xiàn)SH、E2 以及AFC 已經(jīng)逐漸恢復，此時與手術前水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，AMH 仍低于手術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后第6 個月經(jīng)周期時，患者的血清FSH、E2 以及AFC 水平已恢復正常，此時與手術以前的監(jiān)測結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但AMH 與手術以前結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術前后卵巢標志物變化比較(±s)

表1 手術前后卵巢標志物變化比較(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05，bP＞0.05。

時間術前術后第1月經(jīng)周期術后第3月經(jīng)周期術后第6月經(jīng)周期F值P值AMH(ng/mL)4.03±3.09 1.82±2.01a 2.34±2.24a 2.79±2.49a 6.389 4＜0.05 FSH(mIU/mL)6.48±3.22 8.66±3.41a 6.39±3.21b 6.36±3.21b 5.281 4＜0.05 E2(pg/mL)68.22±10.98 58.29±9.97a 68.71±13.55b 69.21±10.44b 4.998 1＜0.05 AFC(個)9.55±3.09 8.04±2.98a 8.79±4.05b 10.04±3.09b 5.928 0＜0.05

2.2 不同類型患者術后第6個月經(jīng)周期AMH下降率比較 年齡35歲以上患者術后AMH下降率顯著高于年齡低于35歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；囊腫類型(單發(fā)與多發(fā))、不同囊腫大小、不同囊腫r-AFS 的患者之間AMH 的下降率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同類型患者術后第6個月經(jīng)周期AMH下降率比較(±s)

表2 不同類型患者術后第6個月經(jīng)周期AMH下降率比較(±s)

組別年齡(歲)≤35＞35囊腫類型單發(fā)多發(fā)囊腫大小(cm)≤5＞5 r-AFS分期Ⅲ期Ⅳ期例數(shù)AMH下降率t值11.2871 P值＜0.05 42 38 25.91±5.01 40.09±6.21 5.9877＜0.05 58 22 36.88±5.98 28.21±5.21 0.4784＞0.05 37 43 27.01±7.09 27.74±6.55 0.6524＞0.05 39 41 27.55±6.08 26.59±7.02

2.3 術后妊娠情況與AMH 水平的關系 80 例患者中，62 例患者有妊娠需求。手術后經(jīng)過2 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，成功妊娠者40例，妊娠失敗者22例。妊娠成功者的AMH水平為(7.98±2.11)ng/mL，明顯高于妊娠失敗者的(5.01±1.21) ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.062 6，P＜0.05)。

3 討論

子宮內膜異位囊腫的侵蝕性比較高，治療后也有復發(fā)的可能。該病的發(fā)生、發(fā)展過程中，卵巢正常組織被損傷和破壞，同時可能導致輸卵管與周圍軟組織的黏連等，從而影響正常排卵，導致不孕[7]?，F(xiàn)階段對于子宮內膜異位囊腫的治療，囊腫剝除術仍然是較好的選擇。但是由于卵巢血供豐富，周邊血管復雜多變，所以手術過程中出血機會比較多。內膜異位導致的盆腔黏連破壞盆腔解剖關系、手術不可避免使用器械導致卵巢組織發(fā)生的熱損失、卵泡丟失，均可導致卵巢儲備功能下降，影響排卵受孕。臨床無法直接測量卵巢儲備功能，只能通過相關標志物反映卵巢的儲備功能。目前主要使用評價指標有早卵泡期激素LH、E2、bFSH 等，評估卵巢刺激反應性的外源性FSH刺激試驗、克羅米芬刺激試驗等，超聲檢查卵巢體積、卵巢基質血流、AFC 等，這些方法在準確性與操作簡便性等方面均不理想[8-9]。為了探討一種更加準確、客觀、容易操作的了解卵巢功能的方法或者指標，本研究對AMH進行了多方面的分析。

AMH 在胚胎的發(fā)育過程中，對于胎兒性別的分化起著不可忽視的作用。始基卵泡不表達AMH，AMH 僅由竇前卵泡、＜4 mm的小竇狀卵泡表達，但是卵泡一旦生長到4～8 mm，AMH 的表達就會出現(xiàn)明顯的降低，當卵泡＞8 mm，AMH 將不再表達。在正常生育期中卵泡不斷被釋放，研究稱AMH 參與了卵泡池釋放卵泡的調控過程，且不受外源性避孕藥等類固醇激素的影響，隨著月經(jīng)周期波動很小，臨床檢測穩(wěn)定性與準確性均較高[11-12]。本研究結果顯示，子宮內膜異位囊腫剝除術實施以后，患者的血清AMH 水平明顯降低。術后第3個月經(jīng)周期的時候，血清FSH、E2水平以及AFC已經(jīng)開始逐漸恢復，雖然仍然比手術以前略低，但已經(jīng)沒有比較明顯的差別，但這時AMH卻沒有明顯的恢復。在手術以后的第6 個月經(jīng)周期時，血清FSH、E2 水平以及AFC 已經(jīng)恢復到了正常水平，但這時AMH仍然明顯低于手術以前的檢測值。這個結果表明，AMH可靈敏的反映卵巢儲備功能，加強異位囊腫剝除術后患者卵巢功能早期檢測，對臨床采取針對性干預措施、改善患者預后具有重要的意義。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，不同年齡、不同類型的囊腫、不同大小的囊腫、不同r-AFS 分期的囊腫患者，手術以后的第6個月經(jīng)周期AMH 下降率，這個下降率只在不同年齡患者中有明顯差異，而囊腫的類型、囊腫的大小、囊腫的r-AFS 分期對于AMH 的下降率并沒有產(chǎn)生明顯的影響。這個結果表明，育齡婦女的年齡對AMH 水平是有比較大的影響的，通過這個結果，也就是說，育齡婦女在年輕時，卵巢具有比較高的儲備功能，而隨著年齡的增長，卵巢的儲備功能也將表現(xiàn)出逐漸衰退的一個過程，這種現(xiàn)象符合生理發(fā)展規(guī)律。那么，高齡患者的卵巢儲備功能已經(jīng)降低，那么卵巢內膜異位囊腫剝除術必將進一步降低這個儲備功能。另外筆者還發(fā)現(xiàn)，AMH 水平與患者囊腫剝除手術以后的妊娠成功率存在著密切的關系。囊腫剝除手術以后，妊娠成功的患者的AMH 水平明顯比妊娠失敗的患者要高。結果提示AMH與子宮內膜異位囊腫剝除術患者術后妊娠率有關，有研究報道AMH與妊娠的受精率、胚胎種植率及妊娠成功率呈正相關性，本研究符合此結論。

綜上所述，子宮內膜異位囊腫剝除術后，血清AMH 水平下降。AMH 能夠客觀反映卵巢的儲備功能，AMH水平與患者妊娠率有密切的關系，可作為評價卵巢早衰的參考指標，值得臨床推廣。