朱翠麗，胡蓉，林麗萍，錢英

上海松江中心醫(yī)院產(chǎn)科，上海 201600

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種婦女妊娠前糖代謝正常而在妊娠期出現(xiàn)或確診的糖耐量異常的常見妊娠期并發(fā)癥，會對患者本人及胎兒造成長遠的影響[1]。隨著我國人民生活水平的提升和飲食習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增長，而糖尿病孕婦中的80%以上為GDM，我國GDM 的發(fā)病率在1%～5%之間[2]。DAS等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者產(chǎn)后5 年糖尿病的發(fā)生率在7%～84%之間，且發(fā)病率隨著年齡的增長而持續(xù)增加。多項研究表明，GDM是導致妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內窘迫、巨大兒、早產(chǎn)兒、流產(chǎn)等母嬰不良妊娠結局的獨立危險因素[4-6]。同時有研究表明及早進行臨床治療的GDM孕婦會顯著降低母嬰不良妊娠結局發(fā)生的風險[7]。因此對孕婦進行GDM 早期預測，可有助于臨床盡早采取有效且合理的治療措施。本研究探討了聯(lián)合檢測孕早期空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbAlc)對GDM 發(fā)生風險的預測作用，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1～12 月期間于孕8～13 周開始在上海松江中心醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡并定期產(chǎn)檢的孕婦資料，選取孕24～28周確診GDM 的214例孕婦作為觀察組，同時隨機選取同期產(chǎn)檢血糖正常的210 例孕婦作為對照組。排除標準：多胎妊娠的孕婦；合并心、肝、腎等重要器官器質性或功能性疾病的孕婦；合并妊娠期高血壓的孕婦；有糖尿病家族史的孕婦；伴重大精神類疾病的孕婦；甲狀腺功能異常的孕婦；合并有其他惡性疾病的孕婦。

1.2 診斷標準 符合《妊娠合并糖尿病診治指南》[8]中的判斷標準：①妊娠前無糖尿病，且孕早期首次檢測時血糖水平正常；②孕24～28周時口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果滿足至少以下一點即可診斷為GDM：空腹血糖(FPG)＞5.1 mmol/L，或1 h 血糖(1 h PBG)＞10.0 mmol/L，或2 h血糖(2 h PBG)＞8.5 mmol/L。

1.3 研究方法 收集并記錄所有孕婦在孕8～13周產(chǎn)檢期間的年齡、孕產(chǎn)次、體質量指數(shù)(BMI)、建卡孕周、FPG、糖化血紅蛋白(HbAlc)等一般資料和臨床資料。分析比較兩組孕婦組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 統(tǒng)計學進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以孕早期FPG 和HbAlc 對GDM的預測作用建立ROC 曲線，計算曲線下面積(AUC)，并獲得相應指標最大Youden 指數(shù)對應的靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的基線資料比較 兩組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、BMI 及建卡孕周的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較 觀察組孕婦測定的孕早期FPG 和HbAlc 水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦的基線資料比較(±s)

表1 兩組孕婦的基線資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)214 210平均年齡(歲)28.38±5.12 27.64±4.86 1.526 0.128孕次1.87±1.04 1.79±0.95 0.827 0.409產(chǎn)次0.72±0.51 0.66±0.49 1.235 0.218 BMI(kg/m2)25.21±5.38 24.56±5.07 1.280 0.201建卡孕周10.27±3.11 10.75±3.25 1.554 0.121

表2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較(±s)

表2 兩組孕婦孕早期的FPG和HbAlc水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)214 210 FPG(mmol/L)4.30±0.41 3.94±0.39 9.288 0.000 1 HbAlc(%)4.91±0.40 4.74±0.36 4.666 0.000 1

2.3 孕早期FPG 和HbAlc 單獨和聯(lián)合檢測診斷GDM 的效能比較 ROC 曲線分析結果顯示，孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM 的ROC 曲線的AUC 分別為0.737 和0.619，而聯(lián)合檢測孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM 的ROC 曲線的AUC 為0.766，明顯高于單獨檢測，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3 和圖1。

表3 孕早期FPG和HbAlc單獨和聯(lián)合檢測診斷GDM的效能比較

圖1 孕早期FPG和HbAlc對GDM的預測ROC曲線

3 討論

GDM 的發(fā)生和發(fā)展主要與孕婦妊娠期糖代謝異常密切相關，分析其原因主要是由于在孕早期時隨著胎兒的不斷發(fā)育和成長，所需的營養(yǎng)物質種類和數(shù)量也在逐漸增加，胎兒營養(yǎng)和能量的主要來源是通過胎盤從母體內葡萄糖中獲取的，孕婦對營養(yǎng)的攝入要求也越來越高，同時隨著孕婦孕周的延長，體內胰島素拮抗物質分泌量逐漸上升，機體對胰島素的敏感性就逐漸降低，導致血糖代謝異常，進而引起GDM的出現(xiàn)[9]。對GDM 進行早期篩查、診斷和積極治療，可降低孕婦發(fā)生嚴重圍生期并發(fā)癥的風險，改善母嬰妊娠結局[10]。糖尿病的高發(fā)因素之一就是妊娠本身，孕婦在孕期由于體內多種激素的急劇變化，易導致糖代謝紊亂及糖耐量異常，F(xiàn)PG 常升高。近年的多項研究均發(fā)現(xiàn)空腹血糖、糖化血紅蛋白與GDM 之間存在一定相關性[11-12]。糖尿病篩查最常用的檢測指標就是FPG，其可以反映胰島β細胞的功能，且孕早期FPG的檢測方法簡便，如孕早期空腹血糖水平越高，則表示孕婦今后機體的代償能力越差，GDM發(fā)生的風險也越大。因此，目前國內外普遍推薦孕婦于孕24～28 周內行OGTT 來篩查GDM，但是受空腹狀態(tài)及藥物的影響較大，重復性也相對較差。而HbAlc是己糖與血紅蛋白中的氨基末端發(fā)生反應結合而成的產(chǎn)物，其生成速度與機體內血糖上升速度呈正相關，機體血糖水平越高，HbAlc的水平也就越高。HbAlc水平由于不受患者當時是否高糖飲食及胰島素使用情況的影響，同時其形成過程是一個較為緩慢且持續(xù)不可逆的酶促反應，在機體內相對較穩(wěn)定，可反映測定前8～12 周的機體平均血糖水平，且不易受其他因素的干擾，可彌補FPG 的不足，被作為非妊娠期糖尿病相關并發(fā)癥的最佳預測因子及糖尿病的診療標準之一[13]。

本研究中觀察組孕婦孕早期FPG 和HbAlc 水平均明顯高于對照組(P＜0.05)，且差異均具有統(tǒng)計學意義，與喻茜等[14]、岑立微[15]的研究結果一致，提示孕婦孕早期FPG和HbAlc水平與GDM的發(fā)生有密切的聯(lián)系。診斷試驗準確性的關鍵指標是ROC 曲線下面積(AUC)，面積數(shù)值在0.5～1.0之間，面積越大，其診斷效能也越高。本研究中孕早期FPG 和HbAlc 預測GDM的ROC 曲線的AUC 分別為0.737 和0.619，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明孕早期FPG 和HbAlc 對GDM有一定的預測作用，而孕早期FPG預測GDM的診斷效能要高于HbAlc。而聯(lián)合檢測孕早期FPG和HbAlc預測GDM的ROC曲線的AUC為0.766，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明其診斷效能高于各指標分別預測GDM的診斷效能。RISKIN-MASHIAH等[16]的研究中孕早期FPG的最佳臨界點為4.44～4.72 mmol/L，對應的靈敏度和特異度分別為75%～85%和52%～75%，表明孕早期FPG對GDM有較好的預測價值。張麗紅等[17]的研究中，F(xiàn)PG預測GDM的AUC為0.600，差異有統(tǒng)計學意義，其最佳臨界點為4.75 mmol/L時，對應的敏感度和特異度分別71.3%和50.4%，表明FPG 對預測GDM具有一定的準確性。BAXI 等[18]采用回顧性隊列分析的方法研究了HbA1c 對GDM 的預測作用，結果提示HbA1c可以作為GDM早期預測的因子之一。費曉萍等[12]的研究中HbA1c預測GDM的ROC曲線下面積為0.729，最佳臨界值為5.05%，其對應的靈敏度和特異度分別為71.8%和66.7%，對GDM 的預測具有較大的意義。本研究結果顯示，GDM 孕婦孕早期FPG 的靈敏度高于HbA1c，特異性低于HbA1c，兩者聯(lián)合檢測可提高ROC曲線下面積，但并未提高檢測的靈敏度和特異性，表明聯(lián)合檢測雖可提高孕婦GDM 的診斷效能，但應根據(jù)臨床目的選擇合適的檢測指標。本研究由于所選樣本量較少，孕早期的FPG、HbA1c 單項和聯(lián)合檢測在GDM中應用價值還應進一步探究。

綜上所述，孕早期FPG 和HbAlc 對GDM 的發(fā)生具有一定的預測價值，兩者聯(lián)合檢測可提高對GDM的診斷效能，但孕早期單項檢測FPG 的敏感性較高、HbA1c的特異性較高，臨床醫(yī)師可根據(jù)具體情況選擇合適的指標，便于其早期發(fā)現(xiàn)和治療。但是目前醫(yī)學界還未形成和制定對GDM 早期預測的統(tǒng)一標準，因此針對孕早期的相關指標對GDM 的預測意義，仍然需要進行多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究，為GDM的早期預測提供切實可靠的理論依據(jù)。