蔣敢，曹艷，王軍

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054

術(shù)后鎮(zhèn)痛是長期以來所有外科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。所謂的理想鎮(zhèn)痛，是首先保持患者清醒，同時(shí)無呼吸抑制，盡可能小的血流動(dòng)力學(xué)改變，最終達(dá)到微痛甚至無痛的狀態(tài)。超聲用于麻醉方面是近年來新興起的一項(xiàng)技術(shù)，而超聲引導(dǎo)下實(shí)施的胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)已用于臨床，且已取得了較好的效果[1]。由于該項(xiàng)技術(shù)操作簡便、效果可靠、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺手術(shù)中已逐步替代傳統(tǒng)硬膜外麻醉方式。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉包括超聲引導(dǎo)下TPVB和超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，INB)兩種方式。經(jīng)過長時(shí)間的應(yīng)用和觀察，超聲引導(dǎo)下TPVB的鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，而超聲引導(dǎo)下INB則可在使用等劑量麻醉藥物的前提下，獲得更長的鎮(zhèn)痛時(shí)間[2-3]。本研究對(duì)比TPVB與INB兩種方法在乳腺腫物切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院2017年2月至2019年1月收治的擇期乳腺腫物切除術(shù)患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②對(duì)本研究所采用藥物均無過敏史；③均為乳腺良性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②脊柱或胸廓解剖結(jié)構(gòu)異常者；③麻醉藥物過敏史者；④嚴(yán)重高血壓、糖尿病及心血管疾病者；⑤導(dǎo)致慢性疼痛的疾病者；⑥麻醉藥物濫用史者；⑦酒精濫用史者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40 例，觀察組給予超聲引導(dǎo)下INB 麻醉，患者年齡29～60歲，平均(41.4±2.8)歲；體質(zhì)量43.7～85.9 kg，平均(61.1±9.1) kg；乳腺纖維瘤24 例，乳腺導(dǎo)管疾病6例，其他乳腺疾病10例；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組給予超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉，患者年齡28～62歲，平均(40.5±3.2)歲；體質(zhì)量45.8～88.2 kg，平均(60.9±9.4) kg；乳腺纖維瘤26例，乳腺導(dǎo)管疾病6例，其他乳腺疾病8例；ASAⅠ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前靜脈注射1～2 mg咪達(dá)唑侖，連接心電監(jiān)護(hù)儀，并給予面罩吸氧。全麻誘導(dǎo)：1 μg/kg 芬太尼+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚。4～6 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中平均動(dòng)脈壓高于基礎(chǔ)值的20%時(shí)予25 μg芬太尼；當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，則予6 mg 麻黃堿，并快速補(bǔ)液。術(shù)后于麻醉恢復(fù)室留觀1 h，術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼電子鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼2 μg/15 min。記錄24 h 內(nèi)舒芬太尼的總使用量。下一步對(duì)照組患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。操作方法：患者側(cè)臥位患側(cè)朝上，第4椎體旁為穿刺靶點(diǎn)，18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下，于T4、T5椎體之間，旋轉(zhuǎn)探頭定位至T4胸椎旁間隙，回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 mL。觀察組患者則采用肋間神經(jīng)阻滯麻醉。操作方法：患者仰臥，患肢外展，18G穿刺針，高頻線陣超聲探頭引導(dǎo)。皮膚常規(guī)消毒，超聲探頭沿后正中線旁約5 cm由頭端向尾端移動(dòng)，首先找出第2、6 肋骨，同時(shí)確定肋間外肌、肋間內(nèi)肌以及肋間最內(nèi)肌。5 mL注射器將1%利多卡因約2 mL對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行浸潤麻醉，待患者皮膚無痛感后，超聲引導(dǎo)下穿刺至肋間最內(nèi)肌表面。再次進(jìn)行局部浸潤麻醉：4 mL 濃度為0.5%的利多卡因于第2～6 肋間通過穿刺針注入。靜脈全麻前，使用針刺以及酒精溫度覺測試的方法對(duì)麻醉平面進(jìn)行確定。兩組麻醉由同一組具備神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量；(2)術(shù)后指標(biāo)：兩組患者術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后24 h 舒芬太尼用量；(3)疼痛情況：兩組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 上肢外展時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。最高10分，最低0分，分值越高疼痛越劇烈

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼及丙泊酚使用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于對(duì)照組、24 h舒芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛情況比較 術(shù)后4 h、6 h，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后2 h、12 h、24 h，兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(x-±s)

3 討論

理想的鎮(zhèn)痛方法能夠讓患者在保持清醒、無呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)改變的前提下，患者自覺無痛或微痛，同時(shí)具備操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]。自控靜脈鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)操作簡便，患者依從性高，并能夠根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，但呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、膽絞痛、尿儲(chǔ)留、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率仍居高不下，在臨床應(yīng)用上相對(duì)局限。而硬膜外阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果同樣理想，且在很長一段時(shí)期內(nèi)被認(rèn)為是外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于可能導(dǎo)致硬膜外血腫、低血壓、呼吸抑制、神經(jīng)根損傷、尿潴留等，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，近年來也飽受質(zhì)疑。肋間神經(jīng)冷凍也能夠起到一定的鎮(zhèn)痛作用，但可導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛綜合征，其應(yīng)用也較為局限[5-8]。

TPVB的原理：麻醉藥物可直接作用于神經(jīng)穿出的椎間孔處，從而阻斷肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支[9]。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，TPVB鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。而INB則可在使用相同劑量麻醉藥物的前提下，獲得更長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼及丙泊酚使用量無明顯差異，但觀察組首次鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，且24 h舒芬太尼用量也明顯減少；另外，觀察組術(shù)后疼痛程度明顯輕于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，INB麻醉可有效減少術(shù)后24 h舒芬太尼使用劑量，增強(qiáng)術(shù)后2 h及4 h的鎮(zhèn)痛效果。上述兩種方法鎮(zhèn)痛效果存在差異的主要原因?yàn)槭褂肨PVB 麻醉方式時(shí)，局麻藥物在椎旁間隙擴(kuò)散后很快被吸收，導(dǎo)致局部實(shí)際藥物劑量下降，影響鎮(zhèn)痛效果[10]；其次TPVB麻醉時(shí)局麻藥物可向硬膜外擴(kuò)散，同樣可因局麻藥無實(shí)際劑量降低而影響鎮(zhèn)痛效果[11]。胸椎旁間隙與硬膜外間隙互通，局麻藥物在此處廣泛擴(kuò)散后被快速代謝吸收代謝[12]，使麻醉效果下降的同時(shí)增加了不良反應(yīng)發(fā)生的概率，有研究表明此處麻醉藥物的擴(kuò)散還有造成硬膜外阻滯引發(fā)全脊麻的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有可能發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、迷走神經(jīng)反應(yīng)、疑似局麻藥物中毒等[13]。

本研究中觀察組首個(gè)24 h 舒芬太尼使用劑量較低，且首次鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間較長，提示INP術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較為滿意。INP麻醉方式的穿刺點(diǎn)距離椎旁區(qū)域較遠(yuǎn)，不易發(fā)生局麻藥物擴(kuò)散至硬膜外現(xiàn)象，可避免發(fā)生雙側(cè)阻滯及低血壓的發(fā)生，局麻藥物的擴(kuò)散減少，使得局麻藥物的作用更加充分，效果更好；其次INP的靶點(diǎn)較表淺，胸膜損傷小，且可根據(jù)乳腺腫物所在的具體位置選擇神經(jīng)阻滯的節(jié)段，為乳腺腫物切除術(shù)提供更好的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，乳腺腫物切除術(shù)選擇肋間神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可降低術(shù)后麻醉藥物使用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，易被患者接受，值得臨床推廣。