李文，杜貴忠，李建軍

惠州第六人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516211

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多為高處墜落傷或車禍傷所致，具有病例不典型、發(fā)病率較低、并發(fā)癥多、治療難度大等特點[1-2]，臨床治療效果往往不理想[3-4]。手術(shù)是目前治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要手段，如果治療不當(dāng)，可合并肘關(guān)節(jié)再脫位、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。雖然目前已掌握恐怖三聯(lián)征的常規(guī)手術(shù)方案，但對其手術(shù)入路、內(nèi)固定選擇、術(shù)后是否安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿葐栴}，目前仍存在較大爭議，而且，傳統(tǒng)固定方法很大程度上限制了肘關(guān)節(jié)的活動范圍，以及前臂旋轉(zhuǎn)功能，繼而影響患者術(shù)后的功能鍛煉及功能恢復(fù)[7-8]。因此，急需對其治療方法進(jìn)行深入研究和探討，尋求一種更為安全、有效的手術(shù)治療方案。本研究對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者借助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苈?lián)合實施內(nèi)固定，取得了較好的臨床治療及康復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年2 月惠州第六人民醫(yī)院收治的40 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組(石膏外固定聯(lián)合內(nèi)固定)和觀察組(鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苈?lián)合內(nèi)固定)，每組20例。所有患者入院后均實施X線攝片、肘關(guān)節(jié)三維重建以明確骨折類型，均符合恐怖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)腫痛直徑超過3 cm，肘關(guān)節(jié)后三角存在畸型，經(jīng)外科醫(yī)師確定內(nèi)外固定聯(lián)合治療；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)存在脫位/半脫位現(xiàn)象，同時伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶不同程度損傷；③MasonⅣ型；④年齡不超過55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；②肘關(guān)節(jié)及神經(jīng)、手臂功能障礙者；③肘關(guān)節(jié)畸形以及嚴(yán)重肝腎功能不全者。對照組中男性12例，女性8例；年齡21～53歲，平均(36.5±5.9)歲；高空墜落傷9例，車禍傷10例，運動性撞擊1例；Mason分類Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。觀察組中男性11例，女性9例；年齡22～54歲，平均(36.7±5.4)歲；高空墜落傷8 例，車禍傷11 例，運動性撞擊1 例；Mason 分類Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均做好肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線攝片、CT 平掃、CT 三維重建、MRI 等影像學(xué)檢查，從而明確骨折類型及損傷的嚴(yán)重程度，繼而確定手術(shù)方案，準(zhǔn)備需植入的物品。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患側(cè)肢體呈向外伸展?fàn)顟B(tài)，上臂使用氣囊止血帶，減少術(shù)中出血，屈肘30°，內(nèi)側(cè)入路方式，內(nèi)上髁為中心，做約8 cm弧形手術(shù)切口，將皮下組織、筋膜做好剝離，待分離旋前圓肌及肱骨間隙后，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，從而充分暴露骨折塊。以外上髁為中心，跨過橈骨頭，做約5 cm手術(shù)切口，充分暴露關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶。從原裂口進(jìn)入，關(guān)節(jié)腔沖洗后，進(jìn)行碎骨的清除工作。損傷復(fù)位后以微型鋼板固定，針對沒有伴橈骨頸骨折患者，骨塊與鋼板相貼合，并低于關(guān)節(jié)面；而伴有橈骨頸骨折患者，橈骨頸安全區(qū)植入鋼板，并將其固定；伴有橈骨小頭粉碎性骨折患者，使用微型螺釘將碎骨塊固定，恢復(fù)橈骨頭的形態(tài)，并將橈骨頭及橈骨干固定。其次，內(nèi)側(cè)入路修復(fù)，鋼板塑形、冠狀突前方直接貼合、橫臂貼合于冠狀突下方，并將其固定；對于伴有尺骨冠狀突粉碎性骨折患者，應(yīng)使用螺釘進(jìn)行碎骨的固定，然后使用鋼板再次固定；對于伴撕脫骨折患者，使用帶線錨釘固定。

1.2.3 固定方法 對照組采用石膏外固定，關(guān)節(jié)調(diào)至功能位后，石膏固定(12～16層襯墊)，繃帶包裹、輕微牽引/伸展后進(jìn)行二次固定。觀察組采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，連線肱骨內(nèi)上髁和肱骨小頭外側(cè)副韌帶起點，將其作為旋轉(zhuǎn)軸，C 臂透視情況下，活動臂置于合適位置后，使肘關(guān)節(jié)達(dá)到中心，隨后鉸鏈?zhǔn)街Ъ軐嵤┩夤潭ā?/p>

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染的相關(guān)處理，伴有關(guān)節(jié)疼痛者，必要時口服止痛藥物。術(shù)后第2 天，指導(dǎo)患者開始主動活動腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉，每次15 min，1次/d，持續(xù)3周后，如果患者沒有明顯不適癥狀，可松開支架進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，運動3周后復(fù)查肘關(guān)節(jié)X 線片，觀察骨折愈合情況，遵醫(yī)囑增大關(guān)節(jié)活動范圍，根據(jù)愈合及修復(fù)情況，拆除外固定支架。同時，做好隨訪工作，注意患者并發(fā)癥的情況。術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)比較兩組患者肘關(guān)節(jié)伸屈角度、屈伸范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍，經(jīng)X線片檢查確定骨折愈合時間。(2)利用Mayo功能評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，對兩組患者的疼痛度、運動功能、穩(wěn)定程度、日?；顒幽芰Ψ謩e以45分、20分、10分、25分進(jìn)行評分，再計算總分，總分超過90 分為優(yōu)、總分75～90 分為良、總分60～75分為及格、總分低于60分為不及格，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[10]。(3)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(4)比較兩組患者對內(nèi)外固定、康復(fù)訓(xùn)練、工作態(tài)度、技術(shù)操作的滿意度，將其分為非常滿意(滿意度調(diào)查表評分80～100分)、滿意(滿意度調(diào)查表評分60～80分)、不滿意(滿意度調(diào)查表評分低于60 分)，滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度及骨折愈合時間比較 觀察組患者術(shù)后的伸肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉(zhuǎn)范圍明顯大于對照組，屈肘角度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)活動度及骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)活動度及骨折愈合時間比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20伸肘角度35.7±3.9 24.3±3.2 5.97＜0.05屈肘角度116.8±8.9 129.5±9.2 3.62＜0.05屈伸范圍106.3±9.9 94.6±8.6 3.59＜0.05前臂旋轉(zhuǎn)范圍128.4±9.5 114.3±9.1 4.37＜0.05骨折愈合時間(d)66.1±8.2 75.4±9.3 4.84＜0.05肘關(guān)節(jié)活動度(°)

2.2 兩組患者的Mayo功能評分優(yōu)良率比較 觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.33，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的Mayo功能評分優(yōu)良率比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較 觀察組患者在內(nèi)外固定、康復(fù)訓(xùn)練、工作態(tài)度、技術(shù)操作等方面的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較[例(%)]

3 討論

高能暴力作用下，上肢伸直位縱軸容易損傷造成肘關(guān)節(jié)外旋、外翻，形成肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)脫位，甚至累及內(nèi)外側(cè)柱及前柱，繼而形成肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[12]。早期對該疾病的認(rèn)知存在不足，臨床治療經(jīng)驗也不夠豐富，而閉合復(fù)位石膏外固定的保守治療時，肘關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)習(xí)慣性脫位、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸障礙等并發(fā)癥[13]。隨著解剖學(xué)的不斷深入研究，生物力學(xué)的不斷創(chuàng)新，臨床治療經(jīng)驗的不斷積累，植入物的不斷推廣，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征目前更傾向于手術(shù)治療[14-16]。手術(shù)后還要定期做好隨訪，借助影像學(xué)檢查，評估患者肘關(guān)節(jié)活動的變化情況，避免肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折移位情況的發(fā)生。另外，配合早期功能鍛煉，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于更好地改善肘關(guān)節(jié)的功能。

內(nèi)外固定是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要治療方式[17]，本研究中觀察組借助鋼板固定損傷處，微型螺釘復(fù)位固定碎骨塊，有效避免冠狀突尖高度丟失，從而減少肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18-19]。而石膏外固定的復(fù)位固定時間較長，不利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也容易造成關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療后，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)明顯增大，骨折愈合時間明顯縮短，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療能提高恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)的屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)范圍，從而有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加速骨折愈合。本研究中，外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療后，臨床療效優(yōu)良率高于石膏外固定保守治療，關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率減少，患者及家屬對內(nèi)外固定、康復(fù)訓(xùn)練、工作態(tài)度、技術(shù)操作等滿意度均提升，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苡欣谥怅P(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊的愈合，而且外固定支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定完全符合生物學(xué)特性，從而確保了復(fù)位后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，便于術(shù)后肘關(guān)節(jié)的早期功能恢復(fù)，從而明顯提高患者治療的臨床療效；另外，外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療恐怖三聯(lián)征時，在內(nèi)外固定、康復(fù)訓(xùn)練、工作態(tài)度、技術(shù)操作等方面大幅提升患者對手術(shù)治療的滿意度，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苈?lián)合內(nèi)固定治療恐怖三聯(lián)征，具有創(chuàng)傷小、固定效果好、操作簡便等諸多優(yōu)勢，不僅可以增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還能使患者可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于骨折的愈合及韌帶的修復(fù)。值得臨床廣泛推廣。