王祥濤，王玉芬，魏巍

山東省立第三醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)南 250031

鹿角形腎結(jié)石是腎結(jié)石中治療難度較大的一種分型，由于結(jié)石的分支狀位處于多個(gè)腎盞，關(guān)聯(lián)部位較多，患者腎臟負(fù)擔(dān)較常規(guī)腎結(jié)石也更大，同時(shí)患者更易伴發(fā)慢性尿路感染與腎功能不全，常規(guī)治療方案治療周期長(zhǎng)且容易出現(xiàn)殘石，給鹿角形腎結(jié)石的臨床診療工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前臨床上較多應(yīng)用的微創(chuàng)腎結(jié)石手術(shù)，其具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有較高的操作難度，單通道下的經(jīng)皮腎鏡由于腎盂壓力大，在操作過(guò)程中容易引發(fā)其他并發(fā)癥，給患者的手術(shù)帶來(lái)其他風(fēng)險(xiǎn)。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally access percutaneous nephrolithotomy，mini-PCNL)是近年來(lái)逐步發(fā)展的新術(shù)式，其能有效彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)皮腎鏡單鏡體過(guò)粗的缺點(diǎn)，同時(shí)療效與安全性較好[4-6]，但結(jié)石定位不易，手術(shù)難度較高。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合mini-PCNL 在鹿角形腎結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山東省立第三醫(yī)院泌尿外科在2019 年1 月至2020 年5 月間收治的80 例診斷為鹿角形腎結(jié)石的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹平片與腎盂造影可見(jiàn)腎盂位存在明顯結(jié)石，且分支明顯進(jìn)入腎盞；②經(jīng)綜合評(píng)估可進(jìn)行取石術(shù)治療；③未出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，術(shù)前各炎性指標(biāo)水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎功能不足或腎功能衰竭；②經(jīng)診斷為馬蹄腎、孤立腎；③存在嚴(yán)重凝血功能障礙；④病歷資料不全，無(wú)法開(kāi)展臨床研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡36～68歲，平均(47.83±4.72)歲；病程3～21個(gè)月，平均(9.13±2.64)個(gè)月；完全鹿角形結(jié)石18例，左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)結(jié)石21例。對(duì)照組患者中，男性24 例，女性16 例；年齡34～71 歲，平均(48.12±5.33)歲；病程2～23個(gè)月，平均(8.97±3.01)個(gè)月；完全鹿角形結(jié)石19 例，左側(cè)結(jié)石20 例，右側(cè)結(jié)石20例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 手術(shù)前對(duì)患者的臟器功能及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查，確認(rèn)患者血壓血糖狀況符合手術(shù)相關(guān)要求，同時(shí)對(duì)患者行降鈣素原、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)進(jìn)行檢查，觀察患者血液炎性指標(biāo)狀況，對(duì)于存在泌尿系統(tǒng)感染或其他可能影響手術(shù)進(jìn)行的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者給予抗感染治療，待患者各指標(biāo)水平趨于平穩(wěn)，符合手術(shù)相關(guān)要求后再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)儀器 ①采用日本HITACHI 公司生產(chǎn)的ALOKA泌尿系統(tǒng)專(zhuān)用超聲系統(tǒng)及其配套穿刺探頭作為超聲引導(dǎo)儀器；②采用瑞士EMS 公司生產(chǎn)的Litho-clast第五代碎石系統(tǒng)作為碎石治療系統(tǒng)；③采用德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的18×5F腎鏡作為檢查儀器，結(jié)合Wolf半硬輸尿管鏡及取石鉗，導(dǎo)管及導(dǎo)絲采用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲及J形導(dǎo)絲。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 對(duì)照組 該組患者采用多通道m(xù)ini-PCNL 取石治療。手術(shù)方法：①對(duì)患者行腰硬膜聯(lián)合麻醉或全麻，取膀胱截石位將硬性輸尿管鏡逆行置入F5 輸尿管導(dǎo)管，直至進(jìn)入腎盂處。取俯臥位，對(duì)患者腰部進(jìn)行適當(dāng)墊高后利用泌尿?qū)Ｓ贸曔M(jìn)行引導(dǎo)穿刺，選取較靠近背部的結(jié)石所在腎盞，經(jīng)腎盞穹窿部進(jìn)行穿刺進(jìn)針，以平面引導(dǎo)線為穿刺路徑，將穿刺針刺入目標(biāo)盞。②利用J 形導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)使用筋膜擴(kuò)張器將逐級(jí)擴(kuò)張至F18，使用氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石工作，待視野范圍內(nèi)腎盞結(jié)石清除完畢后再對(duì)腎盞進(jìn)行超聲檢查，若在微通道發(fā)現(xiàn)平行盞內(nèi)仍有結(jié)石，再選擇對(duì)應(yīng)穿刺點(diǎn)，建立多個(gè)F16/18 微通道以繼續(xù)進(jìn)行碎石工作直至殘余碎石清除完畢。

1.2.3.2 觀察組 該組患者采用超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合一期mini-PCNL 取石治療，麻醉及超聲引導(dǎo)穿刺工作同對(duì)照組患者。具體手術(shù)方法：①利用筋膜擴(kuò)張器一次將導(dǎo)管擴(kuò)張至F10，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，注入生理鹽水至加壓泵，繼續(xù)擴(kuò)張至24F，完成通道建立后放置腎鏡觀察患者腎盞內(nèi)結(jié)石狀況，利用EMS碎石系統(tǒng)對(duì)腎盞內(nèi)結(jié)石碎片和感染性物質(zhì)進(jìn)行負(fù)壓吸引，打通腎盂出口后繼續(xù)處理其他腎盞的殘余結(jié)石。②結(jié)石基本清除完成后，對(duì)已經(jīng)打開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)通道需暫時(shí)保留尿管(需夾閉)，同時(shí)對(duì)患者行超聲檢查，若在微通道發(fā)現(xiàn)平行盞內(nèi)仍有結(jié)石，再選擇其他穿刺點(diǎn)，建立F16/18微通道以行氣壓彈道或者鈥激光碎石。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。術(shù)后，記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)總通道數(shù)目，同時(shí)利用動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀記錄比較患者術(shù)中腎盂內(nèi)壓力水平和術(shù)中血紅蛋白下降值。②臨床療效。術(shù)后4周內(nèi)對(duì)兩組患者進(jìn)行腹平片檢查或CT 檢查，評(píng)估兩組患者的總結(jié)石清除率，觀察并比較兩組患者進(jìn)行輔助治療和二期經(jīng)皮腎術(shù)的例數(shù)。③并發(fā)癥。術(shù)后4周內(nèi)觀察并比較兩組患者出現(xiàn)高熱、胸膜損傷、腎周積液、感染性休克及泌尿系統(tǒng)損傷的例數(shù)。④結(jié)石成分。所有患者取出的結(jié)石標(biāo)本均在術(shù)后利用紅外光譜自動(dòng)分析儀進(jìn)行成分分析，比較兩組患者所取出的結(jié)石樣本的主要構(gòu)成成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的手術(shù)總通道數(shù)目及術(shù)中血紅蛋白下降值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的一期結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，二期經(jīng)皮腎術(shù)的比例明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但輔助治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min)61.52±13.44 89.06±15.73 8.419＜0.05例數(shù)40 40住院時(shí)間(d)5.87±1.06 7.54±1.83 4.994＜0.05手術(shù)總通道數(shù)目(個(gè))2.93±0.81 2.89±0.75 0.229＞0.05腎盂內(nèi)壓力水平(mmHg)14.73±2.56 21.96±3.81 9.962＜0.05術(shù)中血紅蛋白下降值(g/L)11.96±3.37 11.85±3.19 0.150＞0.05

表2 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.591，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的結(jié)石成分比較 兩組患者的術(shù)后結(jié)石成分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)石成分比較[例(%)]

3 討論

鹿角形腎結(jié)石是泌尿科腎結(jié)石病患中較為棘手的一種類(lèi)型，由于患者病程長(zhǎng)，結(jié)石負(fù)擔(dān)較大，傳統(tǒng)開(kāi)放式取石手術(shù)易造成患者進(jìn)一步感染，同時(shí)一期手術(shù)殘石率較高，患者在術(shù)后如果恢復(fù)較差則需進(jìn)行二期手術(shù)，這在一定程度會(huì)增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]，不利于臨床治療工作的開(kāi)展。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前臨床上較為革新的結(jié)石治療方案[9]，但由于操作難度高，單一通道鏡體較粗等問(wèn)題，使得經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效不穩(wěn)定，許多案例在術(shù)后仍存在較高的殘石率，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[10-12]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)與相應(yīng)工具的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用及操作方式得到不斷地精進(jìn)和發(fā)展，多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在應(yīng)用上逐漸替代了傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)單一通道經(jīng)皮腎鏡，其能夠在保證腎鏡的小幅度擺動(dòng)下，顯著提升腎盞內(nèi)的取石效率，其所提供的大視野操作范圍還能減少一期手術(shù)殘石出現(xiàn)的概率[13]，但同時(shí)，多通道手術(shù)由于所需擴(kuò)張通道較多，患者腎盂內(nèi)壓力也較大，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)操作不當(dāng)或其他特殊情況時(shí)，極易引發(fā)出血、感染或患者泌尿系統(tǒng)的其他損傷，因此，術(shù)前綜合考量穿刺部位，評(píng)價(jià)患者身體綜合指標(biāo)，結(jié)合患者結(jié)石及腎盂腎盞通路狀況作出全面判斷，對(duì)于手術(shù)的療效和患者的預(yù)后均具有重要意義。

在經(jīng)皮腎鏡通道的建立和操作中，精準(zhǔn)合適的定位是通道建立成功的關(guān)鍵，而泌尿?qū)Ｓ贸暻『每梢越鉀Q醫(yī)師在進(jìn)行通道建立中的引導(dǎo)問(wèn)題。本研究中所使用泌尿檢查專(zhuān)用的超聲穿刺探頭，能夠通過(guò)穹窿部精準(zhǔn)刺入患者的結(jié)石腎盞，從而對(duì)經(jīng)皮腎通道及患者的腎盞腎盂內(nèi)狀況作出實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)由于該通路距離較短，不易在通路建立過(guò)程中造成出血或感染，安全性較好。從本研究的實(shí)際操作情況來(lái)看，泌尿超聲探頭的應(yīng)用有效降低了醫(yī)生的學(xué)習(xí)成本，80例患者均在超聲探頭下成功建立一期經(jīng)皮腎通道，可見(jiàn)在臨床實(shí)踐中泌尿超聲的應(yīng)用顯著提升了操作的成功率，降低了使用者的學(xué)習(xí)成本。

而從標(biāo)準(zhǔn)通道和多通道的比較上，本研究發(fā)現(xiàn)利用超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合mini-PCNL 對(duì)于鹿角形結(jié)石患者具有更為顯著的臨床療效，相較于多通道m(xù)ini-PCNL，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道的患者其手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著下降，同時(shí)患者的腎盂內(nèi)壓力水平也得到了有效控制，提示超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道能夠在一定程度上控制通道數(shù)量和通道壓力，避免多通道m(xù)ini-PCNL 建立工作所需的擴(kuò)張給患者腎盂帶來(lái)過(guò)高壓力，因此其在安全性上也更有保障。從本研究患者最終的二期手術(shù)例數(shù)來(lái)看，應(yīng)用超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道的患者較多通道m(xù)ini-PCNL患者更少進(jìn)行二期手術(shù)，其一期手術(shù)除石率顯著更高(P＜0.05)，根據(jù)現(xiàn)有研究和報(bào)道來(lái)看[14-15]，超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合mini-PCNL能有效兼顧單通道術(shù)式和mini-PCNL 的利弊，在保證鏡體對(duì)腎盂腎盞的有效除石時(shí)，還能有效保障患者腎盂內(nèi)壓力水平的穩(wěn)定，從而有效減少手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)性和患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，而本研究的研究結(jié)果也佐證了這一點(diǎn)。而從患者的術(shù)后結(jié)石成分分析情況來(lái)看，患者組間差異并不明顯，多數(shù)患者的結(jié)石類(lèi)型為含鈣結(jié)石，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)告一致[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合mini-PCNL 對(duì)于鹿角形腎結(jié)石患者具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其能夠有效提升患者一期手術(shù)除石率，減少術(shù)中患者腎盂內(nèi)壓力，避免因手術(shù)而引起的不良并發(fā)癥，但同時(shí)，本研究為單中心的小樣本研究，對(duì)手術(shù)的療效與作用機(jī)制探討有限，今后應(yīng)結(jié)合臨床問(wèn)題展開(kāi)多中心研究，以探討該術(shù)式的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。