譚建，陳淼，盧洋儀

廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院急診科1、呼吸科2，廣東 佛山 528200

急性左心心力衰竭指由于心臟疾病等原因?qū)е禄颊叨虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心肌收縮功能的降低，負(fù)荷增加，引發(fā)心排血量迅速減低，組織器官灌注受到影響而出現(xiàn)的臨床疾病[1-2]。保留射血分?jǐn)?shù)的急性左心衰臨床上又稱為舒張性心力衰竭，患者左室舒張功能減低左室心室壁出現(xiàn)硬化?；颊叱１憩F(xiàn)出呼吸嚴(yán)重困難、胸悶、強(qiáng)迫坐位等臨床表現(xiàn)，病情起病快，發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、昏迷甚至死亡[3-4]。因此，臨床上需對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療措施。目前臨床上通過對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，幫助患者改善肺順應(yīng)性、降低呼吸肌負(fù)荷，進(jìn)而減少心臟負(fù)荷壓力，同時(shí)對(duì)組織的氧合能力進(jìn)行最大限度地維持，在預(yù)防缺氧及多器官衰竭上具有很好的療效。無創(chuàng)呼吸機(jī)具有簡(jiǎn)便、易行等優(yōu)勢(shì)，可及時(shí)糾正低氧血癥，對(duì)左心衰患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)具有滿意的治療效果[5]。筆者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療保留射血分?jǐn)?shù)的急性左心心力衰竭患者取得較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年2 月在廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院經(jīng)檢查確診為保留射血分?jǐn)?shù)的急性左心心力衰竭患者92 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能配合檢查者；(2)經(jīng)臨床診斷確診為急性左心心力衰竭；(3)可長(zhǎng)期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有氣胸、支氣管哮喘、慢阻肺等疾?。?2)合并嚴(yán)重腦、腎等臟器病變等；(3)意識(shí)障礙的患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各46 例。對(duì)照組采用藥物及對(duì)癥處理等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。觀察組中男性22例，女性24例；年齡31～87歲，平均(64.4±9.7)歲；病程1～13年，平均(5.1±1.2)年。對(duì)照組中男性23例，女性23例；年齡33～75歲，平均(63.22±7.4)歲；病程1～13年，平均(6.4±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用藥物及對(duì)癥處理等常規(guī)治療。具體方法：①應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑利尿及硝普鈉進(jìn)行藥物治療。②控制患者飲食，以清淡為主，多食用高蛋白、維生素等食物補(bǔ)充能量；③密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療：①無創(chuàng)呼吸機(jī)治療：患者取半臥位，調(diào)整面罩帶松弛度，在患者面部固定鼻面罩，以不漏氣為宜，并盡量保證患者佩戴舒適。定時(shí)對(duì)面罩松弛度進(jìn)行調(diào)整，防治面罩脫落導(dǎo)致氣密性下降，預(yù)防壓瘡；②參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者實(shí)際病情設(shè)置合理通氣模式，初始呼吸機(jī)設(shè)定：吸氣壓力設(shè)置：8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力設(shè)置：4cmH2O，吸氧流量設(shè)置：5～9L/min，呼吸頻率設(shè)置：15～25次/min，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，通常情況下吸氣壓力可適當(dāng)上調(diào)，調(diào)整為14～21 cmH2O，呼氣壓力可上調(diào)至5～9 cmH2O；③密切監(jiān)護(hù)：使用呼吸機(jī)治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需對(duì)患者各項(xiàng)生命體征密切監(jiān)測(cè)，時(shí)刻掌握患者的病情變化，對(duì)異常情況給予以快速有效處理。連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者治療前及治療14 d后的治療效果；(2)兩組患者治療前及治療14 d后的動(dòng)脈血?dú)鈁氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)]、心率(HR)、血壓、呼吸頻率(R)；(3)兩組患者治療前及治療24 h后的心肌鈣蛋白I(cTnI)及腦鈉肽(NT-pro BNP)水平變化；(4)兩組患者治療14 d后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：患者呼吸困難、胸悶及肺部未聞及哮鳴音或濕啰音等急性左心衰癥狀完全消失，心率及血?dú)獾戎笜?biāo)檢測(cè)正常；有效：患者急性左心衰癥狀癥狀未完全消失，但有明顯好轉(zhuǎn)，心率及血?dú)獾戎笜?biāo)明顯改善。無效：患者臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至有、加重，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯改善。總有效率=(顯著+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為91.30%，明顯高于對(duì)照組的60.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.709，P=0.01＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較 治療前觀察組患者的SaO2、PaO2、PaCO2、HR、R分別與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的SaO2、PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2、HR、R 明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s

2.3 兩組患者治療前后的cTnI、NT-pro BNP 水平比較 觀察組患者治療前的cTnI、NT-pro BNP水平與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療24 h 后的cTnI、NT-pro BNP 水平均明顯上升，但觀察組患者的上升水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的cTnI、NT-pro BNP水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的cTnI、NT-pro BNP水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46治療前2.27±0.75 2.31±0.87 0.236 0.814治療后5.73±1.2a 4.59±1.37a 4.10＜0.05治療前451.27±64.92 447.13±76.82 0.279 0.781治療后594.19±85.22a 511.37±79.52a 4.819＜0.05 cTnI(ng/mL) NT-pro BNP(pg/mL)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.452，P=0.011＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

急性左心心力衰竭是臨床較常見的疾病，由于人口老齡化及飲食等因素的影響，發(fā)病率不斷上升，如何有效控制和治療疾病引起廣泛重視[7]。臨床研究顯示，患者的心排血量迅速減低，常表現(xiàn)出呼吸困難、胸悶等臨床表現(xiàn)，起病急驟發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命[8-9]。后期常誘發(fā)肺水腫，造成通氣功能障礙，造成嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭[10]。因此在疾病治療早期改善患者通氣功能，降低心臟負(fù)荷，對(duì)患者的疾病康復(fù)及預(yù)后具有重要意義[11]。

常規(guī)治療急性左心衰的方式通常是藥物治療配合低流量的持續(xù)給氧，在一定程度對(duì)疾病有一定的改善效果，但對(duì)患者的低氧血癥及呼吸衰竭等效果并不能另人滿意[12]。本研究采用無創(chuàng)呼吸機(jī)，通過正壓通氣的方式，不經(jīng)人工氣道，將氧氣直接輸送到肺部，可減少呼吸肌做功。觀察組患者的治療總有效率為91.30%，而對(duì)照組僅為60.87%。該方法相比傳統(tǒng)方法具有多種優(yōu)勢(shì)。治療后觀察組SaO2達(dá)到(93.24±12.17)%，PaO2達(dá)到(80.15±13.26)mmHg，明顯高于傳統(tǒng)治療的患者。其直接通氣的方式降低了氧在輸送途中的消耗，給氧效率更高，可有效提高肺部通氣換氣效率，改善氣體交換，改善氧合功能，提升SaO2，二氧化碳促進(jìn)排出，本研究中觀察組PaCO2僅為(37.79±5.14) mm，低于傳統(tǒng)治療的患者，該方法對(duì)患者呼吸衰竭等癥狀起到良好的預(yù)防改善作用。同時(shí)肺泡通氣增加，避免肺泡萎縮發(fā)生，降低肺水腫發(fā)生時(shí)液體外滲現(xiàn)象[13-14]。

該方法輔助患者呼吸，幫助其克服氣道阻力，對(duì)呼吸肌有一定程度緩解疲勞的作用，可改善患者窒息感，提升患者治療的滿意程度。以正壓方式通氣對(duì)支氣管萎陷起到預(yù)防的作用。在研究過程中發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)以分流方式增加患者胸腔內(nèi)壓，可對(duì)患者胸腔負(fù)壓有一定程度降低的功效，同時(shí)增強(qiáng)患者氧合功能，從而降低了靜脈回流，進(jìn)而緩解患者的心臟負(fù)荷，降低心肌張力，有效降低患者心率及血壓，患者心肌缺血癥狀得到改善，心臟做功效率加強(qiáng)，對(duì)患者心衰起到一定改善效果[15-16]。本研究中使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者治療后SaO2、PaO2均明顯高于常規(guī)治療的患者，PaCO2、HR、R 均明顯低于常規(guī)治療的患者，提示該治療方式能有效改善急性心衰患者的血?dú)庵笜?biāo)，具有明顯的給氧優(yōu)勢(shì)。

NT-proBNP 是一種由心肌細(xì)胞合成的激素，在受到心肌細(xì)胞的刺激后釋放入血，隨心室充盈壓變化其分泌量隨之改變，且NT-proBNT升高程度和心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)[17-18]。臨床上常使用其作為輔助診斷心衰的可靠監(jiān)測(cè)指標(biāo)。cTNI 是急性心衰患者預(yù)后判斷預(yù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在疾病初期診斷中具有重要意義。本次研究中使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者經(jīng)治療24 h 后cTnI及NT-proBNP水平均明顯低于常規(guī)治療的患者，提示對(duì)急性左心衰患者早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效降低cTnI 及NT-proBNP 水平，控制心衰癥狀，降低患者的病情發(fā)展程度。無創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者飲食、言語等行為干擾小，且腹脹、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生較少，患者容易接受[19-20]。

綜上所述，對(duì)急性左心心力衰竭患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效改善患者病情，操作簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥發(fā)生較少，療效顯著，值得推廣應(yīng)用，可大力推廣應(yīng)用。