郭寧，黃素蘭，梁莉，葛良清，胡鑫

1.常德市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 常德 415000；2.武漢黃陂區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 432200

2019 年12 月湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，經(jīng)病毒基因測序發(fā)現(xiàn)其是一類有包膜的RNA病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物之間，與蝙蝠攜帶的bat-SL-CoVZC45，MG772933.1樣冠狀病毒超過85%基因組呈現(xiàn)出一致性[1]。該病原體是一種新的乙型冠狀病毒(β冠狀病毒)，為第7 種新型冠狀病毒，故將其命名為2019 新型冠狀病毒(novel coronavirus，2019-nCoV)，世界衛(wèi)生組織于2020年2月11日正式將其命名為SARS-CoV-2[2-3]。SARS-CoV-2與2003 年的SARS-CoV及2012年的MERS-CoV 均具有高傳染性，但其與蝙蝠攜帶的SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯不同。根據(jù)新冠肺炎診療方案(第七版)，臨床上將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)分為輕型、普通型、重型及危重型四類[4]。在四種分型中，普通型和重型患者更常見。本研究旨在比較普通型和重型COVID-19 患者炎癥指標和心肌酶譜特點，希望能對臨床診治該病有一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)患者COVID-19 病情的臨床分型方法，連續(xù)納入2020年1月至2020年2月在武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院和黃陂方艙醫(yī)院的住院患者共128 例，其中普通型84 例，重型44 例；男性68 例，女性60例；年齡26～86歲，平均(55.3±15.0)歲。所有患者均是通過實時RT-PCR檢測的確診病例。

1.2 觀察指標與檢測方法

1.2.1 炎癥指標的檢測方法 所有患者在入院第2 天清晨5～6 點空腹采靜脈血標本5 mL，檢測指標包括超敏C 反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A 和血常規(guī)。超敏C 反應蛋白和血清淀粉樣蛋白A 檢測采用Ottoman-1000 自動特定蛋白即時檢測分析儀及配套試劑。血常規(guī)檢測采用BC-6900 五分類血液細胞分析儀及配套試劑。血清降鈣素原檢測：嚴格按照無菌操作原則抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用免疫透射比濁法檢測患者血清降鈣素原水平，嚴格按照試劑盒進行操作。

1.2.2 心肌損傷標志物的檢測方法 所有患者在入院第2天清晨空腹采靜脈血標本。所有標本送黃陂區(qū)人民醫(yī)院生化室由專人執(zhí)行檢測。嚴格按照試劑盒要求編輯參數(shù)，測定溫度為37℃，全部以酶動力學法測定。儀器為日本AU2700CLYMPUS 生化分析儀；試劑盒為上海長征生化技術(shù)有限公司產(chǎn)品。檢測的指標包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Mb)和高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)等。

1.3 臨床分型方法 根據(jù)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)的通知》[4]中的臨床分型依據(jù)對所有患者進行臨床分型。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；重型：成人符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型管理。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，組間比較采用Kolmogorov-Smirnov 非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 重型組患者的年齡、體溫、呼吸次數(shù)、脈搏、舒張壓、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肺部病變范圍明顯高于普通型組，血氧飽和度則明顯低于普通組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的女性比例、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，M(P25，P75)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，M(P25，P75)]

注：a根據(jù)雙肺葉解剖，右肺分為三個肺葉，左肺分為兩個肺葉，根據(jù)患者肺部CT病變累積的肺葉數(shù)目計算得出肺部病變范圍。

組別年齡(歲)女性比例(%)體溫(℃)呼吸次數(shù)(次/min)脈搏(次/min)血氧飽和度(%)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(mmol/L)肺部病變范圍(個)a普通型組(n=84)52.5±14.6 50 36.8±0.5 19.6±2.0 82.5±10.8 97.4±1.3 124.7±12.8 76.5±7.4 22.0(12.0，41.3)24.0(18.0，32.3)3.90(2.78，5.35)70.0(61.0，83.8)4.06±1.55重型組(n=44)60.6±14.3 59.1 37.2±0.9 26.9±6.9 86.9±7.7 86.9±7.7 128.1±16.5 80.8±9.3 33.0(13.0，44.8)23(34，51)4.8(3.9，6.3)72(67，80)4.75±0.78 t/χ2/Z值-3.009 0.958-3.001-8.821-3.311 7.203-1.177-2.619 1.158 1.818 1.981 0.952-2.266 P值0.003 0.356 0.003 0.001 0.001 0.001 0.242 0.01 0.137 0.003 0.001 0.326 0.009

2.2 兩組患者的炎癥指標比較 重型組患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、超敏C 反應蛋白和血清淀粉樣蛋白A 明顯高于普通型組，而淋巴細胞計數(shù)和淋巴細胞百分比則明顯低于普通型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；重型組患者的降鈣素原略高于普通型組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的心肌損傷標志物比較 重型組患者的CK、LDH、Mb和hs-cTnI明顯高于普通型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；重型組患者的CK-MB略高于普通型組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的合并癥/并發(fā)癥比較 重型組患者合并心衰、糖尿病的比例及死亡率明顯高于普通型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；重癥組患者合并冠心病、心律失常、腦血管病和高脂血癥的比例略高于普通型組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者的炎癥指標比較[x-±s，M(P25，P75)]

表3 兩組患者心肌損傷標志物比較[M(P25，P75)]

表4 兩組患者的合并癥/并發(fā)癥比較(%)

3 討論

按照診療方案要求，COVID-19 患者應根據(jù)病情持續(xù)監(jiān)測各種炎癥指標，避免病情快速加重。研究顯示，與SARS-CoV-2 高度同源的SARS 冠狀病毒感染后會導致細胞因子風暴，引起體內(nèi)強烈的免疫反應和炎癥反應，導致重癥肺炎，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征等[4-5]。YANG 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在SARS-CoV 感染患者中常有白細胞減少及免疫功能受損。另外，病毒感染宿主細胞，在細胞內(nèi)復制，并裂解細胞釋放更多的病毒；病毒可在心肌定位與繁殖，進而造成心臟損傷。另外，有研究認為COVID-19 重型和危重型患者病毒感染和急性反應更為嚴重，更容易出現(xiàn)心肌損傷、呼吸衰竭和休克等[7]。

本研究中，重型患者白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A等炎癥因子明顯升高，而淋巴細胞百分比和淋巴細胞數(shù)明顯低于普通型患者，重癥患者可能合并細菌感染。房曉偉等[8]發(fā)現(xiàn)，相對于普通型患者，重型和危重型患者中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白顯著升高，而淋巴細胞百分比和淋巴細胞數(shù)明顯下降；這些改變可能是由于細胞免疫受損，直接或間接通過細胞炎癥因子風暴損害肺細胞而導致的。肖開虎等[9]發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者超敏C反應蛋白、白介素-6、降鈣素原均有不同程度的增高，且疾病程度越嚴重，炎癥指標升高越明顯。范久波等[10]的研究得出，與正常人相比，COVID-19患者體溫、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A顯著升高，淋巴細胞百分比顯著降低。靳云洲等[7]同樣分析了248 例新型冠狀病毒肺炎患者血常規(guī)及心肌酶譜分析，結(jié)果示COVID-19 重癥患者常伴有不同程度的血常規(guī)和心肌酶改變。在ICU 中的重癥COVID-19 患者中同樣發(fā)現(xiàn)血漿干擾素-γ誘導蛋白10、腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化因子蛋白-1 等炎癥因子表達較輕癥患者明顯升高[11]。綜上所述，本研究結(jié)果與上述相關(guān)研究的結(jié)論相一致，進一步說明COVID-19患者病情越重，炎癥指標變化更明顯。

同時，COVID-19 患者中常可見心肌損傷標志物的升高，與病情嚴重程度和院內(nèi)死亡風險明顯增加相關(guān)[12]。本研究中，重癥患者CK、LDH、Mb和hs-cTnI明顯高血壓普通型患者，兩組患者發(fā)生急性心肌受損的比例分別為33.3%和10.5%(P＜0.05)，進一步說明重癥患者心肌損傷標志物升高更明顯。心臟受損與COVID-19 病情的輕重也有顯著相關(guān)性，重癥患者與輕癥患者比較，心肌酶譜和心電圖異常表現(xiàn)具有顯著差異，心肌酶譜包括乳酸脫氫酶和α-羥丁酸脫氫酶等在重癥患者中顯著增高[13]。COVID-19患者心肌酶升高的機制仍待進一步研究，可能與SARS-CoV-2 通過直接損傷、誘導炎癥反應和細胞因子風暴以及造成氧供-需氧失衡等機制誘發(fā)心肌損傷有關(guān)。

病毒感染會導致慢性心血管病變不穩(wěn)定，主要原因是感染后機體代謝旺盛，增加了心臟負擔，減少了心臟儲備，尤其是冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情惡化的風險增加。一些早期的病例報告顯示：心血管病患者感染COVID-19之后并發(fā)癥和死亡風險較高[14]。新冠肺炎住院患者中，40%合并心腦血管疾病。武漢大學中南醫(yī)院報告的138例住院患者中，近20%發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，16.7%出現(xiàn)心律失常，7.2%發(fā)生急性心肌損傷，8.7%休克，3.6%急性腎損傷[15]。首例報道新冠病毒感染死亡患者是一例61歲的男性，有長期吸煙史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停。此外，患者如果存在多種合并癥，如糖尿病、肥胖、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和慢性腎臟病也進一步增加了各種并發(fā)癥風險[16-17]。本研究中，重型COVID-19患者合并心衰、糖尿病的比例較高，死亡率也明顯高于普通型患者，與既往的研究結(jié)果一致。因此，心血管病患者的感染風險較高，應積極采取合理措施進行預防。

本文為回顧性橫斷面研究，存在一定的局限性，不能避免選擇偏倚。此外，本研究樣本量偏少，且為單中心研究，關(guān)于COVID-19 患者炎癥指標和心肌酶譜的特點及其相關(guān)影響因素仍需進一步擴大樣本量進行高質(zhì)量的多中心研究。