路文卿 李 會 侯念果 帥訓軍 楊洪光 彭霄艷 石智勇 艾登斌▲

1. 濰坊醫(yī)學院麻醉學院，山東濰坊 261000；2. 青島市市立醫(yī)院麻醉科，山東青島 266000

開腹直腸癌根治術，切口大，術后切口疼痛劇烈，應激反應強，不利于患者術后康復及管理。超聲引導下腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）能夠阻滯腹壁雙側感覺傳入，為正中切口手術提供良好的鎮(zhèn)痛效果[1]，同時減少術中術后阿片類藥物的用量，緩解術后切口疼痛。目前，腹直肌鞘多點阻滯臨床上研究相對少。羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時效長，毒性小，心臟毒性低，但RSB 理想的羅哌卡因濃度在目前的研究尚無明確定論。我們擬進行隨機對照試驗，術前[2]超聲引導下應用不同濃度的羅哌卡因行腹直肌鞘單點及多點阻滯，觀察切皮反應、術中鎮(zhèn)痛藥物用量及術后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 ～12 月全麻下行開腹直腸癌根治術患者100 例，應用隨機數(shù)字表法分為五組，AM、BM、AO、BO、Con 組，每組 20 例。手術切口均為前腹壁正中切口。納入標準：（1）男女不限，年齡45 ～ 80 歲；（2）BMI：18 ～ 25kg/m2；（3）ASA（美國麻醉學會）分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）嚴重臟器功能不全；（2）嚴重凝血障礙；（3）有酒精、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物濫用史；（4）局麻藥過敏史。通過醫(yī)院倫理委員會審批并與家屬及患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測心電圖、心率、脈搏、脈搏氧飽和度、體溫；橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。各組均采用靜吸復合麻醉，全麻誘導：丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20153135）1 ～ 2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054171）0.4μg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.15mg/kg，給氧去氮 5min，氣管插管行機械通氣，RR 10 ～ 16 次 /min，TV 6 ～ 8mL/kg，I ∶ E=1 ∶ 2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在 35 ～ 45mm Hg。 術中維持：七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）0.6% ～ 2%，丙泊酚 4 ～ 10mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20030197）0.15μg/（kg·min），麻醉過程中根據(jù)患者的血壓波動追加舒芬太尼，升高20% 及以上追加舒芬太尼0.1μg/kg，間斷追加順阿曲庫銨維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）40 ～ 60。

AM、BM、AO、BO 組在全麻誘導后行 RSB，采用平面內技術，以腹直肌內側緣腹白線附近為進針點，當針尖到達腹直肌與其后鞘之間，回抽無血和氣體后，注射1 ～2mL 生理鹽水（山東齊都藥業(yè)有限公司，H20153179）確定針尖位置，行水分離（圖1a），而后注射相應濃度和劑量的羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763），退針至皮下，移動超聲探頭至對側，調整針的方向向另一側，同法注射[3-4]。AM、BM 組行雙側腹直肌鞘多點阻滯（雙側臍平面、雙側恥骨聯(lián)合及二者中點），分別給予0.25%、0.33% 羅哌卡因，每點 5mL（圖 1b）。AO、BO 組于臍平面行雙側腹直肌鞘阻滯，分別給予0.25%、0.33% 羅哌卡因，每側 15mL（圖 1c）。

所有患者均在術后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），PCIA 泵配方為：舒芬太尼100μg+ 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20080329）10mg+ 鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，H20030982）10mg+ 生理鹽水共100mL，背景劑量為2mL/h，單次劑量為0.5mL，鎖定時間為15min。如患者術后48h 內VAS 評分＞3 分，由護士按壓PCIA 泵，多次按壓仍VAS 評分＞3 分或患者無法忍受疼痛，則給予尼松（山東新時代藥業(yè)有限公司，H20052634）30mg 靜脈注射行補救鎮(zhèn)痛。

表1 各組患者一般資料比較

圖1 a 水分離

圖1 b 5mL 羅哌卡因

圖1 c 15mL 羅哌卡因

1.3 觀察指標

切皮前、后5min 時的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。術中舒芬太尼的用量。術后 2、6、12、24、48h 靜息狀態(tài)的視覺模擬評分[5]（visual analogue scale，VAS）（VAS評分量表，0：無痛；1 ～ 3 分：輕度疼痛；4 ～ 6 分：中度疼痛；7 ～10：嚴重疼痛）和鎮(zhèn)靜（ramsay）評分[6]（ramasay 鎮(zhèn)靜評分，1 分：煩躁不安；2 分：清醒，安靜合作；3 分：嗜睡，對指令反應敏捷；4 分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應）。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，鎮(zhèn)痛滿意程度（患者滿意度調查：0 為很滿意；1 為滿意；2 為一般滿意；3 為不滿意）[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)應用SPSS21.0 軟件。正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，比較用單素方差分析或重復測量設計的方差分析；兩兩比較采用Dunnelt t或Bonferroni 方法校正P 值。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（q1，q3）表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，比較用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 各組切皮前、后5min及血流動力學變化情況比較

與 Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組切皮前后HR、MAP 變化小，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；AM 與 AO、BM 與 BO 比較，AM、BM 組血流動力學較平穩(wěn)，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；BO 與AO、BM 與AM 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 各組術中舒芬太尼用量比較

與 Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組舒芬太尼用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；AM、BM 組術中舒芬太尼用量明顯少于AO、BO 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；BO 組術中舒芬太尼的用量少于AO 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 各組切皮前、后5min HR和MAP比較（x ± s，n=20）

表4 組間VAS評分比較（x ± s，分）

表3 各組術中舒芬太尼用量比較（x ± s，μg）

2.4 各組術后各時間點VAS評分及Ramsay評分比較

與Con 組比較，BM 組術后各時間點評分均降低，AO、AM、BO 組術后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；AM 與 AO、BM 與 BO 比較，AM、BM 組術后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；BO組與AO組、BM組與AM組比較，BO 組、BM 組術后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。術后各時間點Ramsay評分，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.5 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意程度情況比較

與Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；AM 組與 AO、BM 與 BO 組比較，AM、BM 組按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；BO 與 AO、BM 與AM 比較，BO、BM 組按壓次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。BM 組鎮(zhèn)痛滿意度高于Con、AO、AM、BO 四組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表5。

表5 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較（x ± s）

2.6 各組補救鎮(zhèn)痛比較

與Con 組比較，AM、BM 組施行補救鎮(zhèn)痛比例少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表6。

3 討論

直腸癌根治術切口長，應激反應強，且患者多為老年人，常合并高血壓、冠心病等多種疾病，單純應用全身麻醉，術中血流動力學不穩(wěn)定，阿片類藥物用量大，易發(fā)生術后認知功能障礙及術后惡心嘔吐[3]。據(jù)報道[8-9]，全麻復合硬膜外效果優(yōu)于全麻復合腹壁神經(jīng)阻滯，術后硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證較多、皮膚瘙癢的發(fā)生率相對較高，對患者存在一定的選擇性，部分患者無法施行。隨著超聲可視化技術的發(fā)展，神經(jīng)阻滯定位準確、成功率高，術后并發(fā)癥少，對無法施行硬膜外麻醉的患者具有一定優(yōu)勢[10-13]。

表6 補救鎮(zhèn)痛[n（%）]

RSB 主要用于腹部正中切口手術的鎮(zhèn)痛[14]，可以阻滯腹壁前側第7 ～12 胸神經(jīng)相應支配區(qū)域的皮膚、肌肉及壁層腹膜[15]，抑制相應區(qū)域神經(jīng)元的興奮，減少疼痛刺激時兒茶酚胺分泌，減少應激反應，使術中血流動力學更加平穩(wěn)[3]，同時獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，有利于患者早期恢復活動[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹直肌鞘阻滯組患者術中血流動力學波動小，術中舒芬太尼用量較少，術后鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，且多點阻滯較單點阻滯效果顯著，鎮(zhèn)痛滿意度高，施行補救鎮(zhèn)痛次數(shù)少，無術后惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生。腹直肌鞘單點阻滯注入大量局麻藥可能從切口處滲漏，阻滯效果不理想；且腹直肌被2 ～4 個橫行的腱劃分成3 ～5 個肌腹[18]，腱劃的存在可能阻隔藥液擴散，導致阻滯不全。而腹直肌鞘多點阻滯在一定程度上解決了這些問題，局麻藥擴散均勻，阻滯平面更加廣泛，鎮(zhèn)痛效果更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，RSB 能夠降低術后靜息狀態(tài)VAS評分，腹直肌鞘單點阻滯組術后2、6、12h 效果顯著，而腹直肌鞘多點阻滯對減輕患者術后24h 及48h疼痛仍然存在一定的效果。曾有研究[19]表明，腹壁神經(jīng)阻滯效果可以維持24h 甚至48h，本研究與其結論相一致。超聲引導下腹直肌鞘多點阻滯能夠更好地阻斷腹壁傷害性刺激的傳入，抑制外周及中樞痛覺敏化，更有利于緩解術后切口疼痛[20]。因而，腹直肌鞘多點阻滯用于直腸癌根治術患者，可以獲得良好的術后鎮(zhèn)痛效果[5]。但本試驗僅對靜息狀態(tài)VAS 評分進行了研究，對于活動狀態(tài)VAS 評分有待進一步研究，得出更加全面的結論。

曾有文獻[21-22]報道，當使用的羅哌卡因劑量達到3mg/kg 時，患者血漿中羅哌卡因達峰濃度超過局麻藥中毒閾值，本研究考慮到患者多為老年人，為避免局麻藥中毒，只應用0.25% 和0.33% 的羅哌卡因進行研究。研究結果表明，0.33% 羅哌卡因行腹直肌鞘阻滯，術中舒芬太尼用量減少，術后VAS 評分降低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，施行補救鎮(zhèn)痛次數(shù)減少。

綜上所述，超聲引導下應用0.33% 羅哌卡因行腹直肌鞘多點阻滯用于直腸癌根治術患者，術中血流動力學更加平穩(wěn)，減少術中阿片類藥物用量，緩解術后切口疼痛，降低鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛的實施，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。