田瑤 吳浩宇 李然 程漠鑫 王曉丹 陳禹

結(jié)核病是嚴(yán)重危害兒童健康的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織[1]《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示：2018年估計(jì)新發(fā)結(jié)核病患者1000萬例， 兒童占11%。 兒童結(jié)核性胸膜炎是兒童結(jié)核病常見的類型，好發(fā)于5歲以上兒童，在兒童胸腔積液病因中排第2位，占12．6%[2]。結(jié)核分枝桿菌感染引起胸膜炎的病理特點(diǎn)是胸膜充血水腫、纖維蛋白滲出沉著于胸膜表面，并于胸膜纖維化進(jìn)程中在臟壁層間形成網(wǎng)格狀粘連，使胸腔積液黏稠化[3]。在全身抗結(jié)核藥品治療基礎(chǔ)上需要輔助進(jìn)行胸腔置管引流。而單純胸腔置管引流往往不充分，易逐漸進(jìn)展造成胸膜肥厚粘連，最終可導(dǎo)致膿胸或支氣管-胸膜瘺、縱隔移位、胸廓畸形，需手術(shù)治療以改善患者預(yù)后。有研究顯示，胸腔內(nèi)注射尿激酶后能顯著提高胸腔積液纖溶酶原活性,減輕胸膜肥厚程度及減少粘連或包裹性積液的發(fā)生[4]。目前，尚無在兒童初治結(jié)核性滲出性胸膜炎早期進(jìn)行胸腔內(nèi)注射尿激酶干預(yù)治療的分析研究。在查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[5-7]，筆者對2019年1月至2019年12月沈陽市第十人民醫(yī)院住院治療的≤18歲初治結(jié)核性滲出性胸膜炎患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，通過比較觀察組和對照組的臨床轉(zhuǎn)歸及相關(guān)檢測指標(biāo)，評估早期胸腔內(nèi)注射尿激酶預(yù)防兒童結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜肥厚和粘連的有效性，為兒童結(jié)核性滲出性胸膜炎治療方案選擇提供參考。

資料和方法

一、樣本量估算

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床癥狀、體征、胸腔積液常規(guī)及生化檢測、血清免疫學(xué)、影像學(xué)、診斷性治療等特征，符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[9]中的結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床診斷為結(jié)核性滲出性胸膜炎者；(2)年齡≤18歲，初治；(3)可行胸腔穿刺置管引流進(jìn)行胸腔積液檢測者；(4)監(jiān)護(hù)人及患兒同意納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)HIV感染及胸腔其他細(xì)菌感染者。(2)病程>2周或入院時(shí)即發(fā)生胸膜肥厚、粘連或包裹性胸腔積液者；(3)有禁忌證無法行胸腔置管引流術(shù)者。

三、倫理學(xué)

本研究通過沈陽市第十人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：KYXM-2019-010-01)。所有患兒均由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

四、基本情況

2019年1月開始納入患者，納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。每組達(dá)到35例患者即停止納入，至2019年12月完成患者的納入。期間共有78例患者診斷為結(jié)核性滲出性胸膜炎，其中5例無法應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品治療方案，3例首次胸腔積液引流明確診斷結(jié)核性胸膜炎后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。觀察組中男26例(74.3%)，女9例(25.7%)；對照組中男27例(77.1%)，女8例(22.9%)；年齡4～14歲(27例)，15～18歲(43例)；觀察組中位年齡為[16(12,18)歲]；對照組中位年齡[16(14,17)歲]；兩組性別構(gòu)成、年齡分布，胸腔積液檢驗(yàn)結(jié)果及胸腔注射異煙肼或使用糖皮質(zhì)激素治療手段等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

五、治療方案

兩組患者均給予2H-R-Z-E/10H-R-Z方案[H：異煙肼(10 mg·kg-1·d-1，≤300 mg/d)；R：利福平(15 mg·kg-1·d-1，≤450 mg/d)；Z：吡嗪酰胺 (30 mg·kg-1·d-1，≤1.5 g/d)；E：乙胺丁醇 (20 mg·kg-1·d-1，≤0.75 g/d)]行抗結(jié)核藥品治療，并完成首次胸腔置管，記錄引流量，送檢胸腔積液常規(guī)、生化及病原學(xué)等檢查。留取標(biāo)本20 ml待測纖溶酶原激活劑抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ，PcⅢ)濃度。每周2次胸腔積液引流。觀察組：首次引流后于第2次、第3次連續(xù)于胸腔積液引流前4 h經(jīng)胸腔積液引流管給予胸腔內(nèi)注射尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號: H44020645)， 4～14歲(27例)用量5萬IU，15～18歲(43例)用量10萬IU，濃度(500～1000)萬IU/L，注射后夾閉引流管，30 min改變體位1次，4 h 后常規(guī)充分引流胸腔積液，留取標(biāo)本。監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血傾向則停用尿激酶。對照組：首次引流后于第2次、第3次連續(xù)充分引流胸腔積液，留取標(biāo)本。

六、標(biāo)本處理

實(shí)驗(yàn)室檢測采用ELISA試劑盒，將收集的胸腔積液，于4 ℃條件下2000×g離心20 min，取上清液各2 ml置-80 ℃冰箱保存。使用ELISA方法定量測定胸腔積液PAI-1、t-PA、PcⅢ濃度。試劑盒均為江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)。其他檢測如胸腔積液ADA、LDH和蛋白等在醫(yī)院檢驗(yàn)科按照常規(guī)操作技術(shù)完成。所有檢測方法及過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書的操作步驟進(jìn)行。

表1 患者收住入院時(shí)各類臨床特征在觀察組和對照組的分布情況

七、觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)記錄患者胸膜肥厚,粘連或包裹性胸腔積液的發(fā)生率；(2)記錄患者置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)情況；(3)記錄首次胸腔引流及觀察組干預(yù)后和對照組同期引流胸腔積液中PAI-1、t-PA、PcⅢ濃度并計(jì)算t-PA/PAI-1。(4)記錄胸痛和出血發(fā)生患者例數(shù)。

八、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療12周時(shí)對如下指標(biāo)進(jìn)行評估。(1)胸膜肥厚：以壁層胸膜明顯，厚度多在2～15 mm。超聲表現(xiàn)為胸腔積液與胸壁之間的條狀低回聲或胸壁回聲與肺組織強(qiáng)回聲之間的條狀低回聲。CT表現(xiàn)為連續(xù)片狀超過5 cm的胸膜增厚，在頭尾方向上延伸超過8 cm，厚度>3 mm。?？梢姼采w上方的胸膜外脂肪增生，可引起向內(nèi)的胸膜牽拉。(2)粘連與包裹性胸腔積液的發(fā)生，超聲圖像常分為兩種：①無回聲區(qū)不隨體位移動，壁增厚，多不光滑，有時(shí)可見點(diǎn)狀等回聲或強(qiáng)回聲。②混合回聲型表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲，無回聲區(qū)內(nèi)透聲性不一，可見粗大點(diǎn)狀或索條狀高回聲，呈“網(wǎng)格狀”“蜂窩狀”。(3)手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)核性胸膜炎可形成慢性持續(xù)性胸腔積液或膿胸，膿胸內(nèi)含有大量結(jié)核分枝桿菌，為化膿性胸腔積液，CT上表現(xiàn)為分房性胸腔積液并伴有肺實(shí)質(zhì)病變和空洞。保守治療無效時(shí)，行外科胸膜纖維板剝脫手術(shù)治療。

九、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者發(fā)生胸膜肥厚，粘連或包裹性胸腔積液情況

治療12周時(shí)觀察組胸膜肥厚發(fā)生率為28.6%(10/35)，粘連或包裹性胸腔積液的發(fā)生率為8.6%(3/35)，均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

二、兩組患者住院時(shí)間、置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及需進(jìn)行手術(shù)的占比比較

觀察組住院時(shí)間、置管引流時(shí)間及胸腔積液消失時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組需進(jìn)行手術(shù)者占比(2.9%)明顯低于對照組(22.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

三、兩組患者治療后胸腔積液中t-PA/PAI-1及PcⅢ濃度變化比較

觀察組尿激酶干預(yù)后胸腔積液中 t-PA/PAI-1 [0.43(0.38,0.53)]明顯高于對照組 [0.22(0.19,0.32)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.733,P=0.000)；觀察組尿激酶干預(yù)后胸腔積液PcⅢ濃度為(35.09±6.26) μg/L，低于對照組的(51.73±10.27) μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.188,P=0.000)。對照組中2例患兒復(fù)測胸腔積液PcⅢ指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)呈升高趨勢，臨床觀察12周時(shí)均因胸膜肥厚行外科手術(shù)治療。

表2 兩組患者發(fā)生胸膜肥厚、粘連或包裹性胸腔積液的比較

表3 兩組患者住院時(shí)間、置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間、手術(shù)率組間比較

四、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組胸腔注射尿激酶后發(fā)生胸痛3例、出血2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為 14.3%(5/35)。檢測凝血及相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常，且停止胸腔注藥后癥狀消失。

討 論

結(jié)核性胸膜炎約20%～50%可發(fā)生胸膜纖維化[10]，主要表現(xiàn)為胸膜肥厚和粘連。臨床多于發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、包裹性積液時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胸腔內(nèi)注射尿激酶，但臨床治療效果尚不理想，少數(shù)發(fā)生結(jié)核性膿胸、胸廓塌陷等患者仍需進(jìn)行胸腔鏡或外科手術(shù)干預(yù)治療。結(jié)核性胸腔積液早期即可形成胸膜增厚、粘連及包裹性胸腔積液，往往導(dǎo)致后續(xù)治療困難，早期干預(yù)尤為重要。有研究證明，成人胸腔引流并早期注入尿激酶能有效降低結(jié)核性胸膜炎引起的胸膜肥厚和粘連發(fā)生的機(jī)會和程度[11]。兒童處在生長發(fā)育的特殊階段，胸膜肥厚和粘連將嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量。因此，早期胸腔內(nèi)注射藥品減少胸膜肥厚和粘連的發(fā)生將成為兒童結(jié)核性胸膜炎局部治療的重要手段。

張建江等[12]報(bào)道了在肺炎旁胸腔積液患兒中應(yīng)用胸腔內(nèi)注射尿激酶，改善胸腔粘連的有效率達(dá) 76.9%。楊志國等[13]發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)注射尿激酶對兒童肺炎鏈球菌等感染引起的膿胸治療效果良好。國內(nèi)既往有學(xué)者嘗試對已形成包裹性胸腔積液的28例結(jié)核性胸膜炎患兒進(jìn)行胸腔內(nèi)注射尿激酶治療，僅在胸腔積液吸收時(shí)間、胸膜肥厚程度方面進(jìn)行評估[14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用胸腔內(nèi)注射尿激酶干預(yù)治療后發(fā)生胸膜肥厚、粘連或包裹性積液情況明顯低于對照組。提示早期胸腔內(nèi)注射尿激酶預(yù)防兒童結(jié)核性滲出性胸膜炎胸膜肥厚和粘連具有優(yōu)勢。

通過對比兩組住院時(shí)間、置管引流時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間及手術(shù)率顯示兒童結(jié)核性滲出性胸膜炎早期胸腔內(nèi)注射尿激酶有助于加快胸腔積液的排出，及時(shí)阻止胸腔積液進(jìn)一步黏稠化，從而加快胸腔積液消失及置管引流的時(shí)間，縮短了住院時(shí)間，降低患者留置管道的不適感及感染風(fēng)險(xiǎn)，且有效降低了手術(shù)率，避免了患者因手術(shù)而帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前已有研究顯示胸腔積液中纖溶-凝血系統(tǒng)失調(diào)是導(dǎo)致胸膜纖維化的重要原因[15]。胸膜內(nèi)細(xì)胞(如間皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及吞噬細(xì)胞)都可以分泌與纖溶-凝血系統(tǒng)有關(guān)的物質(zhì)。纖溶系統(tǒng)受抑制是由于 PAI-1升高及 t-PA 下降造成的，PAI-1 與 t-PA 的失衡是導(dǎo)致滲出性結(jié)核性胸膜炎胸腔積液纖維蛋白沉積和胸膜增厚的主要因素[16-17]。尿激酶為尿中提取的第一代天然溶栓藥品，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。其毒性很小，亦無明顯抗原性、致畸性、致癌性和致突變性。兒童用藥安全性高，臨床應(yīng)用罕有過敏反應(yīng)報(bào)道。本研究顯示，首次置管引流后盡早行胸腔內(nèi)注射尿激酶可以明顯提高胸腔積液纖溶酶原活性，達(dá)到從一定程度上減輕胸膜肥厚和粘連的目的。

Ⅲ型膠原是結(jié)締組織的重要成分, 廣泛存在于機(jī)體的各組織器官，PcⅢ是Ⅲ型膠原的前體。組織纖維化的一個重要標(biāo)志是膠原成分的異常沉著，在活動性纖維化早期Ⅲ型膠原明顯增高。PcⅢ水平變化與纖維化存在與否有明顯相關(guān)性[18]。相關(guān)研究表明血清 PcⅢ及層粘連蛋白可作為肺結(jié)核等肺部疾病纖維化程度的重要無創(chuàng)指標(biāo)[19-20]。彭亦平等[4]發(fā)現(xiàn)PcⅢ有可能作為預(yù)測胸膜肥厚程度的一項(xiàng)指標(biāo)。本次研究提示觀察組及對照組PcⅢ濃度均有降低，觀察組降低水平明顯高于對照組。對照組中2例患者復(fù)測胸腔積液PcⅢ指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)呈升高趨勢，臨床觀察治療12周時(shí)均因胸膜肥厚行外科手術(shù)治療。

胸腔內(nèi)注射尿激酶耐受性良好，有足夠的數(shù)據(jù)支持在兒童胸腔積液患者中使用尿激酶的有效性及安全性[21]。本研究中觀察組發(fā)生胸痛3例、出血2例，與胸腔內(nèi)注射尿激酶相關(guān)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為14.3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。由于尿激酶的胸腔內(nèi)藥物動力學(xué)尚不清楚，預(yù)測治療的最佳參數(shù)較困難，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

綜上所述，兒童初治結(jié)核性滲出性胸膜炎早期胸腔內(nèi)注射尿激酶可在一定程度上促進(jìn)積液吸收、減少胸膜肥厚和粘連的發(fā)生。鑒于單中心研究和納入樣本量有限，并缺乏4歲以下患者及遠(yuǎn)期隨訪觀察等素，使本研究具有一定局限性，還有待進(jìn)行大樣本的研究對本結(jié)果進(jìn)行證明。對于短期內(nèi)形成嚴(yán)重胸膜肥厚、粘連及包裹性胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎，且胸腔內(nèi)注射尿激酶效果不佳者，建議輔助胸腔鏡或外科手術(shù)治療以改善預(yù)后。