孫鵑娟，田佳音

在我國(guó)人口向現(xiàn)代型轉(zhuǎn)變和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高的進(jìn)程中，國(guó)民預(yù)期壽命也隨之逐漸延長(zhǎng)。2018年，人均預(yù)期壽命已達(dá)77歲，人口老齡化已成為中國(guó)社會(huì)最鮮明的特征之一。2019年末，我國(guó)60歲老年人口數(shù)量達(dá)到2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%。未來(lái)老齡化的程度還將迅速提升，根據(jù)2015年《聯(lián)合國(guó)世界人口展望》的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，在中生育率方案下，2035年中國(guó)60歲以上老年人口規(guī)模將突破4億，到2055年左右將突破5億。在人口老齡化和壽命延長(zhǎng)過(guò)程中，疾病風(fēng)險(xiǎn)也隨之迅速增加，家庭與社會(huì)將面臨醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)以及養(yǎng)老服務(wù)資源配置等多方面壓力，對(duì)國(guó)家治理老齡社會(huì)的能力提出了全方位要求。因此，近年來(lái)我國(guó)把推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和發(fā)展長(zhǎng)期照料護(hù)理作為健康中國(guó)戰(zhàn)略、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略的重點(diǎn)，并在政策制度構(gòu)建與實(shí)踐嘗試上取得了顯著成就（鄧大松等，2018）。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是為滿足老年人多元化需求，通過(guò)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合形成的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式，是持續(xù)性、專業(yè)性的服務(wù)供給方式，是醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)領(lǐng)域在管理理念、服務(wù)能力和專業(yè)人才多重層次的深度融合，在養(yǎng)老過(guò)程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性和連續(xù)性，擴(kuò)展醫(yī)療和養(yǎng)老的共融發(fā)展模式（付誠(chéng)等，2018）。我國(guó)自2013年開(kāi)始推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，很多地區(qū)相繼開(kāi)展了重點(diǎn)針對(duì)失能人群的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。此后，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、民政部辦公廳確定了第一批（2016）、第二批（2016）國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，各地區(qū)在政策細(xì)化調(diào)整和實(shí)踐探索過(guò)程中積累了很多經(jīng)驗(yàn)，形成各具特色的初步成果。

但我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長(zhǎng)期照護(hù)等政策和實(shí)踐尚處于嘗試和探索階段，且主要以引導(dǎo)性、方向性的內(nèi)容為主，加之醫(yī)養(yǎng)等服務(wù)涉及多個(gè)政府相關(guān)部門(mén)，有關(guān)政策的內(nèi)容和重點(diǎn)也存在明顯差異（孟穎穎，2017）。但究竟我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容及模式如何？對(duì)于服務(wù)的主要使用者——老年人而言，在當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系下，究竟能否滿足其對(duì)醫(yī)療服務(wù)及日常照料等綜合性服務(wù)的需求？特別是2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)健康老齡化理念和理論提出新的觀點(diǎn)以來(lái)，國(guó)際社會(huì)對(duì)老年人的整合照護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長(zhǎng)期照護(hù)等又有了更深入系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，很多國(guó)家也在老齡政策和措施中進(jìn)行了及時(shí)調(diào)整或修訂，以構(gòu)建更低成本、更高質(zhì)量的服務(wù)體系來(lái)應(yīng)對(duì)日益沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。相較而言，我國(guó)正處于老齡化甚至高齡化加速發(fā)展時(shí)期，更有必要在新健康老齡化理論的視域下審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等政策，以真正構(gòu)建能夠滿足多元老年群體對(duì)更長(zhǎng)周期醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求的體系。

基于上述背景與問(wèn)題，本文擬在闡釋新健康老齡化的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)容分析法，梳理我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策歷程，提煉政策內(nèi)容和特點(diǎn)，為完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系提供參考。

1 新健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

20世紀(jì)90年代，世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)提出了“健康老齡化”（Healthy Aging）理念。該理念倡導(dǎo)關(guān)注老年人群的健康狀況和醫(yī)療保健發(fā)展，延長(zhǎng)老年人的健康壽命，幫助老年人維持更好的健康狀態(tài)。此后，“健康老齡化”不斷被豐富發(fā)展，成為全球應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要戰(zhàn)略。

2015年，世界衛(wèi)生組織基于全生命歷程視角和功能視角，將“健康老齡化”進(jìn)一步豐富為“發(fā)展和維護(hù)功能能力以使老年期能保持良好狀態(tài)的過(guò)程”。這一新健康老齡化理念認(rèn)為，應(yīng)從功能軌跡的動(dòng)態(tài)角度去考慮老年人的健康問(wèn)題，而非過(guò)于關(guān)注靜態(tài)的身體情況，倡導(dǎo)各國(guó)從個(gè)人能力、環(huán)境及兩者間的關(guān)系3個(gè)方面來(lái)改善老年人的功能發(fā)揮。

根據(jù)新健康老齡化理論模型，保持內(nèi)在能力和提供環(huán)境支持是維持與促進(jìn)老年人功能能力的基本途徑。老年人的內(nèi)在能力和功能能力雖然隨年齡增長(zhǎng)會(huì)有所降低，但人們?cè)谏煌A段的選擇和干預(yù)將決定每一個(gè)體的具體軌跡。提供更有效的照護(hù)服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)可以延緩衰退甚至提高內(nèi)在能力，使老齡化軌跡趨于更健康。

在新的健康老齡化理念中，人們?cè)谏蟀肫诶锏墓δ芎蛢?nèi)在能力水平差異很大，可劃分為能力完好、能力衰退和失能3個(gè)階段。在綜合性的“醫(yī)療、照護(hù)與環(huán)境”體系中，三者針對(duì)上述處于3個(gè)不同階段的群體所發(fā)揮的作用重點(diǎn)是不同的（WHO，2015）：1）對(duì)于能力完好階段的老年人，衛(wèi)生服務(wù)起到預(yù)防慢性病和確保早診斷、早控制的作用，環(huán)境起到提升能力、促進(jìn)行為以及消除老年人參與障礙的作用；2）對(duì)于能力衰退階段的老年人，衛(wèi)生服務(wù)可延緩或逆轉(zhuǎn)能力衰退，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)起到支持能力發(fā)揮、增進(jìn)行為的作用，并確保有尊嚴(yán)的晚年生活，環(huán)境則不但起到提升能力和促進(jìn)行為的作用，還將發(fā)揮消除障礙彌補(bǔ)功能不足的作用；3）對(duì)于失能老年人，衛(wèi)生服務(wù)還要進(jìn)一步管理慢性病，而長(zhǎng)期照護(hù)和環(huán)境同樣可以提升能力，消除障礙彌補(bǔ)功能不足。

傳統(tǒng)上認(rèn)為的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的目的在于解決人們因疾病、失能帶來(lái)的種種問(wèn)題和障礙，而新健康老齡化提倡“確保健康的生活方式，促進(jìn)各年齡段所有人的福祉”。將新健康老齡化融入養(yǎng)老服務(wù)體系中，需要通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，幫助老年人維持或達(dá)到身心與社會(huì)功能的健康狀態(tài)（杜鵬等，2015）。不同健康和自理狀況的老年人，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的異質(zhì)性較大。盡管失能老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求最大、程度更高，是接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)最主要的人群，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合針對(duì)3個(gè)不同階段的老年群體所發(fā)揮的作用是不同的（杜鵬等，2016）。新健康老齡化理論認(rèn)為，處于健康水平和功能能力不同階段的老年人，都應(yīng)該受到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的照拂。總結(jié)以往研究的分類，針對(duì)3類老年群體，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的3個(gè)基本要素即服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式為主要維度，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容及主要模式特點(diǎn)歸納如下（表1）。

1）對(duì)于功能完好的老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要發(fā)揮普及健康教育、預(yù)防慢性病和保健養(yǎng)生的作用，旨在增強(qiáng)健康老年人的內(nèi)在能力并促進(jìn)其健康行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與多種類型的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)各種形式的聯(lián)合，為老年人提供預(yù)防為主的服務(wù)。

表1 不同類別服務(wù)對(duì)象的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容與模式Table 1 Contents and Models of Integrated Health Care and So‐cial Services for Different Groups

2）對(duì)于功能處于明顯衰退期的老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)則重在延緩或逆轉(zhuǎn)能力衰退。其中，慢病診治和康復(fù)訓(xùn)練可起到支持能力發(fā)揮、增進(jìn)健康行為的作用。在功能明顯衰退的階段，開(kāi)展干預(yù)十分必要，早期干預(yù)可以延緩甚至部分逆轉(zhuǎn)衰弱的過(guò)程和失能的發(fā)生。保持合適強(qiáng)度的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)，能夠顯著延緩老年人的認(rèn)知功能下降，顯著減少老年人摔倒的風(fēng)險(xiǎn)（Cadore et al.，2014），幫助老年人延緩衰老進(jìn)程，恢復(fù)自主和獨(dú)立。

3）對(duì)于失能的老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)既要發(fā)揮其針對(duì)前2個(gè)階段人群的功能，更體現(xiàn)為以長(zhǎng)期照料護(hù)理、專業(yè)醫(yī)療以及臨終關(guān)懷為突出特征的服務(wù)內(nèi)容。

2 資料來(lái)源與方法

為進(jìn)一步對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行分析，以呈現(xiàn)主要政策所涵蓋的重點(diǎn)人群、服務(wù)內(nèi)容及模式，本文采用“北大法寶”檢索系統(tǒng)進(jìn)行政策收集與分析?！氨贝蠓▽殹笔怯杀本┐髮W(xué)法治中心創(chuàng)建的政策信息檢索系統(tǒng)，收錄我國(guó)中央政府以及地方政府自1949年至今的法律法規(guī)等信息，多數(shù)政策研究使用北大法寶作為數(shù)據(jù)來(lái)源（張韋等，2020；朱侃等，2020），是目前國(guó)內(nèi)內(nèi)容最全、使用最廣泛的政策檢索系統(tǒng)。基于該系統(tǒng)信息的豐富可靠性，本文以該系統(tǒng)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的檢索來(lái)源。

通過(guò)搜索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”等標(biāo)題和全文關(guān)鍵詞，共搜索得到183篇政策文件，包括8項(xiàng)法律文件、36項(xiàng)行政法規(guī)、1項(xiàng)司法解釋、128項(xiàng)部門(mén)規(guī)章、7項(xiàng)黨內(nèi)法規(guī)和3項(xiàng)團(tuán)體規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，按照以下3條原則篩選整理政策文本：1）權(quán)威性，文本發(fā)布部門(mén)僅限于中央政府和各部委；2）關(guān)聯(lián)性，所選擇的政策樣本必須與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系密切相關(guān)；3）完整性，涉及法律文件，國(guó)務(wù)院以及各部委的條例、規(guī)定、方案、綱要、規(guī)劃、通知、公告和意見(jiàn)等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終篩選有效政策樣本111份。

考慮到我國(guó)政府頒布的政策與政策頒布部門(mén)的級(jí)別及政策類型息息相關(guān)，本文加入政策力度這一指標(biāo)來(lái)衡量法律效力的高低，行政層級(jí)越高的部門(mén)頒布的政策法律效力越高，政策力度越大，該指標(biāo)源于張國(guó)興等（2014）對(duì)政策的量化描述。本文根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策特點(diǎn)，制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的政策力度量化標(biāo)準(zhǔn)，將政策分為以下5類：全國(guó)人大及其常務(wù)委員會(huì)頒布的法律；國(guó)務(wù)院頒布的條例規(guī)定；國(guó)務(wù)院頒布的方案辦法、綱要規(guī)劃以及各部委頒布的條例規(guī)定；各部委頒布的方案辦法、綱要規(guī)劃以及國(guó)務(wù)院頒布的通知公告、意見(jiàn)；各部委頒布的通知公告、意見(jiàn)。并將政策力度值依次按數(shù)值5、4、3、2、1打分，得分越高表明政策力度越大，法律效力越高。

在獲取政策樣本的基礎(chǔ)上，本文借助上文總結(jié)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的三大服務(wù)對(duì)象、7項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容、3種服務(wù)模式進(jìn)行編碼，并根據(jù)政策力度情況進(jìn)行打分，分析單位為政府網(wǎng)站上的相關(guān)政策文件，共形成3個(gè)維度、13個(gè)要素和1個(gè)政策力度分值。采用這3個(gè)維度對(duì)選取的111項(xiàng)政策進(jìn)行編碼，以描述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策分布情況，提煉出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的關(guān)注重點(diǎn)以及時(shí)變規(guī)律。此外，為了保證分析的信效度，本文編碼3次測(cè)算信度。第一作者在第1次編碼的1周后，隨機(jī)選取4條政策重新編碼，相關(guān)性系數(shù)是0.813**（P＜0.01）；第二作者隨機(jī)選取4條政策進(jìn)行編碼，與第1次編碼的相關(guān)性系數(shù)是0.711**（P＜0.01）。因此，該政策編碼結(jié)果的可信度較高，可進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3 中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展脈絡(luò)

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的出臺(tái)，是一個(gè)漸進(jìn)式發(fā)展的過(guò)程，經(jīng)歷了體系建設(shè)、重點(diǎn)任務(wù)分工、規(guī)范機(jī)構(gòu)許可、試點(diǎn)實(shí)踐、監(jiān)測(cè)審批和深化推進(jìn)的演進(jìn)過(guò)程，旨在建立多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人的晚年生活提供保障。通過(guò)檢索可知，2013年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》“以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》”是第1項(xiàng)正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的國(guó)家層面的政策。從2013年開(kāi)始，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，但2018年明顯下降；政策力度得分與政策數(shù)量趨勢(shì)相似，法律效力也總體呈上升趨勢(shì)（圖1）。因此，本研究以2013年為起始點(diǎn)，梳理2013年以來(lái)的重要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，以把握近年來(lái)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展脈絡(luò)和要點(diǎn)。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策數(shù)量和政策力度趨勢(shì)圖Figure 1.Trends of Policy Number and Policy Power

2013年，《意見(jiàn)》首次在政策文件中正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一概念，將“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”納入未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的六大任務(wù)中，鼓勵(lì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的融合探索，為后續(xù)政策的出臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。2015年，衛(wèi)生計(jì)生委、民政部、發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)土資源部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、全國(guó)老齡辦和中醫(yī)藥局8個(gè)部門(mén)聯(lián)合頒布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，指出重點(diǎn)保障特殊困難的失能、部分失能老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，并明確發(fā)展目標(biāo)，構(gòu)建完善投融資財(cái)稅價(jià)格、加強(qiáng)規(guī)劃布局和用地保障、探索多層次長(zhǎng)期照護(hù)、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)以及強(qiáng)化信息支撐5個(gè)方面的政策支持體系，保障健全醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合模式、支持養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)家庭的5大重點(diǎn)任務(wù)的順利實(shí)現(xiàn)，初步提出較全面的指向性意見(jiàn)，為后續(xù)的實(shí)踐做好準(zhǔn)備工作。

在上述政策導(dǎo)向的鼓勵(lì)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策密集出臺(tái)，政策開(kāi)始進(jìn)入實(shí)踐階段。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（2016）、《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》（2016）以及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（2016）等規(guī)劃政策的精神指引下，2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工方案》，細(xì)化36項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作，明確18個(gè)部門(mén)的具體責(zé)任和任務(wù)，確保各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。同年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、民政部辦公廳規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作，確定第一批、第二批共計(jì)90個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金保障，至此我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作真正開(kāi)展起來(lái)。

2017年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策從數(shù)量來(lái)看仍較多，與2016年相比更細(xì)化，并在政策內(nèi)容上體現(xiàn)更鮮明的創(chuàng)新性特征，如國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布的關(guān)于《促進(jìn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》和《關(guān)于支持社會(huì)力量提供中醫(yī)醫(yī)療和健康服務(wù)的意見(jiàn)》，提出推動(dòng)中醫(yī)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、保健養(yǎng)生消費(fèi)，融入“互聯(lián)網(wǎng)＋”創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容；《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》則強(qiáng)調(diào)關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)；國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，支持商業(yè)保險(xiǎn)參與，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系；而《關(guān)于印發(fā)國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017－2030年）的通知》，關(guān)注照料醫(yī)療外老年人的健康管理和營(yíng)養(yǎng)等疾病預(yù)防內(nèi)容。在這些政策的推動(dòng)下，強(qiáng)化慢性病管理、中醫(yī)保健的疾病預(yù)防和干預(yù)，建設(shè)集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和安寧療護(hù)等覆蓋全生命周期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容逐漸豐富。

在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試點(diǎn)實(shí)踐后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策很快得到深化，主要體現(xiàn)為政策開(kāi)始突出評(píng)估監(jiān)管等內(nèi)容。這些政策以完善已有服務(wù)體系、確保服務(wù)的平穩(wěn)運(yùn)行為主要目標(biāo)。從2018年開(kāi)始，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》提出要制定服務(wù)管理指南，并進(jìn)行安寧療護(hù)的試點(diǎn)。國(guó)家發(fā)展改革委、中央宣傳部、教育部等出臺(tái)的《加大力度推動(dòng)社會(huì)領(lǐng)域公共服務(wù)補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)提質(zhì)量促進(jìn)形成強(qiáng)大國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的行動(dòng)方案》，提出建立全國(guó)統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，并出臺(tái)措施以更準(zhǔn)確地規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的床位數(shù)、面積等，如民政部、發(fā)展改革委、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施（敬老院）改造提升工程的意見(jiàn)》中，規(guī)定了關(guān)于敬老院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改造。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部、國(guó)家發(fā)展改革委等發(fā)布《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，重在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“放管服”，進(jìn)一步銜接醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，完善相關(guān)支持政策措施，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

自2013年至今，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)已歷經(jīng)8年，相關(guān)政策的廣度和深度都有明顯推進(jìn)。服務(wù)對(duì)象從只針對(duì)失能老年人到開(kāi)始關(guān)注功能衰退老年人；服務(wù)內(nèi)容從傳統(tǒng)的護(hù)理照料、醫(yī)療服務(wù)逐漸創(chuàng)新利用中醫(yī)保健，更注重疾病預(yù)防；服務(wù)模式從含糊籠統(tǒng)到逐步清晰細(xì)化，并進(jìn)一步關(guān)注不同模式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金保障等關(guān)鍵內(nèi)容。在政策的大力推動(dòng)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系也得到了快速發(fā)展。特別是2016年開(kāi)展國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)以來(lái)，很多地區(qū)積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效模式，僅從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的數(shù)量來(lái)看，也反映出此項(xiàng)工作的顯著成效。根據(jù)2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，截至2019年9月，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共計(jì)4 795家，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 172家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)1 623家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約合作有5.64萬(wàn)對(duì)，有效解決了處于大病康復(fù)期、慢性病、易復(fù)發(fā)病等失能、半失能老年人的照料和醫(yī)療問(wèn)題。

4 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的特點(diǎn)與問(wèn)題

通過(guò)對(duì)政策數(shù)量及政策基本內(nèi)容的梳理發(fā)現(xiàn)，我國(guó)在不到10年的時(shí)間里，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策不但密集出臺(tái)，且政策的內(nèi)容明顯細(xì)化和深化、涉及范圍不斷拓展。但由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)涉及龐雜人群的社會(huì)系統(tǒng)工程，醫(yī)療與養(yǎng)老相交織的特點(diǎn)使得二者之間的結(jié)合模式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容等問(wèn)題都更加復(fù)雜，在實(shí)踐中還面臨資金、體制、人員、質(zhì)量等諸多障礙。因此，有必要對(duì)現(xiàn)有政策內(nèi)容進(jìn)行分析，以把握政策特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而有助于政策的構(gòu)建與完善。

4.1 政策中的服務(wù)對(duì)象

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前政策重點(diǎn)關(guān)注失能老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支持，涉及該人群的政策共有55條，占總政策的48%；對(duì)于功能衰退老年人的關(guān)注為中等，共有36條；而已有政策對(duì)于功能完好老年人的關(guān)注較少，僅有24條，僅占涉及失能老年人政策的一半。從時(shí)間來(lái)看，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”第1次出現(xiàn)在政策中時(shí)，就是為滿足失能老年人需求服務(wù)的，此后關(guān)注失能老年人的政策數(shù)量也一直多于其他兩類老年人群，且在2016年和2019年受到大量關(guān)注（圖2）。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策對(duì)不同類別服務(wù)人群的關(guān)注情況Figure 2.Number of Annual Policies for Different Groups

直接有關(guān)功能衰退老年人的政策相對(duì)較少，但是在2017年備受重視，有13項(xiàng)政策涉及功能衰退老年人。2013年、2014年沒(méi)有任何醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策關(guān)系到能力完好老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，在2018年以后才與功能衰退老年人的關(guān)注略微一致。因此，從政策的關(guān)注時(shí)間和年度涉及數(shù)量來(lái)看，針對(duì)失能老年人群的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)始終是政策重點(diǎn)，對(duì)非失能老年人的關(guān)注均較晚、較少，且進(jìn)展緩慢。

4.2 政策中的服務(wù)內(nèi)容

按醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)內(nèi)容分類，涉及的政策數(shù)量從多到少依次為照料護(hù)理、疾病預(yù)防、保健養(yǎng)生、康復(fù)訓(xùn)練、專業(yè)醫(yī)療、慢病診治和臨終關(guān)懷。對(duì)于照料護(hù)理的關(guān)注最多，占比32%；慢病診治和臨終關(guān)懷的關(guān)注最少，分別占15%、6%。從各年度政策涉及頻度最高的內(nèi)容來(lái)看，2013年關(guān)注照料護(hù)理服務(wù)和保健養(yǎng)生服務(wù)；2014年最關(guān)注專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；2015、2016、2017和2019年均最關(guān)注照料護(hù)理服務(wù)；2018年關(guān)注保健養(yǎng)生服務(wù)；2020年關(guān)注照料護(hù)理服務(wù)和疾病預(yù)防服務(wù)，其中照料護(hù)理是最受關(guān)注的服務(wù)內(nèi)容。由此可見(jiàn)，比較醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的幾項(xiàng)主要服務(wù)內(nèi)容，涉及照護(hù)服務(wù)的政策數(shù)量較多，且貫穿醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策整個(gè)歷程。相比之下，已有政策涉及臨終關(guān)懷服務(wù)最晚，2015年才開(kāi)始提及，每年涉及的政策數(shù)量都較少（圖3）。

總之，政策對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各服務(wù)內(nèi)容的強(qiáng)調(diào)和關(guān)注程度不均衡，這既與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要目標(biāo)和重點(diǎn)服務(wù)人群有關(guān)，也與我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老的認(rèn)識(shí)尚有局限有關(guān)。

4.3 政策中的服務(wù)模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同模式具有不同特點(diǎn)和側(cè)重?？傮w而言，養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式偏“養(yǎng)”，醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式偏“醫(yī)”，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合偏“合”。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可以依托社區(qū)整合醫(yī)療和護(hù)理資源，更方便靈活地滿足居家老年人群的護(hù)理服務(wù)需求，而且對(duì)家庭病床、家庭醫(yī)生簽約的推行也顯著增加了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的政策關(guān)注度，政策關(guān)注度穩(wěn)定呈現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合＞養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)＞醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)的特點(diǎn)，且涉及醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的政策數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)的政策數(shù)量，體現(xiàn)了不同模式資源分配的不均衡性（圖4）。

圖3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策對(duì)不同服務(wù)內(nèi)容的關(guān)注情況Figure 3.Number of Annual Policies for Different Service Contents

圖4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策對(duì)不同服務(wù)模式的關(guān)注情況Figure 4.Number of Annual Policies for Different Service Models

4.4 相關(guān)政策的問(wèn)題

通過(guò)上述對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策梳理和政策內(nèi)容的分析可知，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策已取得一定成效，重點(diǎn)關(guān)注失能老年人的照護(hù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)，并拓展中醫(yī)保健養(yǎng)生等內(nèi)容的服務(wù)體系和相應(yīng)的資金籌集、人才建設(shè)等保障體系已初具雛形，逐步向系統(tǒng)化、制度化、多元化的方向發(fā)展。但是，現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在從政策走向?qū)嵺`的嘗試中還面臨多重困難。缺服務(wù)、缺資金、缺人力、缺制度使得各級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)在老年服務(wù)設(shè)施上的總投資雖然已經(jīng)超過(guò)千億元，但產(chǎn)出的效果并不理想（楊團(tuán)，2016）。結(jié)合本研究對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)地調(diào)研，認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長(zhǎng)期照護(hù)政策還存在以下突出問(wèn)題。

1）已有政策重在滿足失能老年人的醫(yī)療、照護(hù)需求，針對(duì)功能衰退和功能完好老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在內(nèi)容和可實(shí)施性上相對(duì)較弱。忽視其他兩類服務(wù)對(duì)象的需求，導(dǎo)致服務(wù)發(fā)展緩慢，服務(wù)供給規(guī)模和種類有限，很難滿足規(guī)模龐大的非失能老年人的需求。不但難以實(shí)現(xiàn)服務(wù)的規(guī)模效應(yīng)，更阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)從源頭上預(yù)防、降低失能風(fēng)險(xiǎn)的更深遠(yuǎn)價(jià)值。如對(duì)于大量居家的非失能老年人，身體功能衰退并伴有慢性疾病是大多數(shù)人的常態(tài)，但現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系在慢病管理、針對(duì)性訓(xùn)練、健康教育等預(yù)防性和干預(yù)性措施上還存在不足。

2）政策拓展不深。梳理現(xiàn)有政策發(fā)現(xiàn)，盡管政策在導(dǎo)向上均大力鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但其中關(guān)于資金、人才的支持、監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制的規(guī)定都略顯薄弱。資金保障薄弱，無(wú)疑會(huì)顯著影響未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的持續(xù)穩(wěn)定；人才儲(chǔ)備不足，則導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊，特別是專業(yè)醫(yī)療照護(hù)技術(shù)人員的匱乏，會(huì)阻礙醫(yī)和養(yǎng)的真正結(jié)合；對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制在現(xiàn)有政策體系中也還需進(jìn)一步規(guī)范和完善，而不可否認(rèn)的是，監(jiān)督和激勵(lì)是影響服務(wù)主體積極性的關(guān)鍵因素。

3）現(xiàn)有政策還缺乏加強(qiáng)個(gè)人和社會(huì)力量作用的有效舉措。以資金來(lái)源為例，理論上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的資金來(lái)源雖然來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人自付等主要途徑，但從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的情況來(lái)看，仍過(guò)于依賴政府補(bǔ)貼，社會(huì)保險(xiǎn)尚不能完全支撐起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金需求，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于絕大多數(shù)老年人也難以發(fā)揮應(yīng)有的補(bǔ)充作用。從日本等開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，逐漸提高個(gè)人在該保險(xiǎn)制度中的責(zé)任，才能在人口老齡化加劇的趨勢(shì)下延續(xù)這項(xiàng)制度。因此，我國(guó)在相關(guān)政策構(gòu)建中充分考慮如何強(qiáng)化個(gè)人和社會(huì)的作用已是當(dāng)務(wù)之急。

4）政策的實(shí)施還面臨障礙。一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于多部門(mén)管理，僅《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)》一項(xiàng)政策的落實(shí)，就涉及包括國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、科技部、工業(yè)和信息化部、民政部、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部等18個(gè)部門(mén)，如何避免多頭治理和保證部門(mén)間的通力合作是政策落實(shí)中的實(shí)際問(wèn)題；另一方面，政策的操作性和靈活性會(huì)顯著影響政策效果。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)，需要更細(xì)化、更標(biāo)準(zhǔn)化、更科學(xué)合理的政策安排，也需要根據(jù)不同地區(qū)、不同模式、不同服務(wù)特點(diǎn)做出不同政策安排，更規(guī)范靈活地引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給。

5 政策建議與討論

我國(guó)的老年人照護(hù)壓力在人口老齡化背景下快速突顯，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種整合醫(yī)養(yǎng)資源積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療和日常照護(hù)現(xiàn)實(shí)難題的策略近些年得到大力倡導(dǎo)。近10年來(lái)，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在數(shù)量、涉及面和深入程度上都有明顯進(jìn)展，很多地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐也在政策引導(dǎo)下取得顯著成效，為很多失能老年人提供了更可靠的照料和醫(yī)護(hù)保障。但根據(jù)上文分析，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策與實(shí)踐仍處于探索和嘗試階段，僅有的成果局限于試點(diǎn)地區(qū)，距離建立適用于全國(guó)大部分地區(qū)的系統(tǒng)化、制度化、可持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系還存在一定差距。

以新健康老齡化的理念和有關(guān)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合本研究政策分析結(jié)果，認(rèn)為只有構(gòu)建著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、面向全人群、注重全生命周期的系統(tǒng)化政策才能保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系順利且高效發(fā)展。

5.1 著眼更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

為構(gòu)建更公平合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，首先需要積極理解新健康老齡化理念，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理念和定位。從新健康老齡化視域來(lái)看，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系應(yīng)在聚焦失能人群的基礎(chǔ)上，逐漸拓展到關(guān)注非失能老年人群，重視為所有老年人甚至老年期前人群提供疾病預(yù)防、體育鍛煉、養(yǎng)生保健和康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。黨的十八大以來(lái)，人民健康被置于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出，建設(shè)“健康中國(guó)”要為人民提供更加完善的健康服務(wù)，迫切需要“體醫(yī)融合”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等養(yǎng)老模式進(jìn)一步發(fā)展，將體育融入疾病預(yù)防、治療、照護(hù)和康復(fù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，為更多老年人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康。從“健康中國(guó)”視野出發(fā)，體育作為非醫(yī)療健康干預(yù)手段，可有效降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)和失能風(fēng)險(xiǎn)，滿足非失能老年人維持或提高內(nèi)在功能的需求。運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康，定期參與科學(xué)合理的體育項(xiàng)目，是老年人非常重要的疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健和康復(fù)訓(xùn)練方式。已有研究認(rèn)為，已有研究認(rèn)為，老年人參與散步、太極拳、平衡力訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)可預(yù)防心血管疾病（王保平 等，2020）、改善認(rèn)知功能（張立敏等，2017）、減少跌倒的發(fā)生（鄧菲菲等，2011），顯著提高老年人的生活質(zhì)量和幸福感。因此，發(fā)揮體育的健康促進(jìn)作用，推動(dòng)體育與醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的深度融合，實(shí)現(xiàn)體醫(yī)融合與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要舉措。

為了提高老年人的健康水平，首先需要有效發(fā)揮體育作用，亟需政府大力倡導(dǎo)老年人參與體育、優(yōu)化體育鍛煉設(shè)施、營(yíng)造科學(xué)的體育鍛煉環(huán)境、形成老年人積極參與健身鍛煉的社會(huì)氛圍，從全生命周期角度提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，保障老年人的身心健康。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策和實(shí)踐中應(yīng)注重如下幾點(diǎn)。

1）明確體育在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要地位。深度融合體育與醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)是建設(shè)健康中國(guó)的客觀要求，是滿足老年人健康需求的內(nèi)在訴求，需要政府統(tǒng)籌相關(guān)部門(mén)協(xié)同合作，發(fā)揮體育運(yùn)動(dòng)在老年人慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用，通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)干預(yù)兩條路徑促進(jìn)或維持非失能和失能老年人的健康，達(dá)到治未病和治己病的干預(yù)目的，促進(jìn)體醫(yī)融合與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的進(jìn)一步完善。

2）加強(qiáng)老年人在健康知識(shí)和體育知識(shí)的獲得性和接受度，引導(dǎo)老年人群樹(shù)立科學(xué)的健身觀念。充分利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體宣傳老年人健康知識(shí)，幫助老年人更全面地了解糖尿病、高血壓等常見(jiàn)的老年慢性?。灰劳芯游瘯?huì)、村委會(huì)組織體育運(yùn)動(dòng)知識(shí)學(xué)習(xí)，增加老年人接觸體育科學(xué)知識(shí)的途徑，培育老年人的主動(dòng)體育意識(shí)，充分發(fā)揮體育鍛煉和健康生活習(xí)慣的疾病預(yù)防功能。

3）完善老年人體育健身的基礎(chǔ)設(shè)施，為老年人參與體育活動(dòng)提供條件。政府應(yīng)增加相關(guān)預(yù)算，在老年人集中居住的社區(qū)或村莊因地制宜建設(shè)健身步道、健身廣場(chǎng)和老年活動(dòng)中心等活動(dòng)場(chǎng)所，盡可能根據(jù)老年人的特點(diǎn)提高場(chǎng)所和器材的可及性和多樣性，以方便老年人自由選擇，并發(fā)展不同體育項(xiàng)目的社團(tuán)組織和志愿者組織，健全老年人體育組織網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)盡可能減免費(fèi)用，組織動(dòng)員老年人體育參與，營(yíng)造體育運(yùn)動(dòng)友好環(huán)境。

4）規(guī)范鍛煉康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)設(shè)施市場(chǎng)，鼓勵(lì)市場(chǎng)和社會(huì)組織積極參與。政府應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)組織影響力，樹(shù)立權(quán)威，引導(dǎo)規(guī)范健身指導(dǎo)服務(wù)、醫(yī)療健康服務(wù)和健康指導(dǎo)人才培訓(xùn)，并通過(guò)政府補(bǔ)貼和政府購(gòu)買服務(wù)的方式，培育運(yùn)動(dòng)康復(fù)市場(chǎng)，鼓勵(lì)市場(chǎng)細(xì)化康復(fù)用具，提供科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和種類更豐富、更適合老年人使用的個(gè)性化康復(fù)產(chǎn)品。從而幫助老年人更深入地了解不同健身項(xiàng)目，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和設(shè)施，提高運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的處理能力，避免軟組織損傷、肌肉拉傷等運(yùn)動(dòng)損傷問(wèn)題，更科學(xué)地預(yù)防疾病和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

5.2 切實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的配套支持體系

資金、人才、監(jiān)督和激勵(lì)政策是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展的重要支撐。面對(duì)老齡化日益加深的態(tài)勢(shì)，以及服務(wù)需求提高的壓力，擁有穩(wěn)定完善的保障基礎(chǔ)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍的前提，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障政策體系中最核心的一環(huán)。對(duì)此，政府首先應(yīng)做到細(xì)化工作任務(wù)，明確衛(wèi)生、社保和民政等部門(mén)的職責(zé)所在，保證政府部門(mén)各司其職，防止多頭治理帶來(lái)的效率低下，強(qiáng)化跨領(lǐng)域、多部門(mén)的協(xié)同合作。其次，在厘清各部門(mén)職責(zé)的前提下，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，逐步實(shí)現(xiàn)資金、人才、監(jiān)督和激勵(lì)體系等配套政策的細(xì)化和規(guī)范化，形成完整合理的配套支持政策。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施的整個(gè)過(guò)程中，都應(yīng)建立行之有效的監(jiān)督機(jī)制，減少管理成本，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)。根據(jù)專業(yè)意見(jiàn)，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)管理等，確定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，定期評(píng)估政策執(zhí)行效果和服務(wù)提供質(zhì)量，建立合理的獎(jiǎng)罰制度，以保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。另外，確保政策的可操作性也十分重要，只有充分掌握有關(guān)信息并做好科學(xué)預(yù)測(cè)與規(guī)劃，為決策提供可靠依據(jù)，才能真正推動(dòng)政策在實(shí)踐中的指導(dǎo)性和應(yīng)用價(jià)值，避免“虛”策。

5.3 促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金籌資渠道的多元化

1）首先，要在厘清“醫(yī)”與“養(yǎng)”的邊界前提下，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)作用，因地制宜根據(jù)各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)明確的支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)照護(hù)服務(wù)的不同等級(jí)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同類型，合理設(shè)置支付額度；同時(shí)，要及時(shí)根據(jù)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度等試點(diǎn)的成效查漏補(bǔ)缺，建立權(quán)責(zé)清晰的資金保障體系，保證社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)揮雙重資金保障作用。其次，要在發(fā)揮政府引導(dǎo)和監(jiān)督作用的基礎(chǔ)上，通過(guò)更加精準(zhǔn)有效的床位建設(shè)補(bǔ)貼、護(hù)理（運(yùn)營(yíng)）補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定補(bǔ)助、試點(diǎn)專項(xiàng)補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)延伸服務(wù)補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、取消行政事業(yè)性收費(fèi)等政策工具的組合運(yùn)用，逐步轉(zhuǎn)變“補(bǔ)貼”為“購(gòu)買”，培養(yǎng)居民對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的消費(fèi)意識(shí)和使用習(xí)慣。

2）可設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入市場(chǎng)，提高服務(wù)質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)活性，減少資金風(fēng)險(xiǎn)。從服務(wù)體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，除了確保政府補(bǔ)貼發(fā)揮兜底和初級(jí)保障的作用外，還需要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與商業(yè)保險(xiǎn)的定位和銜接，形成商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)?；パa(bǔ)。以政策優(yōu)惠、購(gòu)買、補(bǔ)貼等手段，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)更多險(xiǎn)種，放寬年齡限制，適當(dāng)降低價(jià)格，在醫(yī)保解決“基本”的前提下，為部分老年人和機(jī)構(gòu)提供更優(yōu)質(zhì)、更靈活、更個(gè)性化、更安全的選擇，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障的作用。

5.4 針對(duì)資源配置的城鄉(xiāng)差異，著力加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶持力度

農(nóng)村家庭的老年人照護(hù)功能弱化問(wèn)題更為嚴(yán)峻，加之人口老齡化又加劇了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需之間的矛盾。除少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)外，農(nóng)村普遍面臨醫(yī)療和養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施落后、照護(hù)人員稀缺、服務(wù)內(nèi)容有限、籌資渠道單一等問(wèn)題。突破農(nóng)村在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的困境，首先應(yīng)完善農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)及增加政府投入來(lái)保障可靠的資金來(lái)源；其次，還應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)揮作用，以挖掘農(nóng)村潛在的服務(wù)資源。除城鄉(xiāng)差異外，政策應(yīng)進(jìn)一步明確對(duì)不同性質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持重點(diǎn)，合理引導(dǎo)公辦、公建民營(yíng)、民辦等不同性質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，有意識(shí)地培育小型基層機(jī)構(gòu)以及鼓勵(lì)資金雄厚的大機(jī)構(gòu)塑造服務(wù)品牌，豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目，并完善相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制。

5.5 構(gòu)建更為有效的人才培養(yǎng)和人力資源可持續(xù)性保障政策

目前，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)從業(yè)者主要由家政服務(wù)者和流動(dòng)職業(yè)者構(gòu)成，普遍未受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，流動(dòng)性大，難以滿足老年人對(duì)專業(yè)護(hù)理或基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需要，尤其是對(duì)認(rèn)知癥老人、臨終前老人的專業(yè)護(hù)理人員更是匱乏。對(duì)此，可通過(guò)多項(xiàng)激勵(lì)政策吸納從業(yè)者，如以增加薪酬和政府補(bǔ)貼的方式提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)者的待遇，保護(hù)各類各層級(jí)服務(wù)者的合法權(quán)益，增加從業(yè)積極性；鼓勵(lì)大學(xué)、?？圃盒５乳_(kāi)設(shè)“老年護(hù)理”等相關(guān)課程，進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，為醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)儲(chǔ)備人才。同時(shí)，還應(yīng)細(xì)化政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才市場(chǎng)，確保服務(wù)質(zhì)量。